多重耐药菌与抗菌药物合理使用

1、,多重耐药菌与抗菌素合理使用,主要内容,一、目前细菌耐药状况,目前多重耐药菌,对大环类脂耐药的肺炎链球菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 耐碳青霉烯铜绿、鲍曼 ESBL大肠杆菌、肺克 多重耐药结核分支杆菌,NDM-1菌株（大肠、肺克、鲍曼、屎肠球菌）,屎肠球菌 鲍曼不动 2010.11.7卫生部办NDM-1诊断技术研讨会 进行NDM-1细菌的流行状况调查,多重耐药菌与抗菌药物附加损害相关,MRSA,VRE,产ESBLs 菌株,MDR铜绿假单胞菌,MDR不动杆菌,难辨梭状芽孢杆菌,四代头孢菌素 (头孢吡肟),碳青霉烯类 (亚胺培南/美罗培南),三代头孢菌素,喹诺

2、酮,哌拉西林/他唑巴坦的使用与上述耐药菌株发生相关,细菌耐药的主要机制,灭活酶产生,抗生素靶位点改变 孔蛋白改变， 细胞壁/膜 通透性改变,金黄色葡萄球菌,苯唑西林 R 头孢唑林 R 利福平 R 左氧氟沙星 R 氨苄西林/舒巴坦 R 复方新诺明 R 红霉素 R 克林霉素 R 庆大霉素 R 万古霉素 S,大肠埃希菌,阿米卡星 R 头孢他啶 R 头孢匹肟 R 左氧氟沙星 R 哌拉西林/他唑巴坦 R 复方新诺明 R 四环素 R 亚胺培南 S,铜绿假单胞菌,阿米卡星 R 头孢他啶 R 头孢匹肟 R 左氧氟沙星 R 哌拉西林/他唑巴坦 R 复方新诺明 R 四环素 R 亚胺培南 R 多粘菌素 S,鲍曼不动

3、杆菌,阿米卡星 R 头孢他啶 R 头孢匹肟 R 左氧氟沙星 R 哌拉西林/他唑巴坦 R 复方新诺明 R 四环素 R 亚胺培南 R 多粘菌素 S,分离的铜绿假单胞菌对泰能和头孢他啶的耐药趋势,年,铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌对不同药物的耐药率（R）,2010,耐药速度快 多重耐药 广泛耐药,细菌耐药现状,细菌耐药形势严峻,对有效抗菌药物耐药 难治，患者死亡率高 在ICU病房流行严重 存在医院环境、社区,卫生部高度重视,卫办医发2008130号文件关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 卫办医发200938号文件（170三甲医院哨点） 要求开展临床微生物检测和细菌耐药性监测 产NDM-1泛耐药肠杆

4、菌科细菌感染诊疗指南 （2010、10试行版） 卫生部关于开展产NDM-1泛耐药菌流行状况调 查的通知,抗菌药物管理相关规定,抗菌药物分级管理规定 抗菌药物临床应用指导原则 【2004】 抗菌药物指导原则实施细则 处方管理暂行规定 （省【2007】112号） 关于进一步加强药品管理的实施方案 关于进一步落实合理使用抗菌药物的管理规定（省医行【2009】14号）,今年世界卫生日主题,“抵御耐药性-今天不采取行动，明天就无药可用”,二、抗菌药物合理应用,我国医疗机构抗菌药物使用状况,2002年对178家医院住院病人抗菌药物横断面调 查，使用率为56.93%。 国外发达国家医院的报道25%-40%

5、WHO调查结果显示国际平均值约为30,我国抗菌药物使用强度情况,WHO推荐药物应用日处方协定剂量计算： （defined daily doses , DDD） 2007年我国121家医院 76 DDD/100人/天 （平均每天100名住院患者消耗76份抗菌药） 近几年最大167.3DDD，最小24.6DDD 欧洲15个国家 2002年 21 DDD/100人/天,各年度抗菌药物使用强度比,（全国抗菌药物临床应用监测网）,抗菌药物不合理应用与危害,控制抗菌药物不合理使用的对策,控制源头：加强药品研发和生产环节管理 控制流通：流通环节处方与非处方药品管理 控制应用：医疗机构抗菌药物临床应用管理 加

6、强农业、养殖业管理,严格执行抗菌药物临床应用指导原则,第一部分 抗菌药物临床应用基本原则 1）有无指征应用抗菌药物 2）正确选药品种给药方案 第二部分 抗菌药物临床应用的管理 1）分级管理原则 2）病原微生物监测 3）管理与监督,第三部分 各类抗菌药物的适应症和注意事项 第四部分 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,关于进一步加强抗菌药物临床应用管理通知,加强围手术期抗菌药物预防应用的管理 加强对氟喹诺酮药物临床应用的管理 严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理 加强对抗菌药物的应用指导和监督,关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,严格控制类切口手术预防用药，加强围手术

7、期抗菌药物预防应用的管理 严格控制氟喹诺酮药物临床应用的管理 严格执行抗菌药物分级管理制度 加强临床微生物监测与细菌耐药监测，建立抗菌药物临床应用预警机制,围手术期抗菌药物预防使用规定,常见手术预防用抗菌药物表,关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,严格控制氟喹诺酮药物临床应用的管理,加强氟喹诺酮类药物临床应用管理,严格控制临床应用指征，控制使用品种数量 消化系统感染，社区获得性呼吸系统感染、 泌尿系统感染 药物试验结果或本地区细菌耐药监测选用 控制氟喹诺酮类作为外科围手术期预防用药,关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,严格执行抗菌药物分级管理制度,抗菌药物分级管理制度,第一线药物（非限

8、制使用） 安全、有效、对细菌耐药性影响较小、价格便宜 第二线药物（限制使用） 疗效、安全性、价格有局限性，细菌易耐药 第三线药物（特殊使用） 不良反应明显，临床需要倍加保护，避免细菌过 产生耐药；新上市的；疗效或安全性临床资少， 价格较贵,38号文件规定特殊使用类别的抗菌药物,抗菌药物分级管理制度实施,第一线药物（非限制使用） 病房临床医师处方 第二线药物（限制使用） 主治及以上职称处方 第三线药物（特殊使用） 高级职称医师处方,使用特殊级抗菌药物应当严格掌握用药指征，指定人员会诊同意后，有相应处方权医师开具处方 门诊医师不得开具特殊抗菌药物处方 会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病

9、科、呼吸科、重症医学科等具有高级技术职称医师和感染专业临床药师担任,掌握联合应用指征,联合应用指征： 一线医师： 单一抗生素类药物 二线医师： 二联抗生素类药物， 科主任 ： 三联以上抗生素类药物 使用二联及二联以上抗生素或三线抗生 药物必须将用药理学依据详细记入病程,急、住、进修生：用非限制类抗生素 专科专家门诊： 一、二线抗菌药物， 普通门急诊： 单一抗生素药物， 专家门诊： 用两联，不用三联以上 门诊处方不得使用三线抗菌药物。,专项整治实施方案,住院患者抗菌药物使用率60% 门诊患者抗菌药物使用率20% 抗菌药物使用强度40DDD一下 类切口患者预防用药 30%,关于抗菌药物临床应用管理

10、有关问题的通知,加强临床微生物监测与细菌耐药监测，建立抗菌药物临床应用预警机制,20010年共送检标本46000份,感染患者标本送检率50%,使用抗菌素患者标本送检率30%,病原菌分布,铜绿假单胞菌耐药趋势,（全国细菌耐药监测网）,耐亚胺培南比例在30以上，欧洲在10左右。,2005-2010年CHINET耐药监测肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率（%）,10409株金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),万古霉素,替考 拉宁,利福平,苯唑 西林,头孢曲松,左氧沙星,头孢西丁,头孢呋辛,头孢唑啉,庆大 霉素,克林 霉素,红霉素,定期统计分析,多重耐药菌监测情况 多重耐药菌耐药趋势,细

11、菌耐药趋势发出用药预警信息,主要目标细菌耐药率超过30% 预警 主要目标细菌耐药率超过40% 慎重 主要目标细菌耐药率超过50% 药敏 主要目标细菌耐药率超过75% 暂停 追踪细菌耐药状况,药敏试验的抗菌素品种50%,临床使用前20种抗菌素，药敏报告药物 10种 报告相同抗菌药物如： 药敏报告亚胺培南培是临床正在使用亚胺培南 报告同类或等效抗菌药物如： 大肠杆菌：头孢噻肟和头孢曲松（等效互推） 鲍曼不动：四环素敏感， 替加环素敏感 粪肠球菌：氨苄西林S， 阿莫西林敏感,药敏试验的抗菌素品种50%,头孢替坦 头孢美唑（同类耐药机制相同互推） 头孢噻肟 拉氧头孢（同类耐药机制相同互推） 青霉素s

12、磺苄西林（青霉素敏感时等效互推） 头孢替坦 头孢西丁（同类耐药机制相同互推） 头孢噻肟 头孢地尼（同类耐药机制相同互推）,美国实验室标准化研究所CLSI,抗菌药物临床应用管理办法,医师进行抗菌药物临床应用相关法规培训 考核合格,获得抗菌药物处方权 药师经培训考核合格，获得抗菌药物调剂资格 中级以上专业技术职务医师，考核合格，授予使用限制抗菌药物处方权 高级专业技术职务医师，培训考核合格，授予使用特殊抗菌药物处方权 紧急情况下，医师越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量,抗菌药物超常处方3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权 限制处方权后，仍连续出现2

13、 次以上超常处方且无正当理由，取消抗菌药物处方权,以下情况者取消抗菌药物处方权： （一）抗菌药物培训考核不合格的 （二）未按照规定开具抗菌药物处方造成 严重后果 （三）未按照规定使用抗菌药物致严重后果 （四）开具抗菌药物处方牟取私利的,三、病原菌检测与感染疾病诊疗,细菌培养,标本送检与医院感染诊疗关系,某三级医院对1232名住院患者的横断面调查,感控更加有效,找到病原菌,正确标本采集和运送,准确的病原学诊断 针对性病原学治疗 有效预防医院感染,不合格标本带来的后果,合格的标本,来自病变部位 不受污染且新鲜 未使用抗菌药物,注意事项： 未使用抗菌药物之前 无菌操作留取标本 标本装入适当容器 注意

14、生物安全 及时送检,细菌培养标本的采集,血培养血液标本采集,采集时机 皮肤准备 培养瓶消毒 采血量 双瓶（需氧厌氧） 采血套数（多部位） 振摇 及时送检,咳痰标本的采集,唾液中口咽部定植菌的浓度可达108-109/ml 国内常规痰标本约半数唾液严重汚染现象,咳痰标本的采集,标本采集方法 医师或护士直视下采集标本 病人先漱口，去除口腔菌 深咳，收集下呼吸道痰液 及时送检 连续2-3天,下呼吸道标本采集,气管穿刺吸引 胸壁针刺吸引 支气管镜采样 支气管肺泡灌洗 支气管镜直接吸引 防污染样本毛刷 开胸肺活检 人工气道吸引分泌物,尿培养标本,使用抗菌素前 流动冲洗 清洁中段尿 导尿导管尿 耻骨穿刺采集

15、膀胱内尿液 晨起第一次尿液为佳 立即送检者,导尿管尿液,尿袋内尿液不能用作培养 导尿管末端尿液不能培养 采样端口用酒精消毒 尿液从采样端口采集 可夹住导尿管将注射器抽吸 注入无菌杯或试管中 （不能超过30分钟）,耻骨上穿刺吸取尿液,患儿、脊柱损伤病人、厌氧菌感染等。 可避免尿道或会阴细菌的污染 方法：消毒自脐以下至尿道之间区域皮肤 局麻穿刺点部位，在耻骨联合与脐连线上 高于耻骨联合2cm处进针刺入膀胱 取20ml尿液置于无菌容器中并送检 可用于厌氧菌检测,粪便培养标本,液体粪便取1-3ml于容器或运送培养基中送检 直采集脓血、粘液、组织碎片的粪便1-3g 肠拭子采集：肥皂水和70%酒精将肛门周

16、围洗净，用无菌盐水湿润的棉拭子插入肛门2-4cm，轻轻旋转，取出置于运送培养基中送检,脑脊液标本,2%碘酊消毒背部下方，麻醉之后轻由第三、四腰椎间的中线部位穿刺入脊髓蛛网膜，采集约3-5ml脑脊液于3支无菌试管 立即送至实验室 建议同时做血培养 彻底消毒和无菌操作,穿刺液标本,穿刺液的采集方法：2%碘酊消毒穿刺皮肤 由临床医生穿刺采集标本（2ml左右） 装无菌密封容器 立即送检 必须彻底消毒和无菌操作,手术切口与软组织感染标本,开放伤口采集前先去除表面菌群 闭合脓肿空针取渗出物和脓肿壁标本 开放脓肿处理同开放伤口,烧伤伤口标本采集标本,烧伤伤口广泛清洗和清创术后采集标本 多部位采集标本,生殖道

17、标本,前列腺液：肥皂水清洗阴茎头，直肠按摩前列腺 男性尿道分泌物：拭子插入尿道腔2-4cm，旋转拭子 女性阴道：取阴道穹隆部黏膜处分泌物 宫颈：用无菌拭子采集宫颈内道分泌物 后穹窿：送抽吸液,涂片检查室,头孢哌酮 亚胺培南 环丙沙星 头孢他啶,Pneumococcal pneumonia (Urine pneumococcal Ag +),涂片检查室,头孢呋辛 头孢曲松 青霉素 万古霉素,涂片检查室,氟康唑 伏立康唑 伊曲康唑 两性霉素B,感染性疾病诊治,目标性用药 针对性用药,诊 断,发现病原菌 药敏实验 PK/PD 临床指征,感染性疾病诊治,细菌耐药监测 目标性监测 抗生素应用指导原则,临

18、床症状、体征 以往成功治疗方案,经验性用药,最合适的抗菌药物挽救生命,四、多重耐药菌预防控制,1. 多重耐药菌预防控制培训班,2. 主动监测多重耐药菌,耐甲氧西林葡萄球菌 耐万古霉素肠球菌。 耐青霉素肺炎链球菌 产超广谱酶大肠肺克 泛耐药鲍曼不动杆菌 泛耐药铜绿假单胞菌,主动监测筛查多重耐药菌,主动监测 主动筛查,MDRO 感染菌,MDRO 定植菌,目标性用药,隔离措施,有效清除,隔离措施,主动监测、筛查多重耐药菌目的,主动筛查定植菌,MRSA,VRE,ESBL,鼻拭子,肛拭子,标本采集,主动筛查感染菌,感染菌筛查标本采集 感染部位 环境标本,采样时间,入住ICU时、 入住ICU期间、 出ICU时,多重耐药菌监测信息表,多重耐药菌感染个案登记表 病人信息、患病信息、感染信息、抗菌药物情况、感染相关危险因素,实时监测和报告,医院感染暴发报告,3例以上暴发，5例以上疑似暴发（12h内） 5例以上暴发、导致死亡、3人以上人身损害（接到报告组织专家调查） 10例以上医院感染暴发（2h内报告卫生部） 报告内容：时间、地点、感染诊断、 疑是病原体、感染途径、原因分