CKD-MBD定义分类治疗进展

1、CKDMBD的定义、分类、治疗、进展：广义的肾性骨病(Renal bone disease )的定义是肾脏疾病中伴随GFR的部分或肾小管功能缺陷，例如肾小管酸中毒而引起骨病、高尿钙元素肾结石并发骨病综合征时发生的骨病、狭义的肾性骨病的定义是慢性肾功能不全根据骨组织学的特点，可分为高转运型、低转运型、混合型三种类型。 2005年(K/DIGO )，2006年KDOQI提出了与“慢性肾脏病的矿元素和骨代谢紊乱”(chronickineydisease-minralandbonedisorder，CKD-MBD )的统一术语。 本课件重点探讨了CK5期和维持性肾透析治疗的肾性骨病。 我国目前对CKD

2、-MBD的治疗现状：早期监测和治疗很少，多为重度SHPT (已出现骨骼畸形)开始使用活性VitD制剂治疗，但治疗方法、药量、疗程均不规范的严格监测(特别是PTH等)有缺乏的血钙元素、磷CaXP过高，发生转移性钙化的PTX没有普及，、病因和发病机制，一、维生素d代谢紊乱维生素d代谢途径食物胆固醇脱氢酶7-脱氢胆固醇紫外辐射维生素D3 25-羟化酶25(OH)D3 1-羟化酶1 25(OH)2D3(肝微体) (肾腺粒体)， 维生素d调节体内钙元素磷平衡，维持骨正常发育的重要作用是正常细胞外液钙元素，维持磷水平可增加骨化部位的钙元素、磷浓度，促进正常骨化直接作用于骨的有机质，如胶原和其他非胶原的合成

3、与破骨细胞()和骨细胞球() (1)调节CKD体内的1，2.5 (oh ) 2d 3水平降低：肾实质减少1，抑制2.5 (oh ) 2d 3合成磷的潴留；(1) 2.5 (oh ) 2d 3合成尿毒症直接影响肾小管腺粒体功能，肾小管(主要是远曲小管)腺粒体1羟化酶合成减少， 1 25(OH)2D3的生成大量减少的尿毒症患者25(OH)D3水平降低(50nmol/L )，肾脏内、肾脏外的1-羟化酶的基质依赖性酸中毒均为1，2.5 (oh ) 对2D3的合成抑制可能起一定作用，临床上维生素d的缺乏和组织学发现的骨软化为大姨妈量的1，2.5 (oh ) 2d 3不能逆转，而超大姨妈量的1，2.5 (

4、oh ) 2d 3则是临床和生化指标甲状旁腺细胞球细胞球细胞球的维生素d接纳体数降低并受容二、可改善继发甲状旁腺机能亢进(SHPT )、磷潴留血p血钙元素PTH 1的2.5 (oh ) 2d 3对甲状腺分泌细胞PTH的抑制作用是降低甲状腺细胞球的1、2.5 (oh ) 2d 3接纳体的数量，维生素d接纳体(VDR )的密度和结合力的降低，1，25 (oh ) 2d 3对PTH的抑制作用由于CRF时甲状旁腺细胞球上的VDR密度、结合力，1，1， 25(OH)2D3对甲状旁腺的抑制作用、PTH、PTH调节机制异常，钙元素调节点上的钙元素调节点在甲状旁腺细胞球将PTH分泌细胞最大值50%时对应的细胞

5、外液离子浓度研究表明，甲状旁腺细胞表面钙敏感受体(CaR )的表达减少， 证明了甲状旁腺细胞球对细胞外液Ca2的反应性变化，即钙元素调节定点上升，是引起PTH过剩分泌细胞的重要因素。PTH对骨的作用是：增加破骨细胞数，增强活性，促进骨的吸收，激活骨膜内的原始细胞球，从而加速细胞球破骨的分解作用：减少骨钙元素，增加成骨细胞，增加胚胎成纤维细胞，纤维组织形成骨纤维化，三、 铝中毒可使成骨细胞数减少，使未成熟成骨细胞死亡，或使成熟的成骨细胞失活从而抑制1-羟化酶活性，减少1 25(OH)2D3的产生，抑制骨矿化从而降低PTH活性，其中包括：4、透析相关的因子透析技术和方式与血中钙元素、 影响磷水平，

6、酸中毒的纠正透析膜的生物相容性影响免疫系统，骨祖细胞球的活性透析改变了肾性骨营养不良的自然经过的有、临床表现，有无与肾功能故障的程度不平行的骨痛，关节不舒服，骨变形，骨折近位肌无力皮肤瘙痒转移性钙化： 分类和诊断，骨活检是在诊断肾性骨营养不良的金标准骨活检前制作抗四环素标识牌，进行骨组织学的动态指标检查通过荧光激发的观察测定)抗四环素单体口服给药法：抗四环素1g QD x1日中间间隔69日，抗四环素1g QDx2日12日后进行骨活检， 肾性骨营养不良的组织形态学分类、轻度骨损害型纤维性骨炎骨软化混合性骨再生不良、CKDMBD临床(病理生理学)分类高转化性骨症：指继发性甲状旁腺机能亢进引起的骨症

7、，典型的组织形态学改变为纤维性骨炎低转化性骨症：与骨再生不良、骨软化及铝中毒相关的骨症混合型(铝中毒性) 骨病：骨铝染色阳性表面(Bone Surface Aluminum，BSA)25%，BFR低于正常当血铝水平的铝沉积于骨矿化前缘和类骨质边界，阻止正常骨矿元素沉积， 组织形态学上的肾性骨营养不良分类相关病理生理学的高转化性骨病在组织形态学上多表现为纤维性骨炎或混合性骨症低转化性骨病在组织形态学上多表现为骨软化或骨再生不良混合型(铝中毒)骨症组织形态学上多表现为骨再生不良或骨软化， 反映骨代谢的非侵袭性检测手段血生化指标全阶段甲状腺激素(iPTH )，直接从甲状腺分泌细胞，释放到血中，不受肝

8、、肾代谢影响，比测定血清中部分片段PTH (如中段PTH，c端PTH )的易感性、专一性高，iPTH促进成骨细胞和破骨细胞的活性， 促进骨转化的研究表明，iPTH与骨骼形成指标(包括类骨质表面和面积、成骨细胞表面和数骨骼形成率、矿化率)骨小梁的外周线纤维化面积、网状类骨质质量呈线性正相关。 骨吸收指标(破骨细胞数与表面、侵蚀性骨表面)曲线相关，尿毒症患者iPTH促进骨吸收的作用在iPTH为500pg/ml时达到峰值，促进骨骼形成的作用似乎是无限的。在云同步促进胚胎成纤维细胞增殖、导致纤维性骨炎发生的Torres报告iPTH超过450pg/ml、预测继发性甲旁亢进性骨病的适合率超过95%的国内，

9、iPTH超过500pg/ml时云同步ALP升高，高转运型骨病的诊断适合率超过9.0 降钙素(边界网关协议)的降钙素是从成骨细胞中分泌细胞的，分子量为5800，成熟骨组织中最丰富的非胶原降钙素与骨骼形成指标和骨吸收指标有一定的相关性，但与骨形成指标的相关性更好，全阶段比片段的BGP更好，具有敏感性、特异性， 碱磷酸酯酶(ALP )和骨专一性碱磷酸酯酶(BAP) ALP有许多同工酶，存在于体内不同的组织和器官：肝胆、骨、小肠等； BAP是反映成骨细胞活性的特异性酶催化剂，可较好地反映骨骼形成情况，型前胶原羧基预肽(PICP) PICP在型前胶原肽链形成型胶原分子过程中，在前胶原羧基蛋白酶的作用下被

10、修饰，分子量为100KD， 不通过肾脏，去肝脏代谢研究表明，PICP与骨骼形成指标具有一定的相关性，型胶原羧基化学基调节肽(ICTP) ICTP是型胶原分解代谢产物的研究， 与ICTP和骨吸收指标有一定相关性的ICTP和高转运型骨代谢的关系更密切的骨组织学形态好转时ICTP明显降低，协助诊断铝中毒性骨症的生化指标，血清铝：正常值120g/l可能无法准确反映组织用铝负荷：去除铁蛋白后，血清铝的增加量可较好地反映组织用铝负荷，去除铁蛋白的试验：用少量DFO在肾透析患者肾透析前采血，透析结束前1小时给予DFO 5mg/kg， (放入150 ml葡萄糖)静脉点滴，在下次透析前(4.4时间后)调查血清铝

11、DFO可能的副作用、视力低下、色视野变化、听力降低、低血压、脑急性病变的毛霉菌感染的危险性，x射线检查指骨包片皮质骨内吸收征象有助于区别低转换性骨病和高转换性骨病，有所不同易感性低的双能量x射线吸收术(DEXA )头盖骨的局部骨密度有iPTH水平和负相关，甲状旁腺超声波检测，有助于甲状旁腺机能亢进症的诊断，治疗，一，二次性甲状旁腺机能亢进性骨病降低血磷，纠正低血钙活性维生素d的钙敏感受体促进剂甲状腺甲状旁腺全切除术和甲状旁腺全切除术加自体移植的每日透析治疗，是高血磷病促进SHP进展的重要因素，高血磷可以延缓和减轻SHP的进程，当高血磷对机体产生不利影响的高血磷被PTH分泌细胞时，甲状旁腺细胞球

12、增殖高磷具有肾脏1羟化酶活性高血磷提高Ca和p的积，导致转移性钙化，限制磷的摄取的：蛋白类食品中磷多，磷的摄取为600-1000mg/d； 每周的磷摄取量为6000-7000mg/W。 在低蛋白食品中加入a酮酸，能够将磷以300mg/d特罗尔的PTH比目标范畴大的情况下，使用磷为600mg/d的磷的结合剂：在饮食的康特罗尔还不能特罗尔高磷的情况下，黄磷还不错， PTH为高磷粘合剂：含磷粘合剂：碳酸钙元素(含钙元素40% )、冰乙酸钙元素(含钙元素25% )不含钙粘合剂： Sevelamer含碳酸镧铝粘合剂、含铁粘合剂采用不同透析方式去除磷： HD:800 mg/4 H3/w 2400 透析后血

13、磷水平容易反转的HFHD:1500mg/4h3/W4500mg/W； hdf : 2000毫克/4h3/瓦6000毫克/瓦； 每周4、5次延长HD透析时间增加除磷的HP :单独的话血磷的降低作用不明显的目标：透析前的血磷水平1.9mmol/L，盐酸Sevelamer(Renagel )，化学名：2-甲基乙烯-1胺，环氧乙烷二氯甲烷基用法：每日3次，进食时服用，每次24片，纠正低血钙元素，提高血钙元素水平，提高VDR，增加活性维生素d，提高PTH抑制作用，从血钙元素抑制PTH中提取血钙元素2.1mmol/l，有机磷1.9mmol/分泌细胞l时适宜补充钙元素的渗透前血药钙元素为2.32.6mmol

14、/L时，在严格监测下可不补充钙元素应用渗透前2.7mmol/L停顿，1，2.5二羟基维生素D3的特点， 骨活检证实的高转化性骨病纤维性骨炎在无骨活检的情况下，如果临床上甲状腺功能已亢进，则iPTH200pg/mL常用制剂为1，1，2.5 (oh )2d 3； 1 -羟基D3 (用量增大5.0 )为1， 应用2.5二羟基维生素D3促进肠道钙元素吸收，可以增加血清钙元素水平、mRNA水平抑制PTH分泌细胞：减少前PTH原mRNA合成减少前PTH原基因转录可增加甲状腺细胞球内钙元素络离子浓度， 抑制甲状腺细胞球增殖对尿毒症患者骨矿化具有直接改善作用动物实验表明2.5二羟基维生素D3可直接抑制成骨细胞

15、增殖，降低胶原合成速度和骨矿化率，1，1， 25(OH)D3应用方法：适用于轻中度继发甲状腺机能亢进开始0.25-0.5ug/d，每隔12个月根据血钙元素、磷、iPTH水平调整口服冲击疗法：适用于中、重度继发甲状腺机能亢进，减少提高治疗有效性的副作用，肾透析患者每周3次ipth 200-60 mL、每次0.5-2g iPTH600-1200pg/mL、每次2-4g iPTH1200pg/mL、每次4g iPTH1600pg/mL、每次6g最好在夜间睡眠前肠道钙元素负荷最低时服用，高血压钙元素发生率低，同样可抑制PTH 直接分布于组织，高钙元素血症发生率低，生物效应高，特别适合肾透析患者适应症和

16、口服冲击疗法的用量和口服冲击疗法，透析每结束时给的冲击治疗应达到的目标是， 通过上述治疗，对低钙元素和高磷血症明显改善的骨组织学临床症状有明显改善的副作用小、高血钙元素发生率低的iPTH的目标价值，约7.0患者的PTH下降的研究表明，尿毒症患者维持正常的骨转换， 为了维持骨骼形成率和成骨细胞表面，许多学者认为尿毒症患者的PTH水平是正常人的23倍，维持在150-200pg/mL，而1 25(OH)2VitD3常见的副作用高钙元素血症是低钙元素透析液(1.25-1.5mmol/L ) 使用不含钙元素的磷结合剂时，必须减少1、25(OH)2VitD3的使用量或停止使用。 转移性钙化如果不能很好地特

17、罗尔有机磷，在血中钙元素水平通过治疗上升的情况下，血中钙元素磷积上升，6.5时转移性钙化的危险增加，血中钙元素的维生素d类似物不上升的22-oxacalcitriol (22氧化骨三醇)、荷兰芹骨化醇度骨化醇体内、外动物实验促进了碱性磷酸酯酶、骨连接素及骨桥蛋白的形成，表明肾脏大部分切除小鼠甲状腺前PTH原mRNA的表达减少，正常与尿毒症小鼠PTH浓度减少可与成骨细胞维生素d接纳体结合， 临床观察表明，通过抑制成骨细胞DNA合成和胶原蛋白合成来改善维生素d，但对血中钙元素的影响只有1，1， 在与25(OH)2D3和1-(OH)D3的对照研究临床人体研究中，对血钙元素、磷浓度的影响明显小于活性D3的钙元素易感性接纳体助促进剂(Calcimimetics )钙元素易感性受体促进剂可有效地抑制尿毒症患者的PTH分泌，并改变PTH与成骨的关系。 因为没有提高血中钙元素的作用，所以可以和VitD制剂并用。 作用原理：可模拟、增强细胞球外钙元素络离子对甲状旁腺细胞球的作用，为苯丙氨酸类化合物。 PTH水平可迅