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学生十一假期离京申请姓 名班 级家庭电话宿舍电话移动电话离京去向离京事项回家（ ） 旅游（ ） 其他 离京时间 月 日回京时间 月 日交通方式班主任意见辅导员意见学院意见注意事项：1、在往返北京时乘坐正规的交通工具，保证自身安全；2、在离京期间遵守各种规章制度，不参与非法集会、游行，不到通风差的人员密集处，看管好随身携带的财物；3、按时回京返校销假；4、在离校期间的人身安全全部由申请人负责。申请人签字： 年 月 日学生十一假期集体外出活动申请活动内容安全负责人参加人数活动去向交通方式住宿方式活动时间 月 日 月 日联系方式一联系方式二安全措施参加人员名单：学院意见注意事项：1、在往返北京时乘坐正规的交通工具，保证自身安全；2、在离京期间遵守各种规章制度，不参与非法集会、游行，不到通风差的人员密集处，看管好随身携带的财物；3、按时返校销假；4、在离校期间的人身安全全部由学生本人负责。安全负责人签字： 年 月 日十一假期学生去向信息统计表班级： 学院： 班主任签字： 姓 名去 向离京时间回京时间交通方式联系方式备注：此表由班主任组织填写，交辅导员整理后于9月30日下班之前统一报送学生工作处

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