心衰诊断及治疗

1、江苏省第二中医院心内科董高军、心力衰竭的诊断和治疗、宏德博识济世佑生、目录、心力衰竭的概况、慢性心力衰竭患者的临床评价、慢性HF-REF治疗、0.1、0.2、0.3、0.4、慢性HF-PEF治疗、0.5、急性心力衰竭、心力衰竭概况、01、4、病因、流行病学调查：病因是冠心病的所在地风湿性心脏瓣膜病比例下降的各年龄段心力衰竭死亡率高于同期其他心血管病，其主要死亡原因为左心力衰竭(59% )、心律不齐(1.3 % )、突然地死(13% )。 5、定义和临床表现、定义：心力衰竭(简称心力衰竭)是由于心脏结构和功能异常而损害心室充盈和出血能力的临床综合征。 临床表现：主要分为呼吸困难和无力(活动耐量限

2、制)和积液(肺淤血和外周水肿)、6、心力衰竭分类、左心室出血分数(LVEF )、心力衰竭LVEF降低的心力衰竭(HF-REF )和LVEF残留的心力衰竭(HF-PEF )。 按心力衰竭发生时间、速度、严重程度可分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭。 在以往的慢性心脏病的基础土中出现心力衰竭症状、生命体征是慢性心力衰竭。 慢性心力衰竭症状、生命体征稳定的一个月以上称为安定性心力衰竭。 慢性安定性心力衰竭称为代偿性衰竭，代偿性心力衰竭发生突然地时称为急性心力衰竭。 急性心力衰竭的另一种形式是心脏急性病变为新的心力衰竭。 7、发病机制1、心肌收缩性减弱2、心室高级特征异常3、心室各部舒缩活动不畅、治疗策略

3、改变1、从长期改善短期血流动力学状态的修复策略转变为心力衰竭心脏的生物科学性质2、从采用强心、利尿、血管扩张药转变为神经内分泌抑制剂3、心力衰竭的治疗目标不仅是改善症状，提高生活质量，而且对心肌重构的反应历程，是防止、延缓心肌重构的发展，降低心力衰竭的病死率和住院率。 (一)心脏病的性质和程度；(一)病史；(二)症状和生命体征；(三)心力衰竭常规检查：每个心力衰竭患者应做的检查。 (1)二次元超声心动图和多普勒医学超声；(2)心电图；(3)实验室检查；(4)生物科学标志物、1.2、一、临床情况评价；(5)x线胸片3、心力衰竭特殊检查；(1)心脏核磁共振；(2)冠状动脉造影；(3)核素心室造影和

4、核素心肌灌注和代谢图像；(4)负荷超声心动图；(5)经食道超声心动图1.3一、临床情况评价、(二)判断心力衰竭程度1、NYHA心功能等级： 2，6 min步行实验： (三)判断积液及其严重程度(四)其他生理机能评价、1.4、二、心力衰竭疗效评价、(一)疗效评价1、NYHA心功能等级2，6 min步行实验3、超声心动图4、利纳金属钍生活素质测评、1.5、二、心力衰竭疗效评价；(二)疾病进展评价综合评价疾病进展： 1、症状恶化(NYHA分级加重)。 2、为了心力衰竭需要增加药物量或增加新药物3、因心力衰竭或其他原因住院治疗4、死亡。 (3)预后评估、0.3、1.7、1，一般治疗，(1)去除诱发因素

5、；(2)监视屏质量；(3)生活方式；(4)心理和精神治疗；(5)氧治疗、1.8、2、药物治疗，1，利尿剂2，ACEI 3，接纳体阻断剂4，醛固酮受体拮抗剂5， ARB 6地高辛7、伊维布雷定8、神经内分泌抑制剂联合使用9、有争议或疗效不明的药物、1.9、2、药物治疗、1、利尿剂可通过抑制肾小管特定部位的纳金属钍和氯元素的重吸收，消除心力衰竭时水纳金属钍的潴留。 正确使用利尿剂是各种有效的心力衰竭对策的基础。托吡坦：新型利尿剂是血管加压素v2接纳体拮抗剂，具有仅排出不利纳金属钍的作用，顽固性水肿和低纳金属钍血症者疗效更显着。 2.0、2、药物治疗、2、ACEI ACEI是降低心力衰竭患者病死率的

6、第一类药物，是循证医学证据最积累的药物，是公认的心力衰竭治疗基础和优先药物。2.1、2、药物治疗、3、接纳体阻断剂慢性心力衰竭患者心肌1接纳体的降低和功能故障、接纳体阻断剂治疗能恢复并提高1接纳体的正常功能。 2.2、二、药物治疗、4、醛固酮接纳体拮抗剂醛固酮独立于心肌重构，特别是对心肌细胞外基质促进纤维增殖的不良影响，对Ang II有重日式榻榻米作用。 心力衰竭心脏心室醛固酮生成及激活增加，与心力衰竭严重程度成正比。 2.3、2、药物治疗、5、伊布莱定伊布莱定是心脏窦房结起搏电流的选择性专一性抑制剂，剂量依赖性地抑制窦房结起搏电流，降低窦房结起搏频率，降低心率。 由于心率降低、舒张期延长、冠

7、状动脉血流量增加，产生对抗狭心症，改善心肌缺血的作用。2.4、2、药物治疗、6、神经内分泌抑制剂联合应用1、ACEI与接纳体阻断剂联合应用：两种药物联合被称为“金的钟点工剂”2、ACEI与醛固酮接纳体拮抗剂联合应用； 3、在ACEI和接纳体阻断剂的黄金钟点工中加入醛固酮、接纳体阻断剂，三药并称为“金三角”。药物治疗、2.7、三、非药物治疗、1 .心脏再同步化治疗(CRT) 2. ICD，0.4，治疗要点，1 .积极特罗尔血压：的目标血压低于单纯高血压患者的标准，即收缩压130/80 mmHg(I类，a级)。 5种降压药均可应用，但优选接纳体阻断剂、ACEI或ARB。 2 .使用利尿剂：消除积液

8、和浮肿非常重要，能缓解肺淤血，改善心功能。 但是，不应避免过度利尿，前负荷过度降低而造成低血压(I类，c级)。治疗要点，3 .特罗尔其他基础性疾病和并发症： (1)，特罗尔慢性心房颤动的心室率(类，c级)。 (2)如有可能，恢复和维持窦性心律，对患者有益(b类，c级)。 (3)积极治疗糖尿病和特罗尔血糖。 胖人应该减轻体质。 伴有左心室肥厚者，为了逆转左心室肥厚、改善左心室高级特征，可使用ACEI、ARB、接纳体阻断剂等(b类、c级)。 (4)地高辛不能提高心肌松弛性，不推荐。 治疗要点4 .血运重建治疗：心肌缺血损害心室高级特征，冠心病患者应证明有症状或存在心肌缺血，行冠状动脉血运重建术(a

9、类，c级)。 既有HF-REF，也以治疗后者为主。、0.5、一、急性心力衰竭是指心力衰竭症状和生命体征迅速产生或恶化。 临床以急性左心力衰竭最为常见，急性右心力衰竭较少。 急性左心力衰竭是指急性发作和加重的左心功能异常引起心肌收缩力明显下降、心脏负荷恶化、急性心排出量急剧下降、肺循环压力急剧上升、周围循环阻力增加，引起肺循环充血并伴有急性肺淤血、肺水肿、组织器官灌注不足的临床综合征。 二、急性心力衰竭药物治疗，1 .基础治疗2 .利尿剂(类，乙级)3.扩张血管药物4 .阳性肌力药物5 .收缩血管药物6 .抗凝血治疗7 .改善预后的药物，1 .基础治疗、吗啡等阿片肽药物减轻急性肺水肿患者焦虑和呼

10、吸困难所致的痛苦。 (第IIa级，c级)。 洋地黄类能轻度增加心输出量，降低左心室充盈压，改善症状(a类，c级)。 2、利尿剂(类，乙级)、(1)褶皱利尿剂应用指征和作用机制：适用于急性心力衰竭上肺循环和体循环明显的淤血和容量负荷重的患者。 褶皱利尿剂如速尿灵、曲氨酰胺、布托尼静脉的应用可以在短时间内迅速降低容量负荷，应优先、及早应用。、(2)褶皱利尿剂的种类和用法：由于经常使用速尿灵，因此首先静脉注射20-40 mg，接着静脉注射5-40 mg/h，其总接触剂量在最初的6小时内不超过80 mg，在最初的2.4时间内不超过160 mg。 曲塞米10 - 20 mg静脉注射也可以应用。 平时使用

11、褶皱利尿剂治疗时，最初的静脉接触剂量应等于或大于长期每日接触剂量。 (3)托万印度抛饼：推荐充血性心力衰竭、常规利尿剂治疗效果差、有低纳金属钍血症或肾功能故障倾向的患者，可明显改善充血相关症状且无明显短期长期副作用。 建议量为7.5-15.0mg/d，疗效差的人可逐渐增加30mg/d，根据尿量和症状改善情况调整量的方法： 静脉注射和持续静脉滴注多次：静脉持续应用可避免利尿剂浓度降低导致的纳金属钍水的重吸收。 2种以上利尿剂并用：的临床研究表明，虽然并用低剂量，但其效果优于高剂量单利尿剂，副作用少。 利尿剂的联合应用仅适用于短期应用，为了避免低钾元素血症、肾功能衰竭和低血容量，需要进行更严密的监

12、测。 也可以使用托瓦普拉姆。 增加肾血流的药物，如少量多巴胺和周边肽，可改善利尿效应和肾功能，提高肾灌注，但效益不明(b类，b级) 104。 留心纠正低氧、酸中毒、低纳金属钍、低钾元素等，尤其是纠正低血容量。 3 .扩张血管药物，(1)指征：等药物可用于急性心力衰竭的早期阶段。 收缩压为110mmHg的患者通常安全使用的收缩压为90-110 mmHg，必须慎重使用的收缩压为90 mmHg，禁止使用，可能增加急性心力衰竭患者的病死率。 (2)主要作用机制：能降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也能降低收缩压减轻心脏负荷，但没有证据显示血管扩张剂能改善预后。 (3)药物种类和用法：主要有硝酸酯类化

13、合物类、硝普钠金属钍和萘甲硅烷肽(重组人BNP )等，不推荐使用CCB。 在血管扩张剂的应用过程中要仔细监测血压，根据血压调整适当的维持量。 硝酸酯类化合物类药物(a类，b级) :尤其适用于伴有急性冠状动脉综合征和心力衰竭的患者。 硝普钠金属钍(b类，乙级) :适用于重度心力衰竭、原负荷增加、伴肺淤血和肺水肿的患者。 临床应用从小剂量0. 3gkg-1min-1开始，可适当逐渐将接触剂量增加到5gKg-1min-1，静脉滴注、常规治疗行程不超过7.2时间。 由于有强有力的降压作用，应在应用中密切监测血压，并根据血压调整适当的维持量。 停药应逐渐减量，加服血管扩张剂，避免篮板球现象。 萘普生(重

14、组人BNP)(IIa类，b级) :的主要药理作用是扩张静脉和动脉(包括冠状动脉)，为减轻前后负荷，被归类为血管扩张剂。 实际上，这种药物不是单纯的血管扩张剂，而是兼具多重作用的药物，能够抑制具有促进纳金属钍排泄和利尿作用的RAAS和交感神经系。 应用方法：可先缓慢注射负荷量1.5-2g/kg静脉，继续静脉滴注0.01gkg-1min-1，不加负荷量直接静脉滴注。 疗程一般为3d。 ACEI:该药在急性心力衰竭中的应用还有很多争议。 急性期、病情不稳定的患者不宜应用(b类、c级)。 AMI后的急性心力衰竭可以试用(a类，c级)，但起始量少。 急性期病情稳定4.8时间后逐渐增加(类，a级)，经不住

15、ACEI者可应用ARB。(4)注意事项：以下的情况下，血管扩张药：的收缩压成为90 mmHg，或者持续低血压伴有症状，特别是肾功能不全的患者，因此防止重要的脏器灌注减少的重症闭塞性心脏病，例如主动脉瓣狭窄或肥厚型闭塞性心肌病，也有可能出现显着的低血压的二尖瓣狭窄患者4 .阳性肌力药物，(1)应用指征和作用机制：适用于低心出血量综合征，伴有症状性低血压(85 mmHg )、CO下降的循环淤血患者，可缓和组织低灌注引起的症状，保证重要脏器的血液供应。 (2)药物种类和用法：多巴胺(a类，c级) :少量(5gkg-1min-1 )的使用具有正的肌力作用和血管收缩作用。 个体差异大，一般从小量开始，逐

16、渐增加量，短期应用。 可能引起低氧血症，监测SaO2，根据需要提供氧气。 多巴胺(a类，c级) :的短期应用使心率增加，改善外周灌注，缓解症状。 对于重症心力衰竭患者，连续静脉应用会增加死亡风险。 用法：2-20 gkg-1min-1静脉点滴。 使用时监测血压，常见不良反应有心律不齐、心动过速，偶尔加重心肌缺血出现胸痛。 使用接纳体受体阻滞剂的患者不推荐使用多巴胺和多巴胺。 磷酸二冰乙酸酶催化剂阻化剂(b类，c级) :主要应用米力农，第一剂为25-75g/kg静脉注射(10 min )，继续以0. 375-0. 750g kg-1min-1静脉滴注。 常见的副作用有低血压和心律不齐。 左西孟旦

17、(a类，b级) :的钙元素增敏剂通过与心肌细胞球结合的TnC促进心肌收缩，通过ATP敏感的钾元素通道发挥血管扩张作用和轻度磷酸二酯酶抑制效果。 其正性肌力作用独立于肾上腺激素刺激，可用于接纳体受体阻滞剂接受治疗的患者。 该药在缓解临床症状、改善预后等方面不降低多巴胺，明显降低了患者的BNP水平。 冠心病患者的应用不会增加病死率。 用法：头剂12mg/kg静脉注射(10min )后，再进行0.1gkg-1min-1静脉点滴，可适当减半或加倍。 对于收缩压为100 mmHg的患者，可以不加载接触剂量，直接使用维持接触剂量，防止低血压的发生。 应用需要监测血压和心电图，避免血压过低和发生心律不齐。

18、(3)注意事项：急性心力衰竭患者应用此类药物，药物是否仅依赖于1、2次血压测定值，必须综合地评价临床情况，如是否伴有组织低灌注的表现，血压的降低在伴有低心输出量或低灌注的情况下应及早使用， 器官灌注恢复或者循环淤血减轻，必须及早禁用药物的接触剂量和静脉滴注速度根据患者的临床反应进行调整，强调个体化治疗，这种药物可以迅速改善急性心力衰竭患者的血液动力学和临床状态，但促进并诱发不良的病理大姨妈反应， 也有可能引起心肌损伤和靶脏器损害，在给药警戒期间，必须继续监测心电图、血压，阳性肌力药物可能引起心律不齐、心肌缺血等，血压正常，脏器和组织灌注都不足的急性心力衰竭患者使用使不得。 5 .血管收缩药物、对外周动脉具有显着血管收缩作用的药物，例如正肾上腺素、肾上腺激素等，即使应用阳性肌力药物，也会出现心因性休克，或者并发低血压状态时经常被