DVT-PTE的诊断与治疗

1、、深静脉血栓形成和肺栓塞的诊断和治疗、王晓芳2007-11-2、名词、肺栓塞(PE )肺血栓栓塞症(PTE )肺栓塞(pulmonary infarction) PI 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT )静脉血栓栓塞症： DVT PTE (venous thromboembolism，VTE )、dvt45:69352.giardp，et al. Chest 1999； 116:903908、同一病、不同部位、不同阶段。流行病学、西方国家： VTE是仅次于冠心病、高血压的第三常见心血管病。 年发病率： DVT 1.0 PTE 0.5，发病率：男性女性(但是生

2、育期女性略高)。 主要死因：心源性突然地死亡、右心力衰竭、呼吸衰竭、复发性PTE。 病死率：仅次于冠心病和脑血管意外。 急性PTE :围手术期和坐月子患者的首次死因，院内意外死亡的常见原因。 有关我国PTE-DVT的流行病学资料相当不足。 危险因素、血栓形成的基础： Virchow三要素(1856年)。血液高凝状态、血管内膜损伤、血流停滞、原发性危险因子美国电力转换公司抵抗症：因子V Leiden变异(A506G )凝血酶原基因G20210A变异抗凝血酶、因子、蛋白s、蛋白c以及先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子(thrombobomorulin ) 异同型半胱氨酸血症(hyperhomoc

3、ysteinemia )抗心脂抗体综合征(anticardiolipin antibody )纤溶酶原激活物抑制因子过剩纤溶酶原缺乏症/纤溶酶原不良血症)，西方国家：蛋白s不足最为常见北京牌协和医院发生率14.9，继发危险因素，外科手术创伤/骨折罹患癌症急性心肌梗死急性缺血性卒中急性呼吸衰竭脓毒血症肾病综合征结缔组织病宫内孕和避孕药刹车器， 卧床不起中心静脉留置的既往VTE史起搏点冠脉造影射频消融术静脉怒高龄肥胖吸烟脱水荷尔蒙激素治疗血小板异常高血压糖尿病MDS DIC，无PNH真性血红细胞症巨大球蛋白血症血栓性血小板减少性紫癜慢性炎症性肠病肠道感染韦格纳肉芽肿、专一性！ 症状、生命体征、发热

4、：低热呼吸道症状多：呼吸急促、干湿、肺血管杂音、胸膜摩擦音、胸腔积液血管系统征象：心动过速、心律不齐、肺动脉高压、右心力衰竭、低血压、休克、心跳停止、急性PTE分型、肺梗死(肺出血)型：多见于周边部肺动脉栓塞者。 “无法解释”的呼吸困难型：小面积肺动脉血栓闭塞所致。 急性肺源性心脏病型多见于2个以上叶肺动脉栓塞或肺动脉广泛血栓塞栓塞。 休克型：多见于大面积PTE患者。急性DVT症状和生命体征、下肢近端DVT小腿DVT大腿部和腓肠肌不舒服腓肠肌疼痛、腓肠肌、压痛、沿皮肤温度上升、组织肿胀、皮肤红斑、浮肿、感染静脉路径的压痛束状体，少见束状体浅静脉扩张、浅表侧支静脉隆起，下肢DVT、上肢DVT:疼

5、痛和压痛、肿胀、静脉曲张、皮下静脉突出、低热、患肢轻度噻菌灵、局部下腔静脉或上腔静脉血栓形成：双下肢或双上肢静脉回流障碍的表现。症状DVT 20%、DVT长期并发症：血栓形成后综合征(PTS )、辅助检查、血浆D-Dimer测定动脉血瓦斯气体分析和肺功能检测心电图x射线胸片超声心动图、可疑诊断PTE、CT肺动脉造影(CTPA )核素肺通气/灌注显像(V/Q )磁共振肺动脉造影(MRPA )肺动脉造影(PAA )、 PTE，DVT相关影像学检查，深静脉多普勒医学超声(DVUS )下肢深静脉核素影像(RDV) CT静脉造影(CTV )磁核共振静脉造影(MRV )肢体阻抗容积图(IPG) X射线静脉

6、造影(CV )，ABG PFTs，ABG:80%急性PTE中PaO2，pap PFTs :肺泡无效腔(VD )异常增高，潮气末二氧化碳分压(ET-CO2 )下降。 急性PTE的诊断者，如果VD /VT (湿气容积)为0.4 (正常值0.3 )，肺通气功能正常的情况下，诊断为急性PTE。 如果ET-CO2 (正常值31mmHg )与VD正常，则发生急性PTE的可能性较小或者能够排除。 动态观察ET-CO2，做评估疗效和有无复发。 ECG，既不特异也不敏感！ 动态观察，窦性心动过速：最常见，30c%。 ST-T变化： V1 V4、avF的t波反转(对称性类似于“冠状t”变化)和ST段异常。 SQT

7、仅12% (导s波深1.5mm，诱导深q和t波逆转)。 完全或不完全RBBB，肺型p波，电轴右偏，顺时针方向位错。 房间快，房间快，心房颤动，房间剧烈，有发作性房性心动过速。 完全正常： 10% 25%。 肺动脉闭塞征象： westermark征象。 肺动脉高压和右心扩大征象：右下肺动脉干增多，肺动脉段突出，右心室扩大。 肺组织继发改变： hampton病、驼峰病、肺功能衰竭、横隔膜增高、胸腔积液。、D-Dimer，专一性低，现在采用快速ELISA检查法。 Brown等人的meta分析结果显示，急性VTE的临床低、中度可能患者，D-Dimer500ng/ml基本上可以排除PTE-DVT。 D-

8、Dimer500ng/ml出现PTE的概率稍高，实际的诊断辅助价值不大。 国内学者报道PTE确诊患者3.0例，D-Dimer阳性率87%。 假阳性：大姨妈，病理状况。 假阴性：病史长，栓子小，血纤蛋白溶解反常的等。 Bate等人对556名怀疑DVT的门诊患者的研究表明，临床低度或中度的可能性联合正常的D-dimer阴性预测值99.5%。 wells等人对437例疑似PTE的急救患者的研究表明，PTE临床低度的可能性联合正常的血浆D-dimmer阴性预测值99.5%。 直接征象：主肺动脉、左右动脉血栓。 间接征象：右室功能故障、右室壁局部运动幅度降低、右室及右室扩大、右室横径左室横径增大、右室血

9、栓、室间隔左移异常、左室空洞缩小等。CTPA、PTE诊断方法的革命。 直接征象：肺动脉充盈缺损，管壁不规则狭窄，排放迟缓。 间接征象：镶嵌症状、肺动脉扩张、肺栓塞或肺改变、右室增大、胸腔积液、心包积液。V/Q、功能性检查、易感性高、专一性低。 1.PTE高度可能：至少两个以上肺段大小局部肺灌注缺损，肺通气图像良好，如临床PTE高度可疑，可诊断PTE。 2 .正常或接近正常：可以排除PTE。 3 .非诊断性异常：介于两者之间，不能诊断和排除PTE。 MRPA、PTE二线检测方法可用于肾功能严重受损或碘造影剂过敏者。 PAA，金标准，直接征象：肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征象的血流阻断。

10、间接表现：肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流迟缓。急性PTE的临床可能性评价危险因子病史、常规体检、CXR、ECG、ABG 2.确诊急性PTE (可用一个阳性确诊) CTPA的肺V/Q； 寻找UCG和DVUS，MRPA或者PAA 3.临床分型大面积PTE，下一个大面积PTE，非大面积PTE 4.急性PTE的原因(原因)，诊断：低度，中度， PTE临床可行性评价(Wells方法)过去PTE或DVT病史1.5分心率100次/分钟1.5分钟最近手术或卧床1.5分钟DVT临床征候3.0分钟诊断其他疾病的可能性比PTE 3.0分钟可预测性降低率低0.1分钟中等可能2 6分钟高度可能7分钟。DVT

11、临床可行性评价(Wells方法)罹患癌症进展期(化学疗法、缓解治疗进行中或停药月)为3.0分钟麻痹症，片麻理或近期下肢石膏固定卧床1.0分钟，沿天或1.2周内受大手术1.0分钟深静脉途径局部腓肠肌，腘绳肌、 大腿肿胀1.0分病侧小腿周径(胫骨粗隆下10cm )从被压迫侧增大了cm 1.0分患侧下肢凹陷性浮肿1.0分浅静脉侧支循环(如果没有浅静脉曲张) 1.0分有和DVT同样的可能性其他诊断- 2.0分，预测可能性低0分的中等可能是1.2的高度是2分是，是，鉴别诊断，肺炎冠心病血管神经性晕厥主动脉夹层急性心脏压塞等原因引起胸腔积液，肺血管炎特发性肺动脉高压通气综合征非血栓性肺动脉发育异常肺动脉肿

12、瘤等，治疗，一般处理，1 .高度可疑诊断或确诊急性PTE患者的监护：生命体征，ECG，ABG。 急性大面积PTE (血流动力学不稳定者) :进入ICU。 准备血栓溶解治疗者：创检和多次避免静脉穿刺。 2 .下肢近端DVT患者被诊断卧床，大便通畅3 .对症疗法镇静、抗焦虑、止痛、抗生素、急救措施1 .低氧血症：有氧治疗； 机械通气(以无创通气为主，注意血流动力学)。 急性肺心病合并低血压或休克：多巴胺丁胺3.510ug(kg.min )多巴胺510ug(kg.min )可与间羟胺、去甲肾上腺素、肾上腺激素等并用。 PTE患者的80%死亡发生在发病后2小时内！ 啊！ 啊！抗凝血治疗、适应症：非大面

13、积急性PTE和临床高度可疑诊断急性PTE等待诊断性检查结果时(诊断明确后，继续治疗)。 确诊的急性DVT者，无抗凝血治疗禁忌证。 被诊断为急性大面积PTE或DVT者，血栓溶解治疗后的序贯抗凝血。 禁忌症：急性PTE确诊时，多为相对禁忌症。 普通肝素(UFH )必须迅速达到抗凝血效果，被推荐给急性大面积PTE、肥胖人群(体重120kg )、创伤手术或肾功能衰竭出血风险高者、紧急使用鱼精蛋白可终止抗凝血治疗者。 用法：继第一剂负荷量80IU/kg (或5000IU静压)后，以18IU/(kg . h )泵(半寿期短)。 完成后(1.5 2.5倍)，监视APTT:最初的2.4时间、4.6时间的1次，

14、1天1次。 快速、一盏茶量、个体化、并发症： hit (动态监测PLT )、出血(瘦蛋白1mg:100IU )、低分子肝素(LMWH )，通过体重给药无需监测APTT或调整接触剂量，各种LMWH的使用说明是不同厂家的制剂产品说明严重肥胖、孕妇、出血风险高，肾功能衰竭者需要调整用量。 UFH和LMWH至少可在5天内转入口服抗凝血治疗，直至临床情况平稳。 大面积PTE和髂股静脉血栓需要1.0以上的肝素。 急性PTE的治疗效果至少与UFH同等，急性DVT的初期疗效优于UFH，特别是用于降低死亡率和出血风险的急性PTE，DVT院外治疗的HIT发生率低于UFH。 维生素k拮抗药(VKA )，用法： (1

15、)华法林：起始量35mg，维持量2.5 5.0mg/d。 (2)冰乙酸硝基陆战队员(新抗凝血) :第1天为2 4mg，维持量为12mg/d。(3)俾斯麦陆战队员：第一天200mg，第二天100mg，维持量2575mg/d。 从使用UFH或LMWH治疗的第1天开始口服华法林，并用UFH或LMWH至少5天。 INR、PT监测：用药3天后开始监测，每天1次，等待达到标准(2.3 )日，至少2天后1周1次，长期治疗4周1次。 并发症：出血(维生素K1 10mg皮下或静脉注射)、皮肤坏死、骨质疏松。 作用于、新型抗凝血药物、TF/a复合物的药物因子a阻化剂和因子a直接阻化剂因子a和a阻化剂作用于因子a的

16、药物、一时性(可逆性)的危险因子第一次发生VTE是初次发病的特发性VTE在1.2个月或长期VTE中并发罹患癌症的长期(直到癌症去除) 复发性VTE是核电站的危险因素长期首次发病的VTE在1.2个月至少发生2次PTE或者DVT长期或者终身抗磷脂复合物抗体阳性长期或者终身有2个以上的容易血栓的危险因素长期或者长期发生的终身CTEPH长期或者终身深静脉血栓后综合症长期或者生终身留置静脉滤器长期乃至终身，血栓溶解治疗，常用药物：链激酶(SK )，尿激酶(UK )，重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA )。 适应证： (1)急性大面积PTE，特别是伴有血流动力学不稳定者；(2)急性次大面积PTE尚存争议；(3)急性PTE伴有难治性低氧血症或严重呼吸衰竭，无循证医学证据。 (4)下肢有大血栓的髂静脉急性DVT，抗凝血治疗效果差。 禁忌症：绝对禁忌症、相对禁忌症、血栓溶解治疗、常用给药方案： (1)UK:4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续静滴12h； 或20000IU/kg静滴2h。 (2)SK:250000IU、静注30m