预防VAP的集束化管理策略.ppt

1、10.07.2020,a,1,预防VAP的集束化管理策略,RICU 计文韬,10.07.2020,a,2,教学目标,2,3,4,1,掌握 呼吸机相关性肺炎的诊断标准 呼吸机相关性肺炎发生的相关因素 预防VAP发生的集束化管理策略 熟悉 人工气道湿化的方法 机械通气患者的体位要求 微生物标本留取方法,10.07.2020,a,3,呼吸机 相关性肺炎,机械通气中 常见而严重,发生率,病死率,并发症,7%70%,50 % 69 %,10.07.2020,a,4,诊断标准,体温38.5,白细胞计数10109/L,X线胸片示肺部出现新的浸润性病变,呼吸道出现大量脓性分泌物,4,1,2,3,机械通气时间4

2、8h或撤机后48h出现,痰培养至少有一种致病菌生长,5,10.07.2020,a,5,VAP-微生物学诊断,疑诊VAP患者经验性使用抗菌药物前应留取标本行病原学检查。 留取标本方法： 1.ETA（经气管导管内吸引）； 2.PSB（经气管镜保护性毛刷）； 3.BAL（经气管镜支气管肺泡灌洗）；,10.07.2020,a,6,10.07.2020,a,7,VAP发生的相关因素,1,2,3,4,呼吸道防御机制受损,胃内容物的反流和误吸,呼吸机管道的污染,抗生素的不合理应用,VAP发生的相关因素,10.07.2020,a,8,呼吸道防御机制受损,气管插管或切开 破坏生理防御功能 削弱清除细菌能力 抑制

3、咳嗽反射 “黏液湖”,VAP发生的相关因素,10.07.2020,a,9,1,2,3,4,呼吸道防御机制受损,胃内容物的反流和误吸,呼吸机管道的污染,抗生素的不合理应用,VAP发生的相关因素,VAP发生的相关因素,10.07.2020,a,10,胃内容物的反流和误吸,机械通气患者9 % -70 % 误吸性肺炎 留置胃管刺激咽部影响食管下段括约肌关闭 食道括约肌持久松弛，胃内细菌沿管壁上移至咽，再进入下呼吸道,VAP发生的相关因素,10.07.2020,a,11,1,2,3,4,呼吸道防御机制受损,胃内容物的反流和误吸,呼吸机管道的污染,抗生素的不合理应用,VAP发生的相关因素,VAP发生的相关

4、因素,10.07.2020,a,12,呼吸机管道的污染,呼吸机管道密闭而潮湿 细菌移行定植重要部位 随气流进入气道 引起VAP重要因素,VAP发生的相关因素,10.07.2020,a,13,1,2,3,4,呼吸道防御机制受损,胃内容物的反流和误吸,呼吸机管道的污染,抗生素的不合理应用,VAP发生的相关因素,VAP发生的相关因素,10.07.2020,a,14,抗生素的不合理应用,菌群 失调,口咽部细菌,大量 繁殖下移,肺部 感染,VAP发生的相关因素,10.07.2020,a,15,5,6,年龄60岁，有严重的基础疾病，免疫功能低下,与宿主有关的因素,机械通气时间因素,一天,1 % -3%,V

5、AP发生的相关因素,VAP发生的相关因素,10.07.2020,a,16,预防VAP发生的集束化管理策略,10.07.2020,a,17,一 加强病房管理,护理措施,1）定时通风 保持室温2426 湿度 5060 2）每日2次紫外线空气消毒 3）含氯消毒液每天拖地3次 4）定期进行空气培养,10.07.2020,a,18,严格执行无菌操作规程消毒隔离制度,护理措施,10.07.2020,a,19,严格执行无菌操作规程,接触患者进行操作前后要严格洗手 时间15s 吸痰完毕脱去手套及时洗手 气管和口鼻吸痰管要严格分开 吸痰时戴一次性手套，使用一次性无菌吸痰管,护理措施,10.07.2020,a,2

6、0,三 体位护理 严防误吸,胃内容物的反流和误吸是VAP的重要危险因素 半卧位时胃内容物的反流和误吸明显减少,护理措施,10.07.2020,a,21,患者的卧位,如无禁忌 抬高床头 30-45o,能有效预防VAP的发生,护理措施,10.07.2020,a,22,鼻饲前，应先吸净痰液，气囊适当充气，速度缓慢匀速，量200300ml/次 泵注法 进食30分钟不能进行拍背吸痰等操作,护理措施,10.07.2020,a,23,四 加强口咽的护理,口咽部定植菌误吸是机械通气患者并发VAP的主要机制和途径 口腔护理能使常寄菌降至最低限度，防止口腔黏膜干燥，提高黏膜防御能力 口腔护理每天至少2次,护理措施

7、,10.07.2020,a,24,五 加强人工气道的管理,适时吸痰 气道湿化 物理治疗,护理措施,10.07.2020,a,25,气道阻力,脉氧,肺部听诊,适 时 吸 痰,反复频繁吸痰增加气道黏膜损伤及感染机会,护理措施,10.07.2020,a,26,人工气道湿化,10.07.2020,a,27,人工气道湿化的实现,湿化器 (加热 非加热) 热湿交换器(HME) 雾化 气管内滴注,10.07.2020,a,28,人工气道湿化-加热湿化器,将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接

8、触面积和接触时间、水温等因素的影响。 呼吸机上的电热恒温蒸汽发生器使用中吸入气体温度维持在32-37。,10.07.2020,a,29,人工气道湿化-非加热湿化器,10.07.2020,a,30,人工气道湿化-热湿交换器,通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水。,不适于痰多粘或气道有出血的病人,10.07.2020,a,31,人工气道湿化-雾化加湿,利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。 与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，而雾滴则与温度无关，颗

9、粒越多，密度越大。,10.07.2020,a,32,湿化液的温湿度,国内文献报道温度多为32-37，不能低于20，不能高于40。 相对湿度95%-100%。 吸入气体低于20可引起支气管纤毛运动减弱，气道过敏者还会引起应激性反应，诱发哮喘。,10.07.2020,a,33,削弱纤毛的运动、导致排痰困难和缺氧、引起或加重炎症、降低肺的顺应性,充分,不足,10.07.2020,a,34,湿化效果的判断,项目,判断,10.07.2020,a,35,物理治疗,吸净呼吸道痰液及口腔分泌物 翻身 扣背 侧到位 微波震动（多频震动治疗）,餐前施行,10.07.2020,a,36,体位引流是依重力作用促使各肺

10、叶或肺段气道分泌物的引流排出。其原则是将病变部位放在高位，使引流支气管的开口方向向下。,体位引流,气道分泌物的吸引,10.07.2020,a,37,胸部叩拍,体位引流同时应用扣拍、振动等方法，粘附在气道壁上的分泌物松解排出 方法： 人工拍背：每1-2h翻身1次，辅以人工拍背排痰； 电动排痰仪：一日2次、 每次15分钟。,气道分泌物的吸引,10.07.2020,a,38,负压吸引术,人工气道建立使会厌失去作用，咳嗽反射减弱，肺功能严重减退，全身衰弱，呼吸肌无力等，多数病人不能自行排痰，极易造成分泌物潴留而阻塞气道，时肺部感染加重。所以对人工气道病人都必须进行气道内吸引吸痰。,气道分泌物的吸引,10.07.2020,a,39,管道，湿化罐 湿化液 空气过滤网,7 天 24小时 每日,同一患者使用的呼吸机，管路不宜频繁更换,护理措施,六 呼吸机管路管理,10.07.2020,a,40,不同患者使用要经过严格的消毒灭菌 管道中冷凝液及时倒掉，集水瓶置于管路最低位置，防止流向湿化罐及患者气道。,护理措施,10.07.2020,a,41,增强机体免疫功能合理使用抗生素,有效的肠内营养能改善营养摄取，增强机体免疫功能，从而降低患者感染性并发症的发生，是预防VAP的重要因素。凡胃肠道功能存在的患者，应