重症监护的几个注意事项.ppt

1、重症监护中的几个注意事项，首都医科大学附属北京天坛医院卒中单元重症监护病房，中国医学科学院北京天坛医院，药物，多巴胺，注：1，2:血管收缩；1:变构活性和窦房结活性(变时性)；2.血管扩张。0-无效；-增加活动，肾上腺素，注：1，2:血管收缩；1:变构活性和窦房结活性(变时性)；2.血管扩张。0-无效；-增加活动，心肺复苏：1，3，5毫克间隔3-5分钟，或更多哮喘，去甲肾上腺素，注：1，2:血管收缩；1:变构活性和窦房结活性(变时性)；2.血管扩张。0-无效；-增加活性，国外临床研究表明，联合使用多巴酚丁胺(20-30g/kg.min)、多巴胺(2-5g/kg.min)和去甲肾上腺素(0.05

2、-1g/kg.min)可显著改善心脏功能，增加组织灌注和氧气输送，降低死亡率，并治疗感染性休克患者。第一剂：15-50毫克静脉维持：6-9毫克/小时如果在维持期间血压突然升高，可以暂时给予6.25-12.5毫克静脉注射戊乙奎醚和胰岛素，第一剂：0.1微克/千克维持：1-4u/小时，洛赛克，第一剂：80毫克/小时维持：8毫克/小时，氟哌啶醇，在注射后30-60分钟生效，持续4-8小时。可重复给药2-10毫克，持续2-14小时。可用于谵妄、异丙酚、镇静、催眠、抗焦虑气管扩张和抗癫痫，快速持续1-2分钟。作用时间短为10-15分钟，减少新陈代谢，可同时降低颅内压和脑灌注。第一剂量：75-100毫克/

3、小时维持：1.25毫克-16.67毫克/分钟，利多卡因，50毫克维持：1-4毫克/分钟，氨茶碱，5-6毫克/千克/小时维持：12小时后0.5毫克/千克/小时危及生命的室性心动过速或纤维性颤动(猝死的幸存者)心肌梗塞后心律失常伴心功能不全、心房纤维性颤动、心房扑动和窦性心律维持第一剂量：75-300毫克/次(5分钟)，600-1200-1200 维持3小时或300毫克泵入Q8h，呼吸兴奋剂，首先，必须排除气道阻塞可能诱发癫痫。 目前，不建议增加脑耗氧量和脑水肿。对于神经系统疾病患者，建议使用气管插管呼吸机辅助呼吸，碳酸氢钠，呼吸性酸中毒，强调改善通气，如气管插管和呼吸机辅助呼吸，一般不用于无碳酸

4、氢钠的心肺复苏，除非复苏前有严重的酸替代。赫斯，75公斤病人的最大日剂量是1500-2500毫升。预防毛细血管渗漏综合征不易加重肺水肿，有利于ARDS的发生。抗生素，抗生素，降压治疗联合治疗起始药物的选择局部流行病学特征避免使用最近使用的药物和延长抗生素的应用不能防止抗生素相关性腹泻的复发。亚胺培南对美罗培南，美罗培南： 1g/q8h，相当于3g/d亚胺培南： 0.5g/q6h，相当于2g/d，发热，发热，其他感染性药物如热脱水和热，感染性中毒性休克，感染性中毒性休克，液体疗法，晶体胶体，然后血管活性药物，正性肌力药物，感染性中毒性休克早期目标复苏，治疗方案如下：每30分钟给予500ml晶体溶

5、液，达到812mmHg的CVP。如果平均动脉压低于65毫克，使用血管活性药物确保平均动脉压至少为65毫克。如果平均动脉压高于90毫微克，使用血管扩张剂直到平均动脉压等于或低于90毫微克。如果二氧化硫低于70%，输注红细胞使HCT至少达到30%。CVP、MAP和HCT均优化后，如果ScvO2仍低于70%，多巴酚丁胺将以2.5 g/kg/min的初始剂量给药，然后每30分钟增加2.5 g，直到ScvO2高于或等于70%，或总剂量为20 g/kg/min。如果MAP低于65mmHg或Hr高于120次/分钟，应减少或停止使用多巴酚丁胺。为了减少氧气消耗，不能达到血液动力学最优化的患者接受机械通气和镇痛

6、药。感染性中毒性休克和感染性休克的血流动力学治疗主动容量复苏血管活性药物治疗目的维持血压，保证器官灌注和功能选择当多巴胺不能有效维持血压和组织灌注时，应尽早使用去甲肾上腺素进行感染性中毒性休克的治疗，血管活性药物的适应症应足以使心脏充满CVP。PAWP: 12 15 mmHg心脏指数(CI) 3 4 L/min/m2或SvO2 65 70% MAP 60 mmHg少尿，感染中毒性休克，MAP 70 75 mmHg CI或SvO2血管活性药物疗效评价标准，不降低尿量，恢复血乳酸水平，并有良好的皮肤灌注意识。对于中毒性休克，调整血管活性药物的标准置信区间降低(15.20%)或SvO2 (65%)，

7、多巴酚丁胺负荷试验80-90 mmHg被认为是脓毒性休克患者的治疗目标。平均动脉压7080毫米汞柱置信区间3.54升/分钟/平方米或SvO2 6570%尿量0.50.7毫升/千克/小时，血乳酸水平下降，皮肤灌注和意识改善，药物选择，置信区间3.54升/分钟/平方米或SvO2 6570%多巴胺或去甲肾上腺素置信区间3.51升/分钟/平方米或SvO2 65%多巴酚丁胺。如果map为70 mmhg，添加去甲肾上腺素或多巴胺。如果无效，加入肾上腺素和去氧肾上腺素。合理使用呼吸兴奋剂，刺激呼吸中枢或周围的化学感受器，增加呼吸频率和潮气量以改善通气。氧气消耗和二氧化碳产生。呼吸兴奋剂对改善通气的作用依赖于

8、通畅的气道。如果患者的气道阻力高，肺和胸部的顺应性差，呼吸驱动力的增加将增加呼吸功并增加氧气消耗。合理使用呼吸兴奋剂，中枢抑制是主要疗效，慢性阻塞性肺疾病、支气管肺疾病、中枢反应性低和呼吸肌疲劳疗效差(三个因素取决于原发性和继发性)；明显嗜睡，保持清醒，自主咳痰。不应使用神经传导系统和呼吸肌疾病，以及由肺炎、肺水肿和广泛肺间质纤维化引起的呼吸功能障碍。SpO2的影响因素，静脉注射色素引起的指甲过长，或室内强光检测部位指甲油的剧烈活动，都会影响高压氧治疗期间血压测量中的肤色(静脉过度波动)，心力衰竭时心率会加快吗？房室传导阻滞药物对窦房结功能障碍的影响2级以上：洋地黄过量，胺碘酮，受体阻滞剂舒张

9、性心力衰竭，且血压不低，此时心血管反射不兴奋，儿茶酚胺不高，心率不快，起搏器心率，气道管理，气道，定期更换：每天至少一次，注意是否有导管堵塞和痰痂，人工气道指证，预防：呼吸道阻塞，分泌物，多种神经系统疾病：呼吸中枢受累，各种昏迷，吞咽困难，大手术，严重代谢性酸中毒经口插管72小时后，人工气道的选择改为气管切开术。鼻插管具有良好的耐受性、较长的停留时间和气管插管。指示深度：男-23厘米女-21厘米鼻：男-28厘米女-26厘米有或无痰痂阻塞：呼吸困难(三凹)气囊，经皮气管切开术示意图，气管插管，是否有痰痂阻塞：呼吸困难(三凹)，袖带充气和压力监测。最小漏气量和最小密闭容积技术的专用袖带压力测量装置

10、，最小密闭容积技术，定义：袖带充气后，吸气时没有漏气。步骤：将听诊器置于气管处，将空气注入袖带，直至听不到漏气声，然后抽出0.5毫升空气，当听到少量漏气时，再注入0.5毫升空气，直至吸气时听不到漏气声。不影响潮气量的缺点是容易造成气道损伤。最小空气泄漏技术，定义：袖带充气后，吸入时少量气体泄漏。步骤：将听诊器放在气管上，向袖带内注入空气，直到听不到漏气为止，然后从0.1毫升开始抽出气体。直到吸气时听到少量漏气为止，它的优点是避免了袖带滞留，因为气囊周围有向上的气流，可以咳出流入肺部的痰。它减少了气道损伤的潜在缺陷，如误吸、袖带周围滞留渗入肺部、气管拔管并发症、创伤性气管塌陷(甲状腺疾病或压迫)

11、、气道阻塞(异物、喉痉挛、声带麻痹)、喉痉挛(预防：拔管前利多卡因1-2 mg/kg、肌肉松弛剂)、喉水肿(吸气性喘息)、声带麻痹、机械通气，目的只有在呼吸和心跳停止时才应考虑机械通气。机械通气指征、意识障碍、呼吸不规则；气道内有许多分泌物，并有排痰障碍；呕吐和复发的可能性；身体状况差，明显疲劳；严重低氧血症、二氧化碳潴留(PaO270mmHg)合并多器官功能障碍。呼吸机气道压力过高，减少潮气量，提高呼吸频率，吸痰，延长吸气时间，使用解痉平喘药、镇静药和肌松药改变呼吸机模式，机械通气和酸碱平衡，呼吸酸：通气不当，气道管理呼唤碱：通气过量，医源性治疗：纠正酸替代，消除人机对抗或降低颅内压替代；慢

12、性呼吸性酸中毒的快速纠正。低钾血症：通气或气道压力引起的循环抑制，人机对抗引起的耗氧量增加，机械通气的指征，呼吸频率：35次/分钟或50mmHg慢性阻塞性肺疾病加重神经肌肉疾病，急性呼吸窘迫综合征引起的心力衰竭、肺水肿和呼吸衰竭，以及机械通气的相对禁忌症。严重肺气肿伴肺大泡或气道阻塞、失血性休克、严重血容量不足、急性心肌梗死伴严重心源性休克或心律失常，补充血容量前，DIC有出血倾向，气道积血，消除人机对抗，向患者说明情况，增加通气量，充分给氧，可抑制呼吸中枢兴奋性。适当的镇静药、肌肉松弛剂、咳嗽、呼吸道分泌物过多、水管积水、改变触发敏感度、护理、轻轻吸痰和打水刺激咳嗽反射每次不能超过15秒。湿

13、痰引流(翻身和拍背)的原因有痰液结痂和球结膜水肿，颅高压水中毒、钠水潴留和二氧化碳潴留导致毛细血管扩张和球结膜水肿，如肺性脑病的结膜炎症、曲霉菌病的局部化学因素、海绵窦综合征、眼部缺血和球结膜水肿。上腔静脉阻塞、纵隔肿瘤、颈动脉海绵窦瘘、球后占位病变和恶性眼球突出等原因使上巩膜静脉压升高，导致继发性青光眼。巩膜上静脉压升高，从而阻塞房水的引流并增加眼内压。通常伴有球结膜水肿、血管扩张、眼球突出和乳头水肿。颈动脉闭塞或狭窄、视网膜或眼肌手术损伤睫状血管可影响眼前段的血液供应，导致眼前段缺血综合征，其特征为球结膜水肿、血管扩张、角膜水肿和糜烂、虹膜睫状体炎、虹膜局限性坏死、虹膜红期新生血管性青光眼

14、等。亚低温，通常称为32-35亚低温能抑制脑损伤后的继发性炎症反应，防止脑缺血。减轻脑水肿有许多好处，广泛用于脑复苏、脑外伤、中风、代谢性或感染性脑病等。对改善动物或患者的短期、中期和长期预后有明显效果。目前，人们普遍认为低温开始得越早越好。轻度低温与中度低温效果相同，并发症较少。房颤，联合使用胺碘酮受体阻滞剂洋地黄，胺碘酮洋地黄，房颤复律，判断血容量，非显性失水，温度升高一次，300 ml人工气道(根据患者的呼吸频率，气道湿度):300-1000 ml汗液？住院期间对血容量、病史、摄入和输出平衡的判断？尿量(少，心力衰竭？急性肾衰竭？低血容量？体检血压(高代偿？低失代偿？)心率(快速心力衰竭

15、？容量不足？)皮肤和四肢粘膜的球结膜水肿？毛细血管充盈时间、血容量判断、尿常规检查(尿比重、尿颜色、尿量)、血常规(血红蛋白、HCT)、贫血？PAWP电解质监测，血容量判断-补液试验，0.9%生理盐水(赫斯？706？)250毫升，快速静止点5-10分钟，如果血压上升，CVP保持不变，表示血容量不足，如果血压保持不变，CVP上升3-5厘米，表示心功能不全，补液试验(个人经验)，如果没有CVP，或者如果怀疑CVP不准确，血压继续下降，心率保持不变或心力衰竭增加？血压升高，心率不变，还是下降量不足？继续补水，观察心率变化、营养和肠内营养的优势，改善门静脉系统的循环，改善腹腔内相关器官尤其是肠道的血液

16、灌注和供氧，促进肠蠕动，促进肠内激素和免疫球蛋白的释放，促进肠粘膜细胞的生长，改善肠粘膜的通透性，维持肠粘膜的屏障功能，减少肠内细菌内毒素和肠外营养的移位，使用脂肪乳剂的禁忌症当不能保证组织的正常氧转运时，不应使用。1.糖尿病昏迷。2.维生素B1缺乏引起的乳酸性酸中毒。3.急性肝坏死。4.急性重型肝炎。5.任何类型的休克、基础能量代谢(BEE)、体重50千克-1300千卡/天、体重60千克-1500千卡/天、体重70千克-1700千卡/天、体重80千克-1900千卡/天、脂肪超载综合征、高脂血症、发热、脂肪浸润、肝肿大、脾肿大性贫血、白细胞减少、血小板减少、凝血机制障碍引起的昏迷。电解质-镁，

17、每日补镁12-14摩尔(1.4-1.7克硫酸镁，5-7毫升25%硫酸镁)，低钾血症，热/氮比(NPC/氮)，NPC(非蛋白热):氮(氮)一般由糖和脂肪乳提供；n(氮)通常由氨基酸和白蛋白提供。低于100，意味着人体使用氨基酸作为能量来源；高于200意味着相对过多的非蛋白质卡路里将转化为脂肪，这将导致代谢并发症，如肝脏脂肪浸润和高血糖症。输血、红细胞输血指征，急性失血量大于750毫升，不超过血容量的15%,存在心肺功能不全，不能代偿。800-1500毫升，15-30%失血量，并持续失血。15002000毫升，需要立即输入。超过2000毫升，超过40%的血容量，必须快速输入。不能容忍Hb低于7.0g /dl和Hb低于10.0g/dl的慢性失血、心肺功能障碍。血小