酸碱紊乱及血气分析临床应用 （下）.pptx

1、酸碱紊乱及 血气分析临床应用,（下） XXXX医院ICU,（三）呼酸,1 血气特点： PaCO2原发性升高，HCO3代偿性升高， pH降低，血K+升高或正常， 血Cl-降低， AG正常， 血Na+下降或正常， PaO2下降。,（三）呼酸,判断： 病例：pH 7.28，PaCO275mmHg，HCO334mmol/L，K+ 4.5mmol/L，Cl 96mmol/L，Na139mmol/L。 PaCO275mmol/L40mmol/L，可能为呼酸； HCO334mmol/L24mmol/L，可能为代碱； 但pH7.287.40，示偏酸性，提示：可能为呼酸。,（三）呼酸,进一步判断：急性呼酸？慢性

2、呼酸？ 结合病史，分析发生呼酸的时间，若不好确定，根据公式计算：本病人实测HCO334mmol/L30mmol/L，超过急性呼酸最大代偿范围，应考虑急性呼酸合并代碱可能。 若病人有COPD病史，按慢性呼酸代偿公式计算：HCO3=0.35PaCO25.58=0.35（75-40）5.58=12.255.58；预计HCO3=正常HCO3+HCO3=24+12.255.58=36.255.58=30.6741.83mmol/L，该例实测HCO334mmol/L，落在此范围中，结论：单纯慢性呼酸。,（三）呼酸,2 治疗原则 1/ 针对病因治疗，如祛痰、畅通气道、控制肺部感染、纠正电解质紊乱等。 2/

3、注意区分急、慢性呼酸和慢性呼酸急性加剧。 3/ 监测血钾水平，给予及时处理。 4/ 纠正低氧血症，将PaO2升至60mmHg以上即可。,（三）呼酸,5/ 补充碱性药物原则： 原则上不补充。 如果短期内无法解决导致呼酸的原因，pH值7.20，可小量补充5%碳酸氢钠4060ml/次。 pH值7.20对机体有四大害处：心肌收缩力下降，心衰不易纠正；心肌颤阈下降，易引起室颤；外周血管对血管活性药物敏感性下降；支气管对解痉药物敏感性下降，气道痉挛不易解除，二氧化碳潴留不易纠正。 6/ 呼酸合并代酸时，补碱的量可稍增大，但每次不易超过80100ml，根据血气结果调整。,（四）呼碱,原发性PaCO2下降称呼

4、碱。3天以内为急性，3天以上为慢性。 机体通过缓冲对系统、细胞内外离子交换、肾脏代偿等机制代偿，使HCO3下降。其中肾脏减少HCO3重吸收，增加尿液排除HCO3是主要的代偿机制。肾脏达到最大代偿需35天。 急性呼碱预计代偿公式： HCO3=0.2PaCO22.5，代偿极限为HCO318mmol/L； 慢性呼碱预计代偿公式： HCO3=0.49PaCO21.72。代偿极限为HCO31215mmol/L。,（四）呼碱,1 血气特点： PaCO2原发性下降，HCO3代偿性下降， pH升高，血K+下降或正常， 血Cl升高， AG正常或轻度升高， 血Na+下降或正常， PaO2常低于60mmHg。,（四

5、）呼碱,病例：pH 7.45，PaCO230mmHg，HCO320mmol/L，K+ 3.6mmol/L，Cl 106mmol/L，Na139mmol/L。 判断：PaCO230mmol/L40mmol/L，可能为呼碱；HCO320mmol/L24mmol/L，可能为代酸；但pH7.457.40，示偏碱性，提示：可能为呼碱。 结合病史，若急性起病，可按急性呼碱预计代偿公式：HCO3=0.2PaCO22.5=0.2（30-40）2.5=-22.5， 预计HCO3=正常HCO3+HCO3=2422.5=19.524.5mmol/L，实测HCO3为20mmol/L，落在此范围内， 结论：急性呼碱。,

6、（四）呼碱,若慢性起病，可按慢性呼碱预计代偿公式：HCO3=0.49PaCO21.72 =0.49（30-40）1.72=-4.91.72， 预计HCO3=正常HCO3+HCO3=244.91.72=17.3820.82mmol/L，实测HCO3为20mmol/L，落在此范围内， 结论：慢性呼碱。,（四）呼碱,2 治疗原则 主要处理原发病，纠正缺氧。 切忌单凭HCO3或二氧化碳结合力作为补碱的依据。一定要结合PH、PaCO2、HCO3、K+ 、Cl、Na+综合分析。 牢记“低钾碱中毒，碱中毒并低钾”这一规律。,内容,一 基本概念 二 常用指标 三 阴离子隙（Anion Gap，AG） 四 酸碱

7、失衡预计代偿公式临床应用 五 酸碱失衡与电解质紊乱的关系 六 代偿作用 七 单纯性酸碱失衡的类型、判断、处理 八 混合型酸碱失衡类型、诊断、处理,八 混合型酸碱失衡类型、诊断、处理,传统认为： 酸碱失衡只有代酸、代碱、呼酸、呼碱、呼酸并代碱、呼酸并代酸、呼碱并代碱、呼碱并代酸八种。 随着AG和潜在HCO3概念在酸碱失衡领域的应用，认为尚有下列几种酸碱失衡存在。,八 混合型酸碱失衡类型、诊断、处理,1 混合型代酸（高AG代酸+高Cl性代酸）； 2 代酸并代碱，包括高AG代酸并代碱和高Cl性代酸并代碱两型； 3 三重酸碱失衡（TABD）， 包括呼酸+代碱+高AG代酸（呼酸性TABD）、 呼碱+代碱

8、+高AG代酸（呼碱性TABD）两型。 目前临床上只能对高AG代酸的TABD做出判断，对高Cl性代酸的TABD缺乏有效的判断手段。,八 混合型酸碱失衡类型、诊断、处理,正确地诊断混合性酸碱失衡必须联合应用酸碱失衡预计代偿公式、AG和潜在HCO3。具体步骤是： 1 先用预计代偿公式算出PaCO2、HCO3的代偿范围，判断是单纯性或混合性； 2 计算AG（= Na+- Cl+ HCO3），判断是否伴有高AG代酸（16mmol/L可判断为高AG代酸）；,八 混合型酸碱失衡类型、诊断、处理,3 计算潜在HCO3（=实测HCO3+AG， AG=实测AG-16），揭示代碱并高AG代酸和TABD（Triple

9、 Acid Base Disorders）。 即：如果要诊断并发高AG代酸的混合性酸碱失衡中的代碱存在，必须计算潜在HCO3，用潜在HCO3替代实测HCO3，与预计代偿公式计算的预计HCO3相比，若大于预计HCO3，即可判断代碱存在； 4 结合临床，综合判断。,（一） 呼酸并代酸,急、慢性呼酸复合不适当HCO3下降，或代酸复合不适当PaCO2升高，均可称为呼酸合并代酸。 1 血气特点与电解质特点： 1/ PaCO2升高、下降、正常均可，若以代酸为主，必须符合PaCO21.5HCO3+82； 2/ HCO3升高、下降、正常均可，若以慢性呼酸为主，必须符合实测HCO324+0.35PaCO25.5

10、8； 3/ PH值极度下降； 4/ 血K+升高； 5/ 血Cl升高、下降、正常均可，以正常或升高多见；6/ 血Na+正常或下降； 7/ AG升高；8/ PaO2下降，常低于60mmHg。,（一） 呼酸并代酸,2 临床常见三种组合 1/ 一升一降: PaCO2升高（40），HCO3下降（24），即二者呈反向变化，肯定为呼酸并代酸。临床较易判断。 2/ 二者均升高：PaCO2升高伴HCO3升高，但符合HCO3正常HCO3（24）+0.35PaCO25.58；结合临床判断，小于3天应考虑单纯呼酸，大于3天，应考虑呼酸并相对代酸。,（一） 呼酸并代酸,病例：pH 7.20，PaCO280mmHg，HC

11、O330mmol/L，K+ 5.6mmol/L，Cl 100mmol/L，Na139mmol/L。 判断： PaCO280mmol/L40mmol/L，可能为呼酸；HCO330mmol/L24mmol/L，可能为代碱；但pH7.207.40，提示：可能为呼酸。 结合病史，若呼酸发生时间在3天以上，可用慢性呼酸预计代偿公式计算：HCO3=0.35PaCO25.58=0.35（80-40）5.58=145.58，预计HCO3=24+145.58=385.58=32.4243.58mmol/L,实测HCO33032.42，提示代酸，结论：慢性呼酸并相对代酸。 若结合病史，此例呼酸不足3天，可考虑急性

12、呼酸或慢性呼酸代偿不足。,（一） 呼酸并代酸,3/ 二者均下降:PaCO2下降伴HCO3下降，但符合PaCO21.5HCO3+82，即所谓代酸合并相对呼酸。 病例：pH 7.26，PaCO237mmHg，HCO316mmol/L，K+ 5.0mmol/L，Cl 110mmol/L，Na140mmol/L。 判断： PaCO237mmol/L40mmol/L，可能为呼碱；HCO316mmol/L24mmol/L，可能为代酸；但pH7.267.40，提示：可能为代酸。 若按代酸预计代偿公式PaCO2=1.5HCO3+82=1.516+82=322=3034mmol/L，实测PaCO237mmHg3

13、4mmol/L，提示呼酸存在。虽然此病例PaCO237mmHg40mmol/L（均值） ，仍可判断为代酸基础上合并相对呼酸。 若上述病例同时测AG增高，是揭示代酸的重要指标。,（一） 呼酸并代酸,3 治疗原则 积极治疗原发病，解除二氧化碳潴留和纠正缺氧； 在pH7.20时，一次补5%碳酸氢钠要控制在80100ml即可，以后再根据血气分析结果酌情处理。,（二）呼酸合并代碱,急、慢性呼酸复合不适当升高的HCO3或代碱复合不适当升高的PaCO2，均可诊断呼酸并代碱。 1 血气特点与电解质特点： 1/ PaCO2原发升高，若以代碱为主，必须符合实测PaCO240+0.9HCO35； 2/ HCO3原发

14、升高，若以呼酸为主，必须符合： 实测HCO324+0.35PaCO25.58。 （切记：慢性呼酸最大代偿能力是4245mmol/L，当HCO345mmol/L，不管pH值正常与否，均可诊为慢性呼酸并代碱）。,（二）呼酸合并代碱,3/ pH 值可正常、升高或下降，主要取决于呼酸或代碱成分的相对严重程度。二者相等，pH正常；呼酸为主，pH降低；代碱为主，则pH升高。4/ 血K+下降或正常； 5/ 血Cl严重下降； 6/ 血Na+正常或下降； 7/ AG正常或轻度升高； 8/ PaO2下降。,（二）呼酸合并代碱,2 临床常见以下三种情况： 1/ 急性呼酸时，只要HCO3超过30mmol/L，即可判断

15、为急性呼酸合并代碱；,（二）呼酸合并代碱,2/ 慢性呼酸时，PaCO2原发性升高，HCO3代偿性升高，且符合HCO324+0.35PaCO25.58或HCO345mmol/L，pH值下降或正常。 举例：COPD急性加重期入院，动脉血气结果：Ph7.392，PaCO268mmHg，HCO340mmol/L，K+ 3.7mmol/L，Cl 97mmol/L。 其pH降低，PaCO2升高，提示有原发性呼酸，其预计HCO3= 24+0.35PaCO25.58即24+0.35（68-40）5.58=28.2239.38，实测HCO340mmol/L，大于39.38mmol/L，故合并代碱，应判定为，慢性

16、呼酸合并代碱。,（二）呼酸合并代碱,3/ 代碱为主时，HCO3原发性升高，PaCO2代偿性升高，且符合PaCO240+0.9HCO35或PaCO2 55mmHg（代偿极限），pH升高或正常，血钾降低或正常，血氯降低，AG多正常。 举例：患者COPD急性加重期入院，院外曾给予抗感染、止咳化痰、激素、利尿剂等治疗。动脉血气结果：PH 7.432，PaCO259mmHg，HCO338mmol/L，K+ 2.2mmol/L，Cl 90mmol/L。 PaCO2升高，提示有原发性呼酸，其预计HCO3= 24+0.35PaCO25.58即24+0.35（59-40）5.58=25.0736.23，实测HC

17、O338mmol/L，大于代偿高限，故合并代碱。,（二）呼酸合并代碱,3 治疗原则 此型代碱主要为医源性因素所致，因此在处理呼酸时应注意： 1/ 二氧化碳排除不宜过快、慎重补碱、合理使用激素和排钾利尿剂； 2/ 治疗呼酸病人过程中注意常规补充氯化钾，每日35g，预防代碱发生。,（三） 呼碱并代酸,呼碱伴有不适当下降的HCO3或代酸伴有不适当下降的PaCO2，即可诊断为呼碱并代酸。 此型失衡常有AG升高。,（三） 呼碱并代酸,1 血气特点与电解质特点： 1/ PaCO2原发下降，若以代酸为主，必须符合实测PaCO2PaCO2=1.5HCO3+82； 2/ HCO3原发下降，若以呼碱为主，必须符合

18、急性呼碱实测HCO324+HCO3=0.2PaCO22.5；慢性呼碱实测HCO324+0.49PaCO21.72。 3/ pH值正常、升高或下降均可，主要取决于呼酸或代碱成分的相对严重程度。 4/ 血K+正常或下降； 5/ 血Cl明显升高； 6/ 血Na+正常或下降； 7/ AG升高； 8/ PaO2下降或正常。,（三） 呼碱并代酸,2 临床常见以下两种情况： 1/ 以呼碱为主的重度失衡 pH升高，PaCO2下降，HCO3下降且符合：急性为HCO3= 24+ 0.2PaCO22.5；慢性为HCO324+0.49PaCO21.72。 举例 pH 7.50，PaCO213mmHg，HCO311mm

19、ol/L，K+ 3.5mmol/L，Cl 107mmol/L，Na+140mmol/L。 判断： PaCO213mmol/L40mmol/L，可能为呼碱；HCO311mmol/L24mmol/L，可能为代酸；但pH7.507.40，提示：可能为呼碱。 若按急性呼碱考虑，HCO311mmol/L急性呼碱代偿极限18mmol/L，提示代酸存在；结论：急性呼碱并代酸。若按慢性呼碱考虑，HCO311mmol/L也小于慢性呼碱代偿极限1215mmol/L，提示代酸存在；结论：慢性呼碱并代酸。,（三） 呼碱并代酸,2/ 以呼碱为主的轻度失衡或代酸为主的失衡 pH正常或下降，HCO3下降，PaCO2下降且符

20、合1.5HCO3+82。此型失衡并发的代酸常为高AG代酸。 举例 pH 7.39，PaCO224mmHg，HCO314mmol/L，K+ 4.5mmol/L，Cl 106mmol/L，Na+140mmol/L。判断： PaCO224mmol/L40mmol/L，可能为呼碱；HCO314mmol/L24mmol/L，可能为代酸；但pH7.397.40，提示：可能为代酸。 按代酸预计代偿公式计算：预计PaCO2=1.5HCO3+82=1.514+82=292=2731mmol/L，实测的PaCO22427mmHg，提示呼碱存在，结论：虽然pH值7.39在正常范围，仍可诊断代酸并呼碱。,（四） 呼碱

21、并代碱,呼碱伴有不适当的HCO3上升，或代碱伴有不适当的PaCO2降低，均可诊为呼碱并代碱。 由于双重碱中毒，预后较差。 临床常见于型呼衰病人在原有呼碱的基础上，不适当地使用碱性药物、排钾利尿剂、激素、脱水剂等医源性因素而导致呼碱并代碱发生。,（四） 呼碱并代碱,1 血气特点与电解质特点： 1/ PaCO2下降、正常或升高均可，但多为下降或正常； 2/ HCO3升高、正常或下降均可，但多为升高或正常； 3/ pH 极度升高； 4/ 血K+下降； 5/ 血Cl下降或正常； 6/ 血Na+下降或正常； 7/ AG正常或轻度升高； 8/ PaO2下降。,（四） 呼碱并代碱,2 临床常见以下三种情况：

22、 1/ PaCO2降低，小于40mmHg，同时伴有HCO3 升高，大于24mmol/L，即二者呈“反向变化”，肯定为呼碱合并代碱。 举例：因右中下大叶肺炎2天入院，动脉血其结果：PH 7.608，PaCO230mmHg，HCO329mmol/L，K+ 3.0mmol/L，Cl 92mmol/L；判断: 其pH值升高，PaCO2降低，提示为呼碱，同时HCO3大于24mmol/L，与PaCO升高呈反向变化，提示有原发性代碱，代碱的发生与低Cl和低K+有关。,（四） 呼碱并代碱,2/ PaCO2降低，HCO3 轻度下降或正常，且符合急性：HCO324+0.2PaCO2+2.5；慢性：HCO324+0

23、.49PaCO2+1.72；即所谓呼碱合并相对代碱。 举例：车祸并ARDS3天，动脉血气结果：pH 7.522，PaCO229mmHg，HCO323mmol/L，K+ 3.2mmol/L，Cl 98mmol/L； 判断：其pH值升高，PaCO2降低，提示pH值升高为原发性PaCO2降低所致，初步判断为呼碱，其预计HCO3应：HCO3=24+0.49（29-40）1.72=18.61.72=1621mmol/L。实测HCO3为23mmol/L，尽管小于24，但大于预计代偿高限21，提示合并相对性代碱，故该患者应诊断为呼碱合并相对性代碱。,（四） 呼碱并代碱,3/ HCO3 升高并合并PaCO2轻

24、度升高或正常，且符合PaCO2PaCO2= 40+0.9HCO35。即所谓代碱合并相对呼碱。 举例：因感染性休克在急诊室补充250ml碳酸氢钠后入院，查动脉血气结果：pH 7.515，PaCO241mmHg，HCO332mmol/L，K+ 2.9mmol/L，Cl 93mmol/L； 判断：其PH值升高，HCO3增高，提示PH值升高为原发性HCO3增高所致，故初步判断为代碱，其预计PaCO2应为：40+0.9（32-24）5=42.252.2，实测为41mmHg，尽管大于40，但小于预计代偿低限42.2，提示合并相对性呼碱，故应判断为代碱合并相对性呼碱。,（四） 呼碱并代碱,3 治疗原则 双重

25、碱中毒病情严重，缺氧明显，死亡率高，pH7.65，病死率在85%以上。 补充酸性药物原则：一般情况下，混合性酸碱失衡不必补充酸性药物，即使是pH较高的呼碱并代碱。注意以下三点： 1 对合并的呼碱不必特殊处理，纠正原发病因，呼碱自然好转； 2 对合并的代碱应以预防为主，因为绝大多数是医源性的，注意补钾； 3 对于严重的呼碱并代碱，应尽快将pH降值安全范围，可适当补充精氨酸。,（五） 混合性代酸,指高AG代酸合并高氯性代酸。 血气特点与单纯代酸完全相同，pH 下降，HCO3原发性下降，PaCO2代偿性下降，且符合PaCO2=1.5HCO3+82。 但监测AG升高，可揭示此型酸碱失衡存在。,（五）

26、混合性代酸,即：单纯性高氯性酸中毒Cl升高数（Cl）= HCO3降低数（HCO3），AG正常； 若此基础上合并AG升高，HCO3继续降低数（HCO3）=AG升高数（AG），即混合性代酸时，HCO3=Cl+AG。因此一旦出现AG升高，伴HCO3Cl或AGHCO3，即应想到混合性代酸存在。,（五） 混合性代酸,临床上常见于以下两种情况： 1 酮症酸中毒病人合并腹泻（有机酸增加+腹泻丢碱引起高氯）； 2 肾衰时可出现混合性代酸（肾小管功能不全引起高氯、肾小球功能不全引起高AG代酸），此类病人一旦合并腹泻，酸中毒则更为明显。 应牢记：此型失衡的血气特点与代酸完全相同，若不计算AG，肯定诊为单纯性代酸，

27、故一定要计算AG。,（五） 混合性代酸,1 血气特点与电解质特点： 1/ HCO3 原发下降； 2/ PaCO2代偿性下降，且符合PaCO2=1.5HCO3+82； 3/ pH下降； 4/ 血K+升高或正常； 5/ 血Cl升高，但升高的数小于HCO3下降的数； 6/ 血Na+下降或正常； 7/ AG升高，AGHCO3； 8/ HCO3=Cl+AG； 9/ PaO2正常。,（五） 混合性代酸,举例：pH 7.29，PaCO230mmHg，HCO314mmol/L，K+ 5.2mmol/L，Cl 108mmol/L，Na+140mmol/L；判断： PaCO230mmol/L40mmol/L，可能

28、为呼碱；HCO314mmol/L24mmol/L，可能为代酸； 按代酸预计代偿公式计算：预计PaCO2=1.5HCO3+82=1.514+82=292=2731mmol/L，实测的PaCO230mmHg，落在此范围内，结论为代酸。再观察有无混合性代酸：HCO3=14-24=-10mmol/L，Cl 108mmol/L升高，提示高氯性代酸，而Cl=108-100=8mmpl/L，可见HCO3降低Cl升高；AG=140-（14+108）=140-122=18mmol/L，提示高AG代酸，AG=18-16=2mmol/L。HCO3=Cl+AG=8+2=10mmol/L，结论：混合性代酸。,（五） 混合性代酸,2 治疗原则 1/ 积极治疗原