DVT的诊断和预防

1、深静脉血栓的诊断和预防，南京医科高等院校第一附属医院张劲松，1，1， 2001年中华医学会呼吸学分会：肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南急性肺血栓栓塞症的诊断和治疗中国专门人才共识j .中华内科杂志，2010，4.9 (1) 7.4-8.1 2008年欧洲心脏协会(ESC )指南onthediagnosisandmanagementofacutepulmonary 2929336022762315英国皇家医学会niceguidanceonredercingtheriskovnousstrionbombemoninpatientsadmittedtohospitasjarssocmed，2010； 1

2、03(6): 210 212. 2011美国心脏协会(aha )管理员管理员管理员管理员管理员管理员123:1788 1830. 2012年，美国胸科医生学院(accp )9thantithromboboticandthromblytictherapy : americancollecgeofchestphysiciansevidenc 141(2 Suppl):e1S-801S 2014年欧洲心脏协会(ESC )指南onthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolismeuropeanheartjournal， 与2014年的国际指南达成共识，

3、海外DVT指南美国医院住院患者的质量控制方法说明书(静脉血栓(VTE )预防的说明)美国胸部科医师协会(ACCP )静脉血栓预防的指南(2007版) 国家英吉利健康与临床优化研究院-静脉血栓栓塞预防指南(2007版)欧洲静脉论坛关于静脉血栓栓塞治疗与预防的国际共识宣言(2006版)澳大利亚国家工作组静脉血栓预防指南(2006版) 美国临床肿瘤学会癌症患者静脉血栓栓塞预防指南(2007版)、国内DVT相关指南、肺血栓栓塞症诊断和治疗指南(2001年)呼吸分会)急性肺血栓塞栓塞放射性射线学检查技术方案和诊断共识(2012) ICU患者深静脉血栓形成预防指南(2009 )。 下肢深静脉血栓形成干预治

4、疗规范的专门人才共识(2011 )内科住院患者VTE预防中国专门人才提案(2009内科学会)“二聚体检查”急救临床应用专门人才共识(2013 )深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(血管外科2012，第二版)急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专门人才共识(心脏学会，2010 )易栓症诊断中国专门人才共识(2010 ) 的双曲正切值。 的双曲正切值。 的双曲正切值。 的双曲正切值。 骨科一项指南的两项共识2009年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南-中华医学会骨科学分会2012年中国骨科创伤患者围术期静脉血栓栓塞症预防的专门人才共识-中华医学会骨科学分会创伤骨科学组2013年创伤骨科患者深静脉血栓形成筛选

5、与治疗专业专家共识-中华医学会骨科学分会创伤骨科学组肺栓塞： PE-pulmonary embolism肺血栓栓塞症PTE感染性栓塞Septic embolism血管内异物栓塞intravasscralfortionbodies脂肪栓塞Fat embolism空气栓塞venusiarem bolism羊水栓塞Amniotic fluid embolism石棉栓塞Talc embolism肿瘤栓塞Tumour embolism棉布栓塞Hotton embolism，囊虫栓塞Hdatid embolism， 碘化油栓塞Iodinated oil embolism金属水银栓塞金属金属胶粘剂栓塞Cem

6、ent (polymethylmethacrylate ) 是DVT: Deep venous thrombosis深静脉血栓形成pte : pulmonarythrombembolism肺血栓栓塞症VTE: Venous thromboembolism静脉血栓栓塞VTE=PTE DVT同一疾病，根据发病部位，分为不同阶段从DVT- PTE到VTE，约50%近位DVT合并PTE，在80-90%pte中存在DVT，1.pesaventor，et al.Minerva cardioangiol 1997，4533603693752. girarors 116:903908，Embolus，Migr

7、ation，Thrombus，DVT与PTE密切相关，原因：静脉系统和右心血栓堵塞肺动脉及其分支而引起的疾病：肺循环和呼吸功能故障临床：呼吸困难、循环衰竭，甚至突然地死亡。肺血栓栓塞症(PTE):临床表现，1 .肺栓塞和梗死综合征2 .肺动脉高压和右心功能不全综合征3 .低心排综合征4 .深静脉血栓综合征， 肺动脉栓塞后肺循环血流动力学机械闭塞对肺动脉压的影响闭塞20-30% : PAP闭塞3.0-4.0 % : mpap 3.0 mmhg mrvp闭塞40503360mpap40mmhgedp闭塞50-70% :继续重度肺动脉高压闭塞85% :隔断 “特征、突然地死亡、血管床闭塞部位、面积、

8、肺循环储备、痉挛程度、Piazza and Goldhaber、Circulation. 2006； 114:e42-e47，PTE的临床表现特点是症状多样、不典型、呼吸道症状少的栓子无明显临床症状(脂肪栓塞)严重：右心功能衰竭、晕厥、突然地死亡为首发症状的“肺栓塞”三大特征值得诊断的注意DVT栓子大小啊！PTE诊断、高危人群可疑者确定了诊断的5 .寻找危险因素，威尔斯临床诊断评价评分表(4高风险)、点0.1点2.6点6分PTE发生率4 % 1.3 %、PTE栓子源-DVT -很多没找到啊！ 1. 75%下肢DVT (髂外下肢)-主要是2 .上肢DVT (锁骨下/颈内/上肢)-上升UEDVT占

9、全部DVT的约414% 3.右心栓子-稀少，血栓发生部位-下肢，下腔静脉-大，在医学超声髂静脉-大， 在医学超声可以检查大腿深静脉-大大腿的合计大腿浅静脉，可以检查腘绳肌静脉-小，患肢肿胀周径变粗的有皮肉之苦以及压痛的浅静脉扩张步行患肢容易疲劳或者肿胀加强皮肤色素沉着， 临床上可表现下肢深静脉血栓的症状与生命体征，深静脉血栓的征候急、慢性、肢体外、血栓远端肢体或全身肿胀皮肤：正常淤血、蓝紫色皮肤温度降低； 影响动脉，远端动脉搏动减弱或消失的小腿肌静脉丛血栓，血栓部压痛Homans症：患肢伸展，足关节背屈时，小腿肌深部疼痛。 Neuhof特征：压迫小腿腓肠肌，小腿肌肉深部皮肉之苦。 DVT后综合

10、征(postthrombosis syndrome，PTS )后期血栓机化静脉功能不全浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等.6.血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。血栓影响、静脉瓣损伤静脉功能不全溃疡PTE、上肢深静脉血栓-UDVT，部位：上肢深静脉系统、颈内静脉、头臂干和上腔静脉。 核电站和继发因素会引起血栓形成。 主要症状为上肢肿胀、皮肉之苦、皮肤青紫和浅静脉曲张。 上肢深静脉解剖图、颈外静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、上腔静脉、头臂静脉、腋静脉、上臂静脉、头静脉、贵要静脉、胸小肌、症状、上肢浮肿： 80%患肢痛： 30P%皮肤发红(Erythema) :15%浅静脉曲张UEDVT是LEDVT的PT

11、E发生率低、血栓发生部位的门静脉系统亚急性期：指发病第8天3.0的慢性期：从发病3.0后早期：包括急性期和亚急性期。 1856年Virchow提出了形成DVT的三个因素：血流停滞、1、静脉壁损伤、2、血液高凝状态、3、DVT的病因及其他因素，危险因素，2001年中华医学会呼吸学分会：肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南，VTE预测因素，Anderson fa circull 107(23 Suppl. 1):I916. 2003、VTE预测因子、安德森法规； 107(23 Suppl. 1):I916. 2008，外科手术患者什么时候发生血栓的危险性最高，谁都有可能发生DVT，年龄和手术时间结合，血栓

12、(Thrombophilia )是指抗凝血蛋白，凝血因子，血栓易栓症的血栓塞栓塞类型主要是静脉血栓栓塞(VTE )。 分类，(1)遗传性易栓症1抗凝血蛋白缺陷：抗凝血酶缺陷症、蛋白c缺陷症、蛋白s缺陷症等。2凝血因子缺陷：活化蛋白c抵抗症(因子V Leiden变异等)、凝血酶G20210A变异、异常纤维蛋白原血症等。 3纤溶酶原缺陷：异常纤溶酶原血症、组织型纤溶酶原活化物(t-PA )缺陷症、纤溶酶原活化抑制物-1(PAI-1 )增加等。 4代谢缺陷：同型半胱氨酸血症(MTHFR突然变异)等。 5凝血因子水平的上升：因子，或者活性水平的上升等。 (二)获得性易栓症1获得性易栓症：抗磷脂复合物综

13、合征、肿瘤性疾病、骨髓增生性肿瘤、阵发性睡眠性血色素尿症、肾病综合征、内科疾病(心力衰竭、重症呼吸疾病等)、炎性肠病等。 2获得性易栓因子：手术或创伤、长期制动、高龄、宫内孕与坐月子、口服避孕药与荷尔蒙激素替代治疗、肿瘤治疗、获得性抗凝血蛋白缺陷等。 遗传性易栓症的筛选对象为发病年龄轻(5.0岁) VTE家族史明确的复发性VTE； 少见部位(以下腔v、肠系膜v、脑、肝、肾等)的VTE； 特发性VTE (无诱因VTE )女性在避孕药或绝经后接受雌性激素替代治疗的VTE复发性不良宫内孕(流产、胎儿发育停滞、死胎等)口服华法令钠抗凝血治疗中发生双陆战队员性皮肤坏死的新生儿突发性紫癜(1.0 )遗传性

14、血栓症的VTE患者的一级亲属(有VTE可能性时)、 原发型Paget-Schroetter syndrome、Paget-Schroetter syndrome、健康成人：锁骨下静脉、腋静脉上肢体位变化及强力活动胸廓出口综合症(锁骨下静脉通过肋锁三角时，被肋锁韧带、锁骨下肌、前斜角肌和突出的斜角肌结节等压迫、髂骨静脉压迫综合征、左侧髂骨总静脉后面是腰骶椎、前面是右侧髂骨总动脉、髂骨静脉在上述解剖结构前后被压迫时，静脉壁反复受到压迫刺激，左髂骨总静脉慢性损伤、粘连，导致管腔变窄。 骨科大手术、人工全髋关节置换(total hip replacement，THR )人工全膝关节置换(total k

15、neereplacement，TKR )髋关节周围骨折手术(hip fractures surgery，HFS )，临床上肺栓塞开始诊断DVT 根据临床情况不同，PTE危险因素、多怀疑临床的ECG、x线胸片、ABG D-Dimer检查、BNP、TNI等超声波检测：心脏、下肢静脉对可疑病例进行合理确诊检查的核素V/Q； CTPA； MRPA； PAA是PTE-DVT的原因和危险因素(寻求原因)、D-Dimer、交联血纤蛋白在纤溶系的作用下产生的可溶性分解产物易感性92%-10%、专一性40%-43%的测定结果与测定方法有关，在ELISA:500ug/L血栓溶解治疗中， DD升高疗效是指标陈旧的血

16、栓判定，DD不提高新旧血栓判定的观点：阴性结果对排除急性肺栓塞有价值，临床上怀疑高时，尽管D-二聚体正常，但仍应进行其他检查，临床上怀疑低时，如果血浆二聚体正常则为血栓塞栓塞症血浆D-二聚体(D-dimer):是交联血纤蛋白特异性分解物，含量增高时体内显示高凝状态和微血栓形成。 ELISA法血浆D-dimer500g/L是PTE患者的诊断节点，但手术、外伤、肿瘤和感染等也增高。 老年人(5.0岁)的节点值为年龄X10血浆D-dimer 500ug/L，PTE阴性预测值为9.5。 D-dimer值得PTE辅助诊断。 血浆d二聚体、血浆d二聚体、d二聚体对PTE-DVT有诊断价值，应在临床可行性评价后进行。 临床评价可能为低、中等PTE-DVT疑似患者，d二聚体检查正常，PTE-DVT可排除在外。 对于可疑的大面积PTE和临床评价PTE-DVT的可能性高的患者，不需要通常的血浆D-二聚体检查，应该尽早进行确定性检