ESBLs的耐药机制及抗菌药物应用原则

1、以ESBLs的耐受力反应历程和抗微生物剂应用原则，2，病例，男性，4.1岁，“发热，咳嗽，咳痰4天，伴呼吸困难加重2天”入院。 意识清楚，r 4.0-5.0拍子数。 氧饱和83%、HR130-150次/分、窦速、BP60/30mmhg。 血液检查： WBC 2.03*109/l，8.2 %。 HB 140克/升，PLT 126*109/l克/升。 PCT 200ng/l生物化学：肌酸酐399.8、血钾元素3.32、血纳金属钍123、AST 90u/l。 血乳酸4.6、氧分压46mmHg、PCO2 27mmHg。 4、治疗胜算概率、病情阶层化？ 最开始是对的吗？ 掌握使用时间吗？ 5、临床抗感染

2、治疗、经验治疗(早期治疗) (抗病原微生物治疗)、6、早期适当治疗应考虑的原则、ICU患者特殊情况区域微生物学与细菌耐受力情况药物代谢动力学和药效学联合治疗的必要性、7、抗微生物剂、抗微生物剂的发现与临床应用是过去5.0年细菌感染的发病率和死亡率大幅降低的最主要因素之一。 然而，与之相伴的潜在问题之一是抗微生物剂的广泛应用，特别是滥用，细菌的药剂耐受力迅速增加。 8、抗微生物剂PK/PD残奥计和给药方案的优化、药效学/药效学(PK/PD )、时间取决于杀菌浓度杀菌抗生素后效果、细菌计数死亡率症状和生命体征的识别、抗微生物剂在体内的作用主要是药效学和MIC .时间、浓度、Total、Free、M

3、IC， Dudley Mn Griffith d.animalmodelsofinfection.in : nightingale sch，马尔卡瓦t，Ambrose PG，eds.antimicrobialpharmacodynamicsin 2001 .药物代谢动力学、药效学、有效、接触剂量、抗微生物剂在体内生效的过程、溶解吸收分布代谢排泄、1.0、药物代谢动力学特征、药物代谢动力学：血药浓度随时间变化的动态规律(ADME )。 重要提示：有效浓度和一盏茶时间是否达到感染部位，时血浆浓度变化曲线，1.1，药物分布残奥仪，表观分布容积(Vd ) :静脉注射一定量药物(d )取得分布平衡后，根

4、据所测血药浓度(Co )计算其药物所占血浆容积。 分配系数(k ) :组织和血浆中的k值越大，表示组织中分布的药物越多。 血浆蛋白结合率。1.2、药物分布特征、药物水溶性和脂溶性高低与血浆及组织蛋白结合度对药物Vd有显着影响。 药物脂溶性越低，蛋白结合率越高，容易残留在血浆中，Vd较小，如氨基磺酸类、青霉素类、头孢菌素类等。 相反，Vd大，例如氟喹诺酮类、宏命令内酯类等，体内分布广。 1.3、蛋白结合率和药物毒性，抗微生物剂血浓度过高时血浆白蛋白结合达到饱和状态，蛋白结合率降低。 两种药物可以竞争性地结合同一蛋白质引起置换现象，另一种药物浓度增加引起毒性反应。 如果血清白蛋白过低(22.5g

5、)，则抗微生物剂的蛋白结合率也降低。 1.4、药效学特征、药代动力学可以正确说明药物浓度和时间之间的关系，但不说明改变药物浓度对致病菌的影响。 这一缺点被8.0年代发展起来的药效学所克服，药效学是研究药物、宿主和抗菌作用的科学。 药物浓度与效果的关系(疗效/副作用)重要：是否达到有效杀菌，是否无药剂耐受力。做评估1.5、抗微生物剂疗效的主要指标，做评估抗微生物剂疗效时，主要评价指标是临床治疗效果，即临床治疗治愈率或清除有效性病原菌认为目前清除病原菌更重要，并与抗菌药对病原菌的最低抗菌浓度(MIC )和用药方案有关16，抗菌药PK/PD综合参数，血药药物到达峰浓度(Cmax) AUIC :指给药

6、24h内的AUC与MIC的比率的TMIC； 阿夫克米克； 抗生素后效应(PAE )。 抗微生物剂、PK/PD的原则是根据杀菌活性对抗微生物剂进行分类，第一，时间依赖型在浓度达到门限时，即使进一步增加浓度，杀菌速度和程度也比较稳定。杀菌活性的饱和状态在药物浓度超过MIC4-5倍时，这种有代表性的药物有内酰胺类、宏命令内酯类、克林霉素、万古霉素。 2.2、与时间依赖型相关的PK/PD残奥仪、与时间依赖型药物杀菌活力相关的PK/PD残奥仪是TMIC，即血药浓度达到或超过MIC的持续时间在2次给药期间中所占的比例。2.3、PK/PD原则根据杀菌活性对抗微生物剂进行分类；其次，浓度依赖型药物的杀菌活力在

7、大范围内随着药物浓度的升高而增加，杀菌速度和程度也增大，并且持续的抗菌效果(PAE )有增长的趋势，但这种延长的趋势也与其浓度有关。此类代表性药物：氨基葡萄糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑等、2.4， 2.4-HRA UC/ciciscorrelatedwithoutcomeofinfection themidingrequideforsuccessandimichthisoccursbecomesthepdbreakpoint，antibiot 时间， t PK/PD原则浓度依赖型抗生素PK/PD的重要残奥仪，是根据PK/PD原则制定给药方案，了解药物PD残奥仪和药物对细菌的MIC值，提高对2.6

8、、PK/PD残奥仪给药方案的临床指导意义， 提高抗菌活性降低药剂耐受力降低药剂毒性，出现2.7、药剂耐受力菌，对MRS耐受力苯并恶唑啉Vaco易感性降低的PRP耐受力青霉素和多药耐药性肺炎链球菌VRE耐受力万古霉素耐性肠球菌VRSA耐性万古霉素耐性黄色葡萄球菌ESBL， 超广谱lac酶催化剂的KPN和Eco AmpC可持续高产AmpC酶催化剂的阴沟，产生肠杆菌和沙星菌等多药耐药性绿色，嗜麦芽和不动杆菌，Spn=肺炎链球菌，Eco=大肠菌群，Kox=酸克雷伯菌，Kpn=肺炎克雷伯菌，Sau=金黄色葡萄球菌，pan Ecl=阴沟肠杆菌、Fin=吲哚黄杆菌、Ps-=其他脓菌属、Aba=鲍曼不动菌、P

9、ma=麦芽窄食菌细菌的抗生素耐受力的种类，由固有的耐受力(intrinsic resistance )或染色体基因决定的世代相传天然药物耐受力，例如， 氨甲酰青霉烯类药物耐受力肺炎克雷伯菌对肠道阴性杆菌青霉素耐受力链球菌属庆大霉素耐受力嗜麦芽假单胞菌的氨苄青霉素耐受力获得耐药性(acquiredresistanceresistance )介由质粒或染色体突变获得了药物耐受力，按照-内酰胺酶分类、 另一方面，对目前有关流行病学的认识我国G-菌的检出率呈逐年上升的趋势，革兰氏阴性细菌肠杆菌科细菌50%-60%、CHINET 2010-2012，肠杆菌ESBLs菌株检出率稳定在高水平，2005-20

10、12年CHINET耐受力监测结果显示肠杆菌ESBLs菌株检出率6(5):289-295. 2、汪复.中国感染和化学疗法杂志. 2008年8(1):1-9. 3、汪复等.中国感染和化学疗法杂志. 2008； (8(5):325-333. 4、汪复等.中国感染和化学疗法杂志. 2009； (9(5):321-330. 5、汪复等.中国感染和化学疗法杂志. 1010； 10(5):325-334. 6、朱德妹等.中国感染和化学疗法杂志. 2011； 11(5):321-330. 7、胡附件等.中国感染与化学疗法杂志. 2012； 12(5):321-330. 8、汪复等.中国感染和化学疗法杂志. 2

11、013； 13(5):321-330、中国ESBL流行状况目前处于东南亚“领头羊”的地位，黄c、et al. Int J Antimicrob Agents 2012； 40 (suppl 1):S4，目前社区ESBLs的发生率显着提高，2个，3个，3个，6个，6个6 70(3):-333， 年龄、6.0岁以上女性糖尿病反复发生的泌尿道感染、卫生保健相关感染前的抗微生物剂的应用特别抗微生物剂：氨基青霉素、头孢菌素、氟喹诺酮类侵袭性泌尿器操作、ARCH INTERN MED/VOL 168 (NO. 17 )、sep22， 2008社区获得性产ESBLs大肠菌群感染危险因素、重视危险因素评价，医

12、院获得性产ESBLs细菌感染危险因素、泌尿道/血管置管联合应用抗微生物剂入院的2种或3种抗微生物剂和糖尿病气管插管肿瘤肾功能衰竭免疫缺陷入院过ICU emergehealththreaa 5.doi :3402/ehtj.v5I0. 115899 .应重视危险因素的评价，注意ESBLs细菌可在治疗过程中发展。 对于最初分离的敏感细菌，在天3代头孢菌素治疗后，有可能发展为药剂耐受力，应对重复分离菌重复药敏试验.危险因子评价(新)，AJIC，vol.36no.4 supplement t 201: s 8.3，二，目前对ESBLs临床有效抗生素的认识，Pitout JDD. Drugs 2010；

13、 70 (3): 313-333、氨基青霉烯类、酶催化剂阻化剂复合剂、头孢他啶、头孢吡肟、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨基葡萄糖苷类、头孢替胺、头孢吡肟、阿米卡星/克拉霉素、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、碳青霉烯、灵敏度(% ) m 4(3):132-138 .ESBLs菌株氨基甲酸酯青霉烯类易感性最高，比较ESBL大肠菌群的体外抑菌活性，见annclinmicrobiolantimicrob.2012； 11: 29，annclinmicrobiolantimicrob.2012； 11: 29，ESBL肺炎克雷伯菌的体外抗菌活性比较，5.1，2013年我院的大肠菌群耐受力情况为，氨基甲酰青霉烯

14、BL/BLIs，3，4代头孢烯系氨基葡萄糖苷系氟喹诺酮系，虽然能取得一定的疗效，但一般不优先， 氨基甲酸酯青霉烯类药物有效治疗ESBL肠杆菌感染氨基甲酸酯青霉烯类治疗ESBL肠杆菌感染的临床有效率可达80-100%，临床有效率可达Pitout JDD. Drugs 2010； 70(3):-333，氨基甲酸酯青霉烯类对ESBLs菌易感性高，临床效果显着，严重感染或其他抗微生物剂疗效差时，可选择氨基甲酸酯青霉烯类的抗微生物剂。 许多临床医师倾向于卡巴青霉烯类联合氨基葡萄糖苷类治疗ESBLs细菌引起的严重感染，但迄今尚无确切的临床研究证明。 在预防中国产超广谱-内酰胺酶细菌感染的专门人才方面，达成

15、共识的有： chinjexpclininfectdis (电子版)、May 2010、Vol 4、No. 2、ESBL肠杆菌产的-内酰胺酶类/-内酰胺酶阻化剂的中介或即高接种菌量时药物对细菌的MIC值比标准接种菌量时明显上升的现象，是因为ESBL肠杆菌的产生对-内酰胺类/-内酰胺酶催化剂阻化剂的中介、药剂耐受力率高的ESBL肠杆菌的产生对-内酰胺类/-内酰胺酶催化剂抑制敏感、具有接种效果， 其临床效果也许不好，但内酰胺酶可用于治疗ESBL肠杆菌感染，研究者认为其临床治疗效果尚未经大型研究证实的70(3):-333，BL/BLIs具有产生ESBLs肠杆菌科细菌的作用， 发挥抗菌作用的只是母体头孢

16、酶催化剂阻化剂对母体的保护(抗菌作用)，舒巴坦除了不同杆菌的抗菌活性外，母体和酶催化剂阻化剂对类似的药代动力学特性母体需要适当的绝对量，酶催化剂阻化剂还需要对母体的匹配量进行有效的保护，氨基甲酰青霉烯vs BL/BLIs的死亡率(目标治疗)，vardas 67:2793，酶催化剂阻化剂的酶诱导作用、重症感染菌量多则导致酶催化剂产生的概率大，-内酰胺酶阻化剂在酶催化剂光谱、克拉霉素、他唑巴坦、V:不确定、prez-llarenafjetal.currentmedicinalchemiss 163336503713； -3765 .内酰胺类/内酰胺酶阻化剂制剂药物可优先用于ESBLs细菌产生的轻度到中度感染，由于对ESBLs细菌产生感染的临床效果不一盏茶，对ESBLs细菌产生严重感染的患者，使不得使用为首选药物。 在已上市的内酰胺类/内酰胺酶阻化剂复方中，头孢歌舞剧酮/磺胺嘧啶/他唑巴坦的抗菌作用较强。 细菌大量产生内酰胺酶后，内酰胺酶类/内酰胺酶阻化剂复合物的抗菌活性也降低。国产超广谱-内酰胺酶细菌感染预防专门人才共识，chinijexpclininfectdis (电子版)，May 2010，Vol 4，No. 2，酶催化剂阻化剂复合制剂地位，轻度感染：头孢歌舞剧松/舒坦，哌拉西不推荐使用哌拉西林/他唑巴坦4.5g、q6h等内酰胺酶复合制剂，AJIC、vol.36no.