体液失衡.ppt

1、外科病人的体液失调 Fluid disorders of surgical patients,概述 summarize,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,体液的分布(distribution of the body fluid) 体液量在成人男性约占体重60% 体液量在成人女性约占体重55% 如以细胞膜为界：分为细胞内液和细胞外液。 细胞内液量在男性约占体重的40% 细胞内液量在女性约占体重的35% 细胞外液量均占体重20%：血浆占5%、细胞 间液15%,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,体液的电解质(electrolytes) 细胞外液的电

2、解质主要的阳离子是Na+ ，主要的阴离子是Cl- 、 HCO3-和蛋白质； 细胞内液中主要的阳离子是K+和Mg2+，主要的阴离子是 HPO42-和蛋白质。,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,一、体液平衡及渗透压的调节 血浆和组织间液交流：取决于毛细血管壁通透性，受胶体渗透压影响。胶体渗透压低则血管液流向组织间隙。 细胞内外液的交流：通过细胞膜，取决于对渗透压有积极作用的电解质在细胞内外二方浓度。,外科学总论 外科病人的体液失调,体液与外界交换： 通过肾、胃肠道、皮肤、肺，每日摄入排出 体液平衡调节 神经-丘脑、垂体后叶、抗利尿激素系统、内分泌-肾素、醛

3、固酮（血容量）,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,外科学总论 外科病人的体液失调,二、酸碱平衡的维持 正常人体液的酸碱度pH7.35-7.45之间，平均为7.4，低于此范围为酸中毒，反之为碱中毒。正常人具有维持血浆pH值在7.400.5的调节功能，这种功能称酸碱平衡。是靠血液的缓冲系统、肺肾调节。血液中的HCO3和H2CO3是最重要的一对缓冲物质，血液中的HCO3/H2CO3=20/1=27/1.35维护着动态平衡。肺通过排出积存CO2来调节血中的H2CO3 （分母）。肾负担排H+保Na+的作用，调节HCO3 （分子），使血中的HCO3/H2CO3比值维持在20/1。,三、水电解质及

4、酸碱平衡在外科的重要性 水电解质及酸碱平衡的失调是临床内外科常遇到的问题，也是比较复杂的问题。许多外科疾病，尤其在手术前后更为重要，因此掌握其发生、发展规律，进行正确而有效的补液疗法，对疾病的恢复具有十分重要的意义。,体液代谢的失调 Disorder of body fluid metabolism,一、水和钠的代谢紊乱 Sodium and water abnormalitis （一）等渗性缺水 称急性缺水或混合性缺水，外科病人最易发生这种缺水。主要是水和钠的等渗透急剧的丧失造成细胞外液容量迅速减少，最后累及细胞内液。,1、病因 胃肠道消化液的急剧丧失如大量呕吐，肠瘘， 胃肠减压，腹泻。 烧

5、伤、挤压伤、严重感染 2、临床表现 缺水症状：舌干，眼球凹，皮肤干燥，松弛，尿 少但口不渴 缺纳症状：厌食，恶心乏力. 血容量下降:当损失体液达体重5%以上则有周围循环衰竭表现，主要变化是细胞外流减少，血容量不足，休克（脉快、细弱、肢湿冷、BP下降、呼吸浅速、尿少、意识障碍）,3、诊断 主要依靠病史和临床表现（负平衡史） 辅助检查 a 血液浓缩：红细胞计数，血红蛋白量， 红细胞压积均升高 b 血清Na+、Cl-降低不明显 c CO2结合力测定，有无酸碱中毒,4、治疗 病因处理 既补水又补钠：比较理想的是平衡盐液 对有血容量不足表现者,表示细胞外液丧失达体重的5%,如体重60kg,需补3000m

6、l,如血容量不足表现不明显者,则补1500ml;另外加日需水量2000ml,氯化钠4.5g.,（二）低渗性缺水(Hyponatremia) （水丢失少） 称慢性缺水或继发性缺水（先缺Na后缺水）,1、病因 胃肠液的持续性丧失，如反复呕吐，慢性肠梗阻，胃肠道长期吸引（消化液的丢失，应叫等渗缺水，不但损失电解质也失水，水的补充容易。饮水电解质未得到补充）。 大创面慢性渗液（血浆样东西） 肾脏排出水和钠过多，应用利尿剂后未补Na。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,2、临床表现 分度 缺Na量 血清Na量 症 状 轻 0.5g/kg 135mmol/L 疲乏、头晕、手足 麻木、尿钠减少 中

7、 0.5-0.75 130 恶心、呕吐、脉细速、 尿少、 BP下降、尿钠 和氯化物（-） 重 0.75-1.25 120 低血容量休克表现,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,3、诊断 病史、临表 化验： a 尿Na及Cl测定减少 b 血清Na测定，低于135mmol/L c 红细胞计数，血红蛋白量，红细胞压积均升高，非蛋白氮，尿素增加， 尿比重低。,外科学总论 外科病人的体液失调,4、治疗 病因处理 补液:补盐或高渗盐水. 需补的鈉量(mmol)=血鈉的正常值(mmol/L)-血鈉的测定值(mmol/L) 体重(kg) 0.6(女性0.5) 以17mm

8、olNa+相当于1g钠盐计算. 例:女,体重60公斤,血清鈉130mmol/L 补鈉量=(142-130)x60 x0.5=360mmol 需补氯化钠21g,当天补1/2量,即10.5g,再加日需量4.5g共计15g,以补5%葡萄糖盐水1667ml即可,另加日需水量2000ml.其余的一半第二天补给.,（三）高渗性缺水 hypernatremia （原发性缺水）（水丢失多） 水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠。 1、原因： 水入量不足：不能进食 失水过多：高热 利尿,尿崩时补水不足,2、临床表现： 分 度 缺水量 症 状 轻 2-4% 口 渴 中 4-6% 烦渴、唇舌干燥、皮肤 弹性差、眼窝凹、尿

9、少、 比重高 重 6% 神经症状、躁狂、幻觉、 谵妄、昏迷，低血容量 性休克,3、诊断 病史：临床表现 实验：尿比重、血液浓缩，血清Na150mmol/L 4、治疗 解除病因 补充水，5%糖就是水需补的水量(ml)=血鈉的测定值(mmol/L)-血鈉的正常值(mmol/L)x体重(kg)x4,先补一半,余下的第二天补,另加日需水量2000ml.,四、水中毒（稀释性低钠血症） Water intoxication 临床表现：颅内压增高，神经精神症状 脑疝，神经定位症状 实验室检查 治疗：立即停止水分摄入 利尿,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,二、体内钾的异常 Potassium ab

10、normalitis （一）低血钾症 hypokalemia 血清钾低于 3.5mmol/L,外科学总论 外科病人的体液失调,1、原因 钾的摄入量不足：长期进食不足， 补液病人长期接受不含钾的液体。 钾的损失过多：呕吐，胃肠减压， 肠瘘，利尿剂，肾衰多尿期。 尿钾排出过多 钾在体内分布异常,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,2、临床表现 低钾的临床表现不仅取决于血K浓度降低的程度，而重要的是取决于缺K发生的速度与期限、起病缓慢等。体内缺钾可达到严重程度，而临床症状不一定显著；相反，若发病急促，患者在短期内丢失大量阴离子则临床症状迅速出现。钾的主要功能是

11、调节内外液渗透压，维持细胞的新陈代谢，如肝糖元合成，保持神经肌肉应激性高时兴奋、低时麻痹，维持正常心肌功能。,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,主要表现：低钾三联征 神经肌肉兴奋性降低，神志淡漠，肌无力以四肢肌为明显，反射消弱或消失，严重呼吸困难（呼吸肌）和软瘫（起来倒不下，倒下起不来，有的被送N内科） 胃肠肌力减退，肠麻痹，腹胀。 心脏张力降低：传导和节律异常，表现为心律失常，典型ECK:早期出现T波降低、变宽、双相或倒置，随后出现 ST段降低、QT间期延长和U波。,外科学总论 外科病人的体液失调,3、诊断 病史，临表 心电 血清钾测定4、治疗 治疗

12、原发病 补钾,补钾原则： 均尽量口服，重者静脉点滴，化验做参考 控制总量：正常每日需钾（氯化钾）3-4g，低钾可补4-5g，重者6-8g，稀释于补液中。 滴速勿快：速度不超过40-60滴/分，补钾注意：切不可推注 浓度适宜,安全补钾0.3% 见尿补钾；注意肾功，尿量40ml/h再补,（二）高血钾症： hyperkalomia 血钾浓度高于5.5mmol/L,病 因： 输入钾过多：输入，输大量库存血（Rbc破坏） 肾排泄功能减退 缺氧、酸中毒、休克,临床表现： 和低钾差不多（软瘫，心律慢，失常，心电）高血钾症状主要是神经肌肉症状，如神智改变,肌肉酸痛、苍白和肢体湿冷等一系列类似缺血现象。神经及神

13、经肌肉联接处的兴奋性抑制，可发生心内传导阻滞，出现心跳变慢及心律不整，引起循环机能衰竭，甚至引起纤维性颤动，最后，心脏停跳于舒张期。,高血钾时，当其他症状不明显时，心电图呈现显著的改变，典型心电图改变为早期T波高尖，QT间期延长，随后出现QRS波群增宽，PR间期延长；血钾高于6-7mmol/L时，T波高尖而基底较窄，Q-T间期延长；当血钾升高达10mmol/L时，会出现异常增宽的QRS波群。有时心电图变化与血钾浓度不一定完全一致，甚至血K+高达8mmol/L，而心电图仍无明显变化者也有之。,诊 断：病史 化验、心电图 治 疗： 1.禁钾 2.转钾:降K+用高张糖+胰岛素、碱性药 3.抗钾:给C

14、a能缓解K+对心肌毒性作用 4.排钾:阳离子交换树脂、透析疗法,三、体内钙的异常(calcium abnormalitis) 钙大部分以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨 骼中。血清钙浓度的正常值为2.5mmol/L。45%为 离子化钙，约一半非离子钙。pH值降低可使离子 化钙增加，pH值上升可使离子化钙减少。 （一）低钙血症 hypocalcemia(血清钙测定低于2mmol/L)。 病因：急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾功 能衰竭、胰及小肠瘘和甲状旁腺受损害的病人。,临床表现：神经肌肉的兴奋性增强所引起， 易激动、口周、指（趾）尖麻木及针刺感、手足 抽搐、肌肉和腹部绞痛、腱反射亢进。 诊断：耳前扣击

15、实验Chvostek征和束臂实验Trousseau征阳性。血清钙测定低于2mmol/L。 治疗：10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10ml 作静脉注射。如有碱中毒，需同时纠治（葡萄糖 酸钙1g含Ca2+2.5mmol；氯化钙1gCa2+10mmol）， 服乳酸钙，同时补充维生素D。,四、体内镁的异常 (Magnesium abnormalitis) 正常成人体内镁总量约23.5g。血清镁浓度的正常值0.701.20mmol/L。 (一)镁缺乏 (Magnesium deficiency)血清镁浓度0.6 mmol/L 原因： 长时期的胃肠道消化液丧失，如肠瘘或大部小肠切除术后，加上进食少，长

16、期应用无镁溶液治疗， 急性胰腺炎等。,诊断： 记忆力减退、精神紧张、易激动、神志 不清、烦躁不安、手足徐动症样运行等。 病人面容苍白、萎顿。严重缺镁者可有癫痫发作。 某些低钾血病病人中，补钾后情况仍无改善 时，应考虑有关镁缺乏；发生抽搐并怀疑与缺钙 有关关的病人，注射钙剂不能解除抽搐时，也应 怀疑有镁缺乏。 镁负荷试验，有助于镁缺乏的诊断。,治疗： 按0.25mmol/(kgd)的剂量补充镁盐。 常用氯化镁溶液或硫酸镁溶液静脉滴注。 一般量为50%硫酸镁2.55ml，肌肉注射或稀释后静脉注射。,酸碱平衡失调 Disorder of acid-base balance,外科学总论 水、电解质代谢

17、和酸碱平衡的失调,酸碱平衡失调有代谢性酸中毒、代谢 性、碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中 毒、混合性酸碱平衡失调5大类,外科学总论 外科病人的体液失调,一、代谢性酸中毒 Metabolic acidosis 1、原因 1）属于阴离子间隙正常原因（直接丢失），阴离子间隙=Na+- （Cl- + HCO3-）=812 mmol/L a 丧失HCO3- b 肾小管泌H+功能失常，HCO3-再吸收障碍 c 体液中加入HCl,2）属于阴离子空隙增大原因（间接丢失） 体内有机酸形成过多，当代谢亢进，高热，腹膜炎，休克，慢性饥饿等。 肾功不全，产酸多，耗HCO3-多。,2、临床表现 轻症 常被原发病的症状所

18、掩盖 重症 有疲乏，眩晕，嗜睡。可有 感觉迟顿或烦燥。最突出的表现是呼吸深而快（代偿机制排CO2 使H2CO3 减少），面部潮红，心率加快，BP常偏低，可神志 不清或昏迷，肌张力下降。,3、诊断 病史，临表 血气分析：PH，HCO-3，CO2CP 尿多呈酸性,4、治疗 治疗原发病（首位） 纠酸 原则：边治疗边纠酸边观察。 轻度（HCO-3 1618mmol/L)消除病因适当补液可自行纠正,不用碱性药。 中重度（HCO-310mmol/L） 立即输液和给碱性药： 临床上常首次给5%NaHCO3 100-200ml，2-4小时复查血气、电解质 预防低钙: 酸中毒时离子钙，酸中毒纠正后钙离子。低钙抽

19、搐时静脉注射10%葡萄糖酸钙 注意低钾的预防 因为纠正酸中毒时使大量钾离子进入细胞内,病因: 胃液丧失过多 (最常见的原因) 碱性物质摄入过多 如长期服碱性药物。缺钾 利尿剂,二、代谢性碱中毒 Metabolic alkalosis,临床表现:, 一般无明显症状 可有呼吸浅慢 常伴低钾,低钙血症:神志精神异常 嗜睡、谵妄、精神错乱,抽搐。,诊断,病史 临床表现 血气分析确诊 PH、HCO-3,治疗：, 治疗原发病:轻度 去掉病因即可，补盐水、KCl 严重碱中毒,迅速中和过量的HCO-3 （HCO-345-50mmol/L、PH7.65） 用0.1mmol/L的稀盐酸， 纠正不宜过于迅速。 补钾,三、呼吸性酸中毒 Respiratory acidosis 呼吸性酸中毒系指肺泡通气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2，PCO2增高，引起高碳酸血症。原因：全身麻醉过深、镇静剂过量、心搏骤停、气胸、急性肺水、支气管痉挛、喉痉挛和呼吸机使用不当等，引起PCO2持久性增高的疾病，如肺组织广泛纤维化、重度肺气肿、慢性阻塞性肺部疾患，导致高碳酸血症。,临床表现和诊断 呼吸困难，换气不足和全身乏力；气促、紫 绀、头痛、胸闷。血压下降、谵妄、昏迷等。 病史、症状，急性呼吸性酸中毒时，