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文档简介

1、 姓名王淑惠 性别 女 出生1965年10月17日 年龄42岁 婚姻状况 已婚 职业农民 出生地 陕西省商洛市丹凤县 民族汉 国籍 中国 身份证号 工作单位 丹凤县铁岭铺镇白果村阴坡组 电话2328060 邮编726200户口地址丹凤县铁岭铺镇派出所 邮编726200 入院日期时间07.7.25.15:00联系人赵健英关系夫妻地址丹凤县铁岭铺镇电话2328060病历书写时间07.7.25. 15:40病史叙述者：患者本人继发性痛经，进行加重4年。4年前患者无名原因出现经期腹痛，疼痛难以忍受，且向腰腿部放射，伴恶心、呕吐，经后缓解。曾多次在当地医院给予抗炎、止痛治疗（具体药物不详），效果不佳，2

2、月前在西安交大附院门诊b超提示：子宫腺肌症。今患者来我院要求手术治疗。随门诊以“子宫腺肌症”收住。患病以来，饮食可，睡眠差，大小便正常，体重无明显减轻。既往无肝炎、结核等急慢性传染病史。无外伤史、手术史，无药物过敏史。生居本地，无特殊嗜好。月经史： 14 07.7.13。22岁结婚，丈夫原配、体健。19年前顺娩一男婴，健在。家族史：母亲患宫颈癌1年，行化学治疗。体格检查： t36.5 0c，p84次/分，r20次/分, bp 104/70mmhg。发育正常，营养中等，神志清，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结不大。头颅对称无畸形，双侧瞳孔等大，直径约3mm,对

3、光反应灵敏，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，耳鼻无异常。口唇淡红色，咽部粘膜无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度相等，触诊语颤正常，叩诊呈清音,双肺呼吸音清晰，未闻及干湿鸣。心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第五肋间隙锁骨中线内侧1.0cm处，无舒张期震颤。心界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如。膝腱反射正常，巴彬斯基征阴性。妇科检查：外阴：发育正常，已婚已产式；阴道：通畅，分泌物不多；宫颈：光滑；宫体：中位，子宫增大如3月孕大小，质中，活动欠佳，有压痛。附件：双附件未见异常；辅助检查：1.血常规：wbc:5.9109/l，rbc:3.661012/l,hgb:113g/l,w-lcr:0.789。2.b超示：子宫：8.35.75.

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