针刀治疗膝关节诊疗思路.ppt

1、刘，膝关节的范围，膝关节在大腿和小腿之间，其上边界是通过髌骨上缘两个水平手指的圆形线，其下边界是通过胫骨结节的圆形线。膝关节被股骨内侧和外侧上髁的纵线分为前膝关节区和后膝关节区。下肢神经分期分布、解剖特点、膝关节负重大、运动量大，患重力性劳损和外伤的几率居全身关节首位。膝关节是人体最复杂的关节，它不仅有关节面、关节腔和关节囊、半月板、韧带、囊和脂肪垫，而且与周围的肌腱和肌肉有着密切的关系。这些解剖学特征使膝关节疼痛不仅发病率高，而且病因复杂。膝关节是人体最大的关节，由股骨下端、胫骨上端和髌骨组成。髌骨可以提高膝关节伸展的机械效率。髌股关节由股骨下段的滑车关节面和内侧髌骨关节面组成。中老年人膝关

2、节疾病90%发生在髌股关节，或髌股关节同时受损。膝关节的稳定性主要取决于韧带和肌肉。胫骨侧副韧带是膝关节最重要的韧带，位于股骨内侧髁和胫骨内侧髁之间，其纤维分为浅层和深层。深层纤维与关节囊融合，部分与内侧半月板相连。因此，当胫骨侧副韧带断裂时，内侧半月板边缘也会被撕脱，有时还会合并前交叉韧带损伤，称为“三膝损伤”。胫骨和股骨之间有一个十字韧带连接，两个十字韧带交叉成一个X形。一般来说，前交叉韧带的作用是防止胫骨前移，后交叉韧带防止胫骨后移。然而，当膝关节被拉伸和弯曲时，前交叉韧带和后交叉韧带的纤维部分松弛，部分绷紧，从而控制关节的运动方向(正确的外部旋转或内部旋转)。因此，十字韧带的损伤不仅会

3、影响关节的前后稳定性，还会影响关节的正确旋转。膝关节关节囊薄弱，关节稳定性主要依靠韧带和肌肉。胫骨侧副韧带是膝关节最重要的韧带，位于股骨内侧髁和胫骨内侧髁之间，其纤维分为浅层和深层。深层纤维与关节囊融合，部分与内侧半月板相连；一般来说，前交叉韧带的作用是防止胫骨前移，后交叉韧带的作用是防止胫骨后移；然而，当膝关节被拉伸和弯曲时，前交叉韧带和后交叉韧带的纤维部分松弛，部分绷紧，从而控制关节的运动方向(正确的外部旋转或内部旋转)。因此，十字韧带的损伤不仅会影响关节的前后稳定性，还会影响关节的正确旋转。膝关节韧带的弹性程度在不同的关节位置是不同的：所有韧带在完全伸展的位置都处于拉伸状态，所以没有被动

4、的关节运动；膝关节屈曲90时，腓骨侧副韧带和胫骨侧副韧带的后纤维相对松弛，可完成以下被动运动：外侧512，内侧2030，外侧68，轻微前后运动，检查膝关节韧带损伤时应注意。膝关节肌肉可分为伸肌、屈肌、旋前肌和旋后肌，其中伸肌最为重要。伸肌位于膝盖前方。股直肌、股内侧肌、股外侧肌和股内侧肌组成股四头肌，其肌力约为屈肌的三倍。股四头肌的收缩可以伸直膝关节，对膝关节的稳定起重要作用；如果膝盖韧带受伤，只要股四头肌强壮，就可以弥补韧带的缺损。在股四头肌中，股内侧尤为重要，不仅仅是它的肌肉膝关节屈肌也是旋转肌，内侧的半腱肌、半膜肌、缝匠肌和股薄肌有内旋；外侧的股二头肌有外旋，腘肌也是一种强大的内旋肌。膝

5、关节滑动膜结构复杂，前方有五个隐窝：前上隐窝、前上内侧隐窝、前上外侧隐窝、前下内侧隐窝和前下外侧隐窝。后部有四个隐窝：后上内侧、后上外侧、后下内侧和后下外侧。膝关节有许多滑囊，滑囊炎比其他关节更常见。常见的前囊有四种：膝关节前囊、膝关节外侧囊、膝关节内侧囊、膝关节外侧囊和膝关节后囊，受股神经肌皮支、闭孔神经前支和隐神经支配。后部受坐骨神经及其分支、胫神经、腓总神经和闭孔神经后支支配。作用于膝关节的肌肉和支配肌肉的神经支配产生副作用，主要影响臀上神经、臀下神经、髂胫束、阔筋膜张肌、部分臀大肌，保持伸肌、股四头肌、缝匠肌、小腿屈肌、闭孔神经、股内收肌、胫骨半腱肌、半膜性肌、国民肌、腓肠肌、足底肌、

6、坐骨神经的腓骨二头肌、支配前内侧的隐神经的锁定机制大腿肌间支支配下巴上部，大腿外侧支支配膝盖前外侧。这些分支相互重合并重新分布。闭孔神经分支支配膝关节囊的后内侧，胫神经分支支配膝关节囊的后侧。腓总神经的分支分布在关节囊的前外侧部。返支分布于胫骨前外侧和胫腓骨近端。小分支支配脂肪垫及其邻近的关节囊。150股二头肌(坐骨神经，L4S2)半腱肌(坐骨神经，L4S1)半膜性肌(坐骨神经，L4S1)缝匠肌(股神经，L23)股薄肌(闭孔神经，L24)腘肌(胫神经，L4S1)腓肠肌L24)小腿内旋(90膝以内)，半腱肌(坐骨神经，L4S1)，缝匠肌(股神经，L24)，股薄肌(闭孔神经，L24膝盖脂肪垫2。膝

7、盖眼3。半月板前角4。外侧副韧带5。髌骨6。胫骨结节7。半月板侧角8。半月板后角。膝盖前部疼痛。1.临床特征和诊断思路(1)临床特征大多数膝关节疼痛位于前部，主要来自髌股关节，其次是伸膝装置和膝关节前的其他结构。全身性或全身性关节疾病也会导致前膝疼痛。临床上，髌下脂肪垫损伤和髌股骨关节炎更常见。1.临床特点和诊断思路(2)诊断思路引起前膝关节疼痛的常见疾病有髌股关节疾病：髌股关节骨关节炎、胫骨结节软骨炎和髌骨软骨软化症。膝关节伸展装置和膝关节前部其他结构的疾病：创伤性骨化性肌炎、股四头肌损伤、膝关节横韧带损伤、髌韧带损伤、髌上滑囊炎、髌下滑囊炎、髌下脂肪垫损伤、滑膜皱襞综合征和腘肌损伤。全身性

8、和全身性关节疾病，如骨关节炎、膝关节滑膜炎、腰椎三联征等。会引起前膝疼痛。1.临床特征和诊断思路1。临床特征：膝关节内侧疼痛的发生率仅次于前部，在临床上较为常见。常见伤害如图7-20所示。图7-20膝关节内侧疼痛的常见损伤，1。内侧副韧带损伤；2.内侧副韧带钙化；3.内侧半月板损伤；4.剥脱性骨软骨炎；5.骨关节炎；6.鹅掌粘液囊炎；7.内侧副韧带下滑囊炎；8.半膜肌滑囊炎；9.滑膜皱襞综合征；10.髌股疼痛综合征，膝关节内侧疼痛。1.临床特征和诊断思路。具体痛点和基本诊断思路如下：(图7-21)图7-21膝关节内侧疼痛的局部常见压痛点。(2)诊断思路：膝关节内侧疼痛有许多复杂的原因。常见疾病

9、包括：膝关节内侧副韧带损伤、膝骨关节炎、髌骨疼痛综合征等。远端病变包括(L2-3同侧关节突、横突软组织损伤)、髋关节疾病引起的膝关节疼痛等。针刀治疗上述慢性疼痛疾病效果显著。其次，许多疾病在整个关节或关节内首先出现膝关节内侧疼痛，然后扩散到整个关节，如膝关节结核、急性滑膜炎、化脓性关节炎等。这与内侧膝关节结构薄弱，容易早期发现有关，也与有些人内侧膝关节承受的重量大于外侧膝关节有关。通过仔细的检查和随访观察，不难做出明确的诊断。最后，其他疾病如淋巴管炎和大隐静脉曲张也可引起膝关节内侧疼痛，可根据其解剖位置、病史和临床表现进行诊断。例如，淋巴管炎有下肢感染史，如脚癣、外伤、疖、蚊虫叮咬等。然后沿着

10、淋巴管红肿热痛，甚至淋巴结肿大；大隐静脉曲张沿大隐静脉显示肿胀和疼痛，甚至触及疼痛的脊髓。其治疗不属于针刀疗法范畴，但应具有休息、制动、止痛消肿、抗感染等作用。内侧膝痛、外侧膝痛的痛点和诊断思路。临床特征和诊断思路：1 .临床特征外侧膝痛不如前内侧膝痛常见。外侧半月板的损伤、退化和畸形(如盘状软骨、囊肿、钙化和松动)是外侧膝关节疼痛的常见原因(图7-22)。疼痛是主要的疼痛，在活动中会加剧。当病人主动移动时，他们经常能听到摩擦声和弹跳声。图7-22膝关节外侧疼痛的常见损伤，1。外侧半月板损伤(损伤、盘状、囊肿、钙化)；2、髂胫束综合征；3.外侧副韧带损伤；4.国家肌腱炎；5.股二头肌腱炎；6.

11、股骨外髁剥离性骨软骨炎；7.腓总神经损伤，外侧膝痛，1。临床特征和诊断思路：2 .引起膝关节外侧疼痛的常见疾病的诊断思路包括：局部软组织损伤主要包括膝关节外侧副韧带损伤、外侧半月板损伤、股二头肌损伤和髂胫束综合征。远端软组织损伤可引起膝关节外侧疼痛，如阔筋膜张肌损伤、臀中肌损伤、臀小肌损伤等。1.外侧半月板损伤(损伤、盘状、囊肿、钙化)；2、髂胫束综合征；3.外侧副韧带损伤；4.国家肌腱炎；5.股二头肌腱炎；6.股骨外髁剥离性骨软骨炎；7、腓总神经损伤，全膝疼痛，1。临床特征和诊断思路(1)临床特征：多种疾病引起的膝关节疼痛不容易定位于一侧，或以全膝关节痛为特征而无自身特征。或者两个以上的侧面

12、同时有疼痛，或者疼痛部位的侧面有不同的变化，有时是这个侧面，有时是其他地方；或者是同一种疾病，在某些情况下疼痛在这一边，而在其他情况下疼痛在另一边。本节讨论导致膝关节多处疼痛的疾病。膝盖完全疼痛，1。临床特点和诊断思路(2)诊断思路引起全膝关节痛的疾病一般包括髋关节疾病、膝骨关节炎、关节结核和肿瘤、化脓性关节炎、创伤性血肿、创伤性关节炎、痛风性关节炎、髌下脂肪垫损伤、髌骨软化症等全身性疾病(如风湿病、过敏性关节炎、生长痛、脊柱膝痛等)。2.国家斜韧带损伤；3.腓肠豆综合征；4.国家动脉压迫综合征；5.后交叉韧带损伤；6.半月板后角损伤；7、腘绳肌痉挛、冠状韧带损伤，这在临床实践中容易被忽视。2

13、.1相关解剖学：膝关节冠状韧带位于胫骨髁上缘，以冠状位包裹两侧半月板。半月板的侧面通过冠状韧带松散地附着在胫骨髁的边缘。冠状韧带的周围与关节囊的纤维组织紧密相连。在两个半月板的前端，有许多以圆绳状连接的横膝韧带1。当膝关节弯曲时，半月板向后移动，并且半月板的后半部分被压在股骨髁的相对关节和胫骨髁2的后部之间。相反，当膝关节伸直时，半月板会在冠状韧带的包裹中向前移动。半月板的前半部分正好嵌在股骨髁的相对关节和胫骨髁的前部之间。任何过度的伸展都会导致前部被压缩。病因和病理：半月板随着膝关节的伸展和弯曲而来回运动，每一次运动都会在牵拉和挤压的情况下刺激周围的冠状韧带；随着膝骨关节炎的发生和内侧间隙的

14、变窄，刺激增强。因此，冠状韧带的损伤加重，导致肿胀、充血、有组织的粘连、血液循环和代谢不良以及慢性顽固性疼痛。2.3诊断依据，2.3.1膝关节内侧间隙的肿胀随着膝关节的伸展和弯曲而变化。当弯曲时，它随着半月板向后移动而减少，当伸直时，它随着半月板向前移动而增加。压痛随着膝盖弯曲而减少，但是当膝盖伸展时增加。在严重的情况下，膝盖伸展功能受损。2 . 3 . 2x光显示膝关节内侧间隙变窄，症状加重。2.4.1慢性内侧副韧带损伤：多由膝关节内侧副韧带急性损伤转化而来，患者膝关节疼痛在运动后加重，伸膝时疼痛明显。压痛位于股骨内侧髁、胫骨内侧髁和内侧副韧带的投影区域。2.4.2脂肪垫损伤：触诊脂肪垫的压

15、痛部位在髌韧带深层及两侧内外“膝眼”点周围，其中冠状韧带的压痛仅限于关节间隙，与内侧半月板前角损伤相同。2.4.3膝关节内侧骨质增生：膝关节内侧骨质增生触诊位于股骨髁和胫骨平台的内侧边缘，而不是内侧关节间隙。1.4.1位置，使患者仰卧在治疗床上，双腿伸直，双腿向外旋转，膝关节轻微弯曲，并在他下面放一个薄枕头。1.4.2进行术前注射和触诊，以确定膝关节内侧间隙的索状肿胀块，即病变的冠状韧带。在注射前、注射过程中和注射后确定三个进针点，并做好常规消毒标记。曲安奈德注射液5毫克2%利多卡因2.5毫升注射用水至6毫升混悬液。1.4.3针刀治疗，以三个注射点为针刀治疗点，刀口平行于冠状韧带，用平刃针刀刺

16、入冠状韧带，以牙还牙刺入半月板边缘，先横向剥离12次，然后将牙还牙提入冠状韧带，纵向切开，横向剥离12次，再将其提至冠状韧带表面，重复上述方法。最后，将针体向近端侧(股骨)倾斜40度，刺入胫骨平台边缘进行12次纵向切割。针孔被压了一会儿，用创可贴封住了。髌骨移位属于骨科治疗。膝关节由三个关节组成：髌股关节、股骨内侧胫骨关节、股骨外侧胫骨关节和髌股关节的骨标志。髌股关节由股骨下端的滑车关节面和髌骨内侧关节面组成。中老年人90%的膝关节疾病发生在髌股关节或髌股关节同时受损。髌股关节的组成：髌骨和股骨下段。髌骨：人体最大的籽骨，长、宽、厚约5X5.4X2.5cm厘米，前边缘粗糙，后关节面光滑。股骨下端：内外髁构成滑车关节面。髌骨的作用是使膝关节的伸展力增加50%，集中股四头肌的力量来引导髌腱，保护股骨滑车的关节软骨，保护肌腱不受膝关节伸展装置的摩擦，从而承受更大的压力负荷。髌股关节的特点是，髌股关节面中央嵴高，两侧关节面低且倾斜。股骨滑车中间低，两边高。髌骨在滑车两侧的关节面上滑动，轨迹为0.135度弧，长度为7厘米。髌股关节运行稳定。骨结构静态稳定装置：内外支撑带，关节囊动态稳定装置：股骨内侧和外侧肌肉，可能造成偏移。1外伤2先天性髌骨异常。外侧髁发育不良3膝外翻4股内侧肌收缩或股外侧肌肥大5内支撑结构松弛或外支撑结构挛缩6腰神经受压7髋关节疾病因素(增加)