糖尿病肾病诊治指南ppt课件

1、.,1,安博维强效降压 全面心肾保护 糖尿病肾病伴高血压患者 降压治疗的核心用药,.,2,1984,1988,1992,1996,2000,2004,2008,0,100,200,300,400,患者数,预计,糖尿病,50.1%,高血压,27%,肾小球肾炎,13%,其他,10%,95% CI,500,600,700,r2=99.8%,243,524,281,355,520,240,患者数(千),糖尿病是终末期肾病的主要原因,.,3,2007年NKF-KDOQI制定 糖尿病肾病诊治指南,第一个针对糖尿病并发慢性 肾脏病的指南，由两部分组成 糖尿病及慢性肾脏病的临床 实践指南(Clinical P

2、ractice Guidelines, CPG) 临床实践专家建议(Clinical Practice Recommendations，CPR),2007 NKF-KDOQI 指南,.,4,以下情况慢性肾病可诊断为糖尿病肾病(2007年NKF-KDOQI) 存在大量蛋白尿 或以下情况存在微量白蛋白尿： 存在糖尿病视网膜病变 1型糖尿病病程超过10年 在糖尿病患者中肾脏病的发病率为30%40% 我国2型糖尿病合并高血压患者, MAU发生率为43% 合并或不合并高血压的2型糖尿病患者，MAU的发生率全球和中国分别为39%和41% ，临床蛋白尿的发生率分别为10%和12.4%,糖尿病肾病的定义和流行

3、病学,.,5,糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查 1型糖尿病在确诊5年后进行初筛 2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查 筛查应包括: 尿白蛋白肌酐比值(ACR) (B) 血清肌酐和eGFR (B) ACR增高时应排除尿路感染，并在接下来36个月收集2次晨尿标本重复检测 (B) 微量蛋白尿： ACR 30-300 mg/g 大量蛋白尿： ACR 300 mg/g 3次检测中至少有2次符合标准方可诊断,糖尿病肾病筛查建议(2007年NKF-KDOQI),.,6,大多糖尿病并发CKD患者存在高血压，降压治疗可延缓慢性肾病进展 合并高血压的糖尿病和CKD 14期患者: 目标血压：130/80mmHg

4、 (B) 应使用ACEI或ARB治疗，常与利尿剂合用 (A),糖尿病肾病的血压控制建议 (2007年NKF-KDOQI),2007 NKF-KDOQI 指南,.,7,糖尿病肾病降压药物选择建议 (2007年NKF-KDOQI),高血压伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，应用ARB或 ACEI可有效延缓肾脏病进展(中) ARB用于高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强) ACEI用于高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强) 利尿剂可增强ARB和ACEI对糖尿病肾病的治疗益处 为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗

5、,.,8,血压正常的糖尿病患者出现大量白蛋白尿时 应使用ARB或ACEI治疗 血压正常的糖尿病患者出现微量白蛋白尿时 可使用ARB或ACEI治疗 降低白蛋白尿可作为糖尿病肾病治疗目标之一,血压正常的糖尿病患者白蛋白尿治疗 (2007年NKF-KDOQI),.,9,2010 糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识,四大学会和多个学科共同制定 中国医师协会心血管内科医师分会 中国老年学学会心脑血管专业委员会 中国医师协会循证医学专业委员会 2010年4月草拟初稿，经过专家委员会 两次讨论，征询1000多名临床医生意见 于2010年9月定稿,.,10,2型糖尿病患者需干预多重心血管危险因素

6、,超重/肥胖或缺乏运动 吸烟、精神紧张,高血糖,高血压,血脂异常,肾脏是2型糖尿病最常 累及的靶器官之一,动脉粥样硬化心血管并发症是致死致残的主要机制,生活方式管理,血糖管理,血压管理,血脂管理,微量白蛋白尿的 筛查与干预,抗血小板治疗,2.糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识,.,11,共识对于高血压伴糖尿病血压管理的建议,降压目标：多数患者应达到130/80mmHg 治疗时机： 所有血压140/90 mmHg的2型糖尿病患者均应 在改善生活方式的同时，积极启动降压药物治疗 降压药物的选择 糖尿病伴高血压患者有诸多特殊性，选择药物需考虑 降压疗效 心肾脑靶器官保护作用 对糖代谢的影响,

7、2.糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识,.,12,基于大量临床试验证据ARB与ACEI被推荐为治疗糖尿病 伴高血压的基石药物 ARB/ACEI不仅有效降压，而且有效改善糖代谢，并可 显著减少尿微量白蛋白排泌、延缓肾脏损害的进展等， 因而被推荐为糖尿病伴高血压患者的首选降压药物 虽然ARB与ACEI 类药物具有相似的作用机制，但迄今在 2型糖尿病的降压治疗与相关并发症（特别是肾脏损害） 的防治方面，ARB 类药物具有更为充分的研究证据，推荐 首先考虑选用,共识对于高血压伴糖尿病降压药物选择的建议,糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识,.,13,微量白蛋白尿（MAU）是糖尿病患者心血

8、管危险因素 之一，应该积极筛查和干预 中国2 型糖尿病伴高血压患者MAU 检出率高达42.9%， 所有2型糖尿病患者一旦确诊应常规筛查MAU 一旦出现MAU，无论有无高血压，均应开始应用ARB或 ACEI治疗 合并高血压的MAU患者，应予以ARB或ACEI为基石的 降压药物联合治疗，应使血压降至130/80mmHg以下， 从而更有效地减少尿白蛋白排泄，保护靶器官,共识对微量白蛋白尿的筛查与干预建议,.,14,强效降压 改善糖代谢 有效降低蛋白尿 全面降低心肾终点事件 更好的治疗依从性 最低的治疗成本,多项指南建议糖尿病伴高血压降压治疗需要兼顾,2007ESH/ESC 高血压指南 2009更新,

9、JNC 7,2010ADA指南,2007 NKF-KDOQI 指南,.,15,安博维更强降压 更强降蛋白尿全面心肾保护贯穿始终,.,16,安博维独具环戊基结构，与AT1受体亲和力更高,安博维独有的环戊基结构 与AT1受体的袋状结构底部紧密嵌合 结构稳定、亲和力高、解离度低,各种ARB的AT1受体亲和力比较,3.Fujino,et al Hypertension Research 2010;33:1044-1052 4.Schinichiro Miura.et al Therapeutic Research 2009;30(4):493-499,.,17,17,安博维 AT1阻断作用 大约是缬沙

10、坦的2倍和氯沙坦的3倍,0%,25%,50%,75%,100%,90.0%,57.2%*,32.7%+,安博维,缬沙坦,氯沙坦,*P 0.001 安博维vs缬沙坦,+P 0.001 安博维vs氯沙坦,AT1受体的阻断率(%),5.Belz GG, et al. Clin Pharmacol Ther. 1999;66:367-73,.,18,安博维AT1阻断作用更强效、更持久,5.Belz GG, et al. Clin Pharmacol Ther. 1999;66:367-73,安博维,缬沙坦,氯沙坦,AT受体阻断率(%),时间(小时),0%,25%,50%,75%,100%,10,20,

11、30,40,50,0,.,19,安博维起效迅速,第2周降低收缩压达13mmHg,6.黄洁等。Chinese Circulation Journal, 2001; 16(2):94-96,.,20,7.Hypertens Res 2008; 31: 17531763,0,20,40,60,80,100,收缩压,舒张压,84%,78%,谷峰比值( % ),*谷峰比值(即T/P比值)：是指药物降压的谷效应值与峰效应值之间的比值，是长效降压的判定指标。 谷峰比值大于50%的药物才能在24小时内持续作用， 美国FDA要求降压药物的谷峰比值必须大于50%才能采用1天1次的给药方式。,安博维降压持久平稳，T

12、/P*比值高,.,21,8.Wang Hong-yi,et al.Chin J Clin Pharmacol.2004;20;5:337-340,平滑指数是指给药后每小时血压变化的均值与标准差的比值，是平稳降压的有效 评判指标。平滑指数越大，降压越平稳,与基线相比血压变化(mmHg),舒张压平滑指数=2.54,时间(小时),收缩压平滑指数=4.20,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,-20,-15,-10,-5,0,1,3,5,7,9,11,13,15,17,19,21,23,1,3,5,7,9,11,13,15,17,19,21,23,时间(小时),安博维降压持久平稳，平滑指

13、数*高,.,22,22,9.Mancia G, et al. Blood Pressure Monitoring. 2002;7:135-142,收缩压每降低2mmHg，心血管死亡危险降低10,安博维降压疗效显著优于缬沙坦,.,23,23,10.Kassier-Taub K, et al. Am J Hypertension.1998;11(4pt 1):445-453,安博维降压疗效显著优于氯沙坦,5.1mmHg,安博维,氯沙坦,收缩压每降低2mmHg，心血管死亡危险降低10,.,24,安博维降压疗效与氨氯地平相当,11.Neutel JM,et.al.J Renin Angiotensin

14、 Aldosterone Syst.12005 Sep;6(2):84-9,安博维150mg,氨氯地平5mg,收缩压,舒张压,与基线相比血压下降值(mmHg),-12.2,-12,P=0.806,-9.4,-9.6,P=0.885,.,25,安博维比贝那普利更有效降低收缩压达5mmHg,6.黄洁等。Chinese Circulation Journal, 2001; 16(2):94-96,.,26,安博维可显著改善血糖指标,12.Cardiovascular Diabetology 2007, 6:36,P0.001 vs 基线,P=0.035 vs 基线,.,27,安博维可显著改善高血压伴

15、代谢综合征患者的代谢参数,12.Cardiovascular Diabetology 2007, 6:36,一项多中心、开放性、前瞻性、观察性研究，累计观察14200未控制的高血压合并/不合并代谢综合征患者安博维（150-300mg/天）治疗9个月,危险因素：空腹血糖110mg/dl;腹型肥胖，腰围102cm(男)/88cm(女)； 甘油三酯150mg/dl; 血压130/80mmHg;HDL-胆固醇40mg/dl(男)/50mg/dl(女),.,28,13.Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878,安博维300mg,安博维1

16、50mg,安慰剂,尿白蛋白排泄率,P0.001,IRMA-2研究 安博维有效降低微量白蛋白尿,.,29,13.Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878,IRMA-2研究 安博维显著降低糖尿病肾病发生率达70%,.,30,IDNT研究证实 安博维降低大量蛋白尿优于CCB,安博维300mg,氨氯地平10mg,安慰剂,UAE降低比例(%),(n=569),(n=567),(n=579),14.Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860,.,31,安博维替换ACEI后 更有

17、效降低大量蛋白尿患者比例,15.Lehnert H, et al. Clin Drug Investig. 2004;24(4):217-225,蛋白尿患者比例(%),.,32,安博维治疗3个月,安博维显著降低 血压正常糖尿病患者蛋白尿,16.Cetinlalp SS,et al.Saudi Med J.2008;29(10):1414-8,基线,微量蛋白尿水平(mg/24h),P0.001,110.8,45.6,.,33,14.Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860,IDNT研究 安博维有效降低肾脏终点事件优于CCB,安博维

18、vs 安慰剂,安博维 vs 氨氯地平,P=0.02,P=0.006,主要终点事件降低比例,.,34,IDNT研究 安博维显著降低心衰危险优于CCB,P=0.048,P=0.004,心衰危险降低比例,17.Tomas Berl, et al. Ann Intern Med. 2003;138:542-549.,安博维 vs 安慰剂,安博维 vs 氨氯地平,.,35,18.MIMS 中国药品手册年刊 2007/2008 19.2007年3月安博维被SFDA批准获得合并高血压的2型糖尿病肾病肾病适应症 13.Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878 14.Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860,安博维全面心肾保护：证据充足,优势独具,.,36,安博维全面心肾保护 “三个唯一”优势独具,唯一具有全程肾保护证据的ARB 唯一与CCB相比更有效降低肾脏终点 事件及心衰风险的ARB 唯一具有合并高血压的2型糖尿病肾病 适应症的ARB,18.MIMS 中国药品手册年刊 2007/2008 19.2