他汀减少造影剂肾病的学术进展及临床实践陈良龙

1、陈良龙教授 现任美国心脏病学院院士 海峡两岸医药卫生交流协会心血管分会副主任委员 福建省科学技术协会常委 中国超声医学工程学会常务理事 中国医师协会心血管内科医师分会常委 中国生物医学工程学会心律分会委员 中国医师协会先天性心脏病工作委员会委员 卫生部心血管介入诊疗培训基地主任兼导师 福建省超声医学工程学会会长 中华医学会福建省心血管病学会副主委 中华医学会福建省内科学会常委 福建医学会心电起搏与电生理分会委员 福建省心血管介入治疗质量控制中心副主任委员,他汀减少造影剂肾病的学术进展及临床实践,陈良龙 福建医科大学附属协和医院,1,2,3,目录,对比剂肾病概述,他汀预防对比剂肾病：学术进展,他

2、汀预防对比剂肾病：临床实践,AMI-AKI报告(2012)：美国AMI患者AKI发生率高,Fox CS. et al., Circulation. 2012;125:497-504,美国GWTG项目中383家医院的AMI患者 (N=59,970),(0.3mg/dlScr0.5mg/dl),(0.5mg/dlScr1.0mg/dl),(Scr1.0mg/dl),(Scr0.3mg/dl),AMI患者心脏问题急需解决， “肾脏问题”也不容忽视,AKI发生率：16.1%,CIN已成为PCI术后第三大并发症（前两位分别是支架再狭窄、支架内血栓） CIN的发病率从3%到50%不等 CIN是PCI患者发

3、生事件和死亡的重要原因 CIN定义（对比剂肾病中国专家共识）： 在无其他明确原因的情况下，在使用对比剂后2-7天，血清肌酐升高超过25%，或绝对升高0.5 mg/dl (44 mol/L),对比剂肾病(CIN) 日益受到关注,Neesh Pannu; Natasha Wiebe; Marcello Tonelli; et al. JAMA. 2006;295(23):2765-2779,住院死亡率 %,OR 5.5 (P0.001),PCI术后1年死亡率 (439名接受PCI术的肾功能不全患者),Am J Cardiol. 2006;98suppl:5K13K,对比剂肾病还可能造成持续的肾功能

4、损害,P0.0001,(CIN vs. 非CIN),1年死亡率 %,Scr升高 %,住院死亡率 (16,000名PCI患者),Am J Cardiol. 2010;105:624628,对比剂肾病影响PCI手术的近远期预后,James MT, et al. Circulation. 2011;123:409-416.,回顾性研究，入选14,782名接受冠脉造影的患者 急性肾损伤（AKI）定义为造影后7天内肌酐峰浓度自基线的改变超过AKI网络标准 评估AKI与远期预后（包括死亡、终末期肾病和因肾脏、心血管事件再住院）的关系,AKI诊断标准： AKI 1期：血清肌酐绝对增长0.3 mg/dL 或增

5、加1.5- 2.0倍; AKI 2期：血清肌酐增加2-3倍; AKI 3期：血清肌酐增加3倍或血清肌酐水平 4.0mg/dL同时急性增加0.5mg/dL,.6,.4,.2,0,0,1,2,3,时间（年）,AKI 2/3期,AKI 1期,无 AKI,.4,.2,0,0,1,2,3,时间（年）,累积事件,累积事件,.6,.4,.2,0,0,1,2,3,时间（年）,.6,累积事件,死亡,终末期肾病,与AKI相关的住院,P0.001,P0.001,P=0.137,2011回顾性分析：造影剂肾病与 肾脏远期预后密切相关,如何预防CIN？,预防CIN：风险评估新探索,Tan N, et al., Cath

6、eterization and Cardiovascular Interventions 2012;79:7075,造影剂用量/肌酐清除率(V/CrCl)2.62是PCI术后发生CIN的独立危险因素。,Raposeiras-Roubn S, et al., Angiology. 2012;online,对肾功能正常的ACS患者，GRACE评分140是PCI术后发生CIN的独立危险因素。,预防CIN：药物预防,常用方法,新思路,水化疗法,扩血管药,抗氧化剂,透析疗法,他汀,证据不断积累,2,目录,他汀预防对比剂肾病：学术进展,Pappy R. et al., International Jour

7、nal of Cardiology 2011;151:348353,首个Meta分析：他汀治疗对PCI术后CIN的影响,检索截至2010年10月MEDLINE和EMBASE数据库 3个随机对照研究（N=770） 7个非随机对照研究（N=31,959） 所有患者中12,266名PCI术前有他汀治疗,Pappy R. et al., International Journal of Cardiology 2011;151:348353,他汀治疗有显著降低PCI术后CIN的趋势,随机对照研究,非随机对照研究,24%,P=0.39,P=0.05,40%,Zhang BC. et al., Canadi

8、an Journal of Cardiology 2011;27:851858,Meta分析(2011),评估PCI术前短期高剂量他汀治疗与常规剂量他汀治疗或安慰剂相比，对CIN的影响 (8个随机对照研究，N=1,423),PCI术前短期高剂量他汀显著降低围术期CIN,Zhang BC. et al., Canadian Journal of Cardiology 2011;27:851858,P=0.001,49%,Meta分析(2011)：专门评估围术期阿托伐他汀治疗对CIN的影响(7个随机对照研究，N=1,251),Takagi H. et al., International Jour

9、nal of Cardiology 2011;153:323337,手术类型：CAG/PCI,剂量：40/80mg为主,围术期阿托伐他汀治疗显著降低CIN，同时改善肾功能,Takagi H. et al., International Journal of Cardiology 2011;153:323337,对血肌酐的影响,对肌酐清除率的影响,对CIN的影响,P0.00001,0.07mg/dL,P0.00001,6.27ml/min,P=0.03,44%,排除标准 (N=1,048)： 既往他汀药物治疗 (N=801) 急诊冠脉造影 (N=92) 射血分数30% (N=88) 他汀禁忌症

10、(N=52) 严重肾衰竭 (N=15),随机分组（N=270）,排除 (N=29)： - 改为药物治疗 (N=13) - 需行搭桥手术 (N=16),造影前12小时： 阿托伐 80mg + 造影前2小时： 阿托伐 40mg （N=135）,冠脉造影,阿托伐40mg（N=120）,主要终点： CIN发生率,第一次血样（术前）,第二、三次血样 （术后24、48小时）,肌酐、C反应蛋白,行冠脉造影 （48小时） 的NSTE-ACS 患者 (N=1,318),造影前12小时： 安慰剂 + 造影前2小时： 安慰剂 （N=135）,安慰剂 （N=121）,Patti G et al., Am J Card

11、iol. 2011;108(1):1-7,ARMYDA-CIN：研究设计,阿托伐他汀组,安慰剂组,阿托伐他汀组,安慰剂组,对比剂肾病发生率 (%),0,3,6,9,12,15,P=0.046,5,13.2,CIN定义为：Scr较基线升高25%，或绝对升高0.5 mg/dl (44 mol/L),ARMYDA-CIN研究： PCI术前大剂量阿托伐他汀治疗显著降低CIN发生率,Patti G et al., Am J Cardiol. 2011;108(1):1-7,发生CIN的OR,0,1,3,6,9,12,OR (95% CI),P,4.4 (1.2-15.7),4.0 (1.2-13.1),

12、1.6 (0.51-4.8),0.34 (0.12-0.97),0.043,0.43,0.022,0.023,年龄65岁,造影剂用量超过最大值,造影剂负荷,阿托伐他汀,Multivariable Analysis,Patti G et al., Am J Cardiol. 2011;108(1):1-7,ARMYDA-CIN研究：PCI术前阿托伐他汀治疗是降低CIN风险的独立预测因子,PCI术CRP峰值,基线CRP水平两组间无显著性差异：阿托伐他汀组 5.48.1mg/L；安慰剂组 6.310.8mg/L (P=0.90),P=0.01,P=0.015,P=0.72,Patti G et al

13、., Am J Cardiol. 2011;108(1):1-7,ARMYDA-CIN研究阿托伐他汀降低CIN风险与抗炎作用有关,International Journal of Cardiology 126 (2008) 435436,他汀稳定易损斑块、改善内皮功能、抑制炎症细胞的作用，可能与降低CIN有关。另外，他汀能够减少缺血状态，降低血管紧张素II诱导的急性肾衰。他汀的这些多效性作用可能有助于他汀降低CIN的发生。,他汀预防CIN、改善患者预后可能与他汀的多效性有关,ARMYDA-CIN的临床意义,PCI术前高剂量阿托伐他汀治疗显著降低CIN风险,1,阿托伐他汀组CIN风险显著降低66

14、%，NNT=12 (每治疗12个患者即能预防1人发生CIN),该研究中包括25-30%糖尿病患者 (常合并肾功能不全)，故阿托伐他汀对CIN的预防作用更具有临床价值,PCI术前高剂量阿托伐他汀治疗显著缩短住院时间,2,阿托伐他汀组2.90.9天 vs 安慰剂组 3.20.8天 (P=0.007),该研究进一步支持PCI术前应尽早启动高剂量阿托伐他汀治疗,ESC/EACTS血管重建指南2010：PCI术前他汀治疗减少CIN,预防CIN的推荐： 口服药物治疗（推荐药物包括他汀、-受体阻滞剂和ACEI或沙坦类）（I，A）,Eur Heart J. 2010;31(20):2501-2555,小结：P

15、CI围术期强化他汀治疗保心护肾，一箭双雕,PCI围术期 强化他汀治疗,3,目录,他汀预防对比剂肾病：临床实践,Am J Cardiol. 2006;98suppl:2K4K,临床对比剂使用诊疗流程,停用有肾脏损害的药物,美国CIN预防专家共识 (2006),2011 ESC/EAS血脂异常管理指南,European Heart Journal 2011;32:17691818,CKD患者血脂管理安全性： 尽量选用经肾脏排泄少的他汀（如阿托伐他汀、氟伐他汀和匹伐他汀）,临床实践中，尽量选用肾脏代谢少、安全性好的他汀,各产品说明书,对于肾功能不全的患者，尽量选择不需要调整剂量的他汀,1, K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Managing Dyslipidemias in Chronic Kidney Disease. AJ