肺癌脑转移ppt课件

1、2017年版中国肺癌脑转移诊治共识，肖伟2017-2，1，内容页、01、02、03、背景、辅助检查、治疗、2、背景，3，背景，在这里输入简单文本概述，在这里输入简单文本概述。肺癌脑转移患者预后差，自然平均生存期仅为12个月。为进一步提高我国肺癌脑转移的诊断和治疗水平，改善肺癌脑转移患者的预后，中国医师协会肿瘤学分会和中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会组织全国专家制定了中国肺癌脑转移诊断和治疗专家共识(2017年版)，4。嘿。辅助检查，5。嘿。辅助检查、磁共振成像：典型的头部脑转移瘤磁共振成像可发现病灶周围T2低、中、高的异常信号，增强磁共振成像对微小病灶、水肿和脑膜转移比增强CT更敏感，应作为

2、影像学检查的首选。CT:有磁共振检查禁忌症的患者应进行CT检查。正电子发射断层扫描：由于正常脑组织对18F-脱氧葡萄糖(FDG)的摄取较高，FDG正电子发射断层扫描对脑转移瘤不敏感，尤其是小脑转移瘤，应结合磁共振成像或增强扫描以提高检出率。6，治疗，7。01，02，03，04，05，治疗原则，外科治疗，放射治疗，内科治疗，对症治疗，治疗，8，治疗原则(1)非小细胞肺癌脑转移的治疗(1)对于无症状的脑，晚期非小细胞肺癌患者具有阴性EGFR敏感基因突变、阴性ALK融合基因以及这两种基因的未知表达和脑转移，应接受全身化疗。有症状的脑转移瘤和稳定的颅外病变患者应积极进行局部治疗。如果脑转移瘤的数目不超

3、过3个，可以采用以下治疗方案：手术切除脑转移瘤；SRT；SRT与世界银行合并。如果脑转移瘤的数目超过3个，那么WBRT或SRT是可行的。，(2)小细胞肺癌脑转移的治疗对于新诊断的无症状小细胞肺癌脑转移，白细胞介素-2受体拮抗剂；可以在全身化疗后进行；对于有症状的小细胞肺癌脑转移患者，应积极进行全身放疗。再次进行WBRT时，应仔细评估以前接受过WBRT的复发患者。外科治疗的适应症包括：(1)活组织检查：确定病理、分子或遗传类型，并指导下一步治疗。1)肺的主要病灶是隐藏的，或者尽管主要病灶是清楚的，但很难获得材料；2)原发性肺部病变病理清楚，但脑部病变不典型或难以区分；3)鉴别肿瘤是否坏死或复发，

4、评价早期放疗和化疗的效果。11、(2)手术切除：脑转移瘤患者是否适合手术切除应考虑肿瘤的数量、大小和位置、组织学类型、患者的一般情况等。以上因素应分别考虑，但手术选择也应综合所有因素，综合权衡。值得注意的是，所有脑转移瘤患者均处于晚期，因此应谨慎选择手术方式。1)单发脑、位置合适、易切除、肿瘤较重或有水肿占位效应或脑积水的患者适合手术切除。然而，尽管它是对放疗和化疗敏感的单一病理类型，例如SCLC，手术可能不是第一选择，除了以下情况：转移性肿瘤和/或具有大体积的水肿、颅内压失代偿、肿瘤卒中和其他处于脑疝边缘的危及生命的患者应该进行紧急手术以获得用于下一次放疗和化疗的时间和空间。2)多发性脑转移

5、瘤的手术治疗目前仍有争议，但一般认为，如果肿瘤数目不超过3个，且手术可完全切除，则单发脑转移瘤患者可获得满意的疗效。三个以上脑转移瘤的治疗应首选WBRT或SRT，但如果有肿瘤卒中和梗阻性脑积水等危及生命的病例，也应进行手术减压。3)肿瘤大小：如果肿瘤最大直径大于3厘米，一般不适合放疗，应首选手术；肿瘤的最大直径小于5毫米，特别是在脑深部(丘脑、脑干等)。)，首选放疗或化疗；如果肿瘤最大直径在13厘米之间，应根据一般情况和手术风险的综合评估，决定手术或其他治疗的首选。4)肿瘤定位：虽然神经外科医生可以借助神经导航和术中功能定位到达大脑的任何部位，但脑深部或功能区转移性肿瘤的手术失败率仍高于浅表或

6、非功能区。因此，原则上对位于脑干、丘脑和基底神经节的脑转移瘤不优选手术。12，放射治疗(1)全身放射治疗的适应证包括：立体定向放射外科治疗非小细胞肺癌脑转移失败后的补救治疗；非小细胞肺癌脑转移患者3个以上病灶的初始治疗，联合SRS局部给药；非小细胞肺癌脑转移患者颅内转移切除术后的辅助治疗：对于广泛脑膜转移的肺癌患者，采用WBRT和椎管内化疗联合治疗，对于脑膜转移的肺癌患者，采用全脑和全脊髓放疗是可行的。对于伴有脑转移的大面积小细胞肺癌患者，无论其是否有症状，WBRT都是可行的，而当小细胞肺癌伴有脑转移时，WBRT通常是首选，主要是因为多发性脑转移的可能性较高。小细胞肺癌患者如果之前接受过预防性

7、脑照射(PCI)，然后有多发性脑转移，可以再次仔细选择WBRT。13、放疗、关于肺癌脑转移患者WBRT的放射剂量和分割方法，一般认为30 Gy/10 f和40 Gy/20 f可作为大多数患者的治疗方法，NCCN指南中增加了37.5 Gy/15 f的分割方法。对于预后不良的患者，如多发性脑转移瘤和老年患者，可考虑采用20 Gy/5 f短程WBRT分割方案。对于未经系统治疗的新诊断的肺癌脑转移患者，不推荐使用短期WBRT。全脑和脊髓放射治疗剂量和分割方法，全脑为40 Gy/2 Gy/20 f，全脊髓为36 Gy/1.8 Gy/20 f。WBRT引起的神经认知功能损害主要表现为短期和晚期记忆丧失，这

8、可能与照射引起的海马损伤有关。因此，许多研究探讨了海马WBRT的保护作用，将海马中的最大剂量限制在9 Gy16 Gy，可以降低神经认知功能下降的发生率，治疗后海马转移的概率仅为1.4%-4.5%。14，(2)SRT目前，SRT/FSRT治疗的主要适应症为：初次治疗直径小于45厘米的单发转移瘤(小细胞肺癌除外)；4个转移灶的初始治疗；WBRT失败后的抢救治疗；颅内转移瘤切除术后的辅助治疗；过去接受SRS治疗的患者疗效持续6个月以上，影像学认为肿瘤复发而非坏死，可再次考虑SRS；基于WBRT的局部剂量疗法治疗局限性脑膜转移瘤。15，放疗、对于多发性脑转移瘤患者，应在首次SRT后进行密切随访，一般每

9、23个月一次，以监测颅内新病变的发生，并对颅内远处转移的风险进行分层。国内外研究提出的高危因素包括：转移灶4个以上、颅外疾病未控制、转移灶体积大于6 cm3、原发灶和脑转移灶诊断时间小于60个月等。建议高危患者使用SRT联合WBRT，而建议仅使用SRT。对于较大的病灶(通常为3厘米)，单次SRS难以达到良好的局部控制，且治疗毒性明显提高，因此推荐使用FSRT。目前，文献报道SRS/FSRT/HSRT治疗大型脑转移瘤一年DCR为61.6%，不良反应可耐受。FSRT推荐单剂量为3.5 Gy4 Gy，总剂量为52.5 Gy60 Gy。对于巨大病灶，可采用分段放射治疗方式，剂量为40 Gy50 Gy，

10、休息12个月由于颅内肿瘤难以完全切除，患者在简单的手术治疗后容易复发。因此，有必要在术后进行局部调强放疗(对于手术面积较大的患者)或FSRT治疗，尤其是对颅外疾病控制后一般情况良好、预后良好的患者。对于孤立性脑转移瘤(包括大病灶)患者，SRS/FSRT可达到WBRT联合手术的局部控制效果，58.4%的患者免于接受WBRT。16，(1)非小细胞肺癌脑转移的化疗药物培美曲塞是非小细胞肺癌非鳞癌患者一线治疗和维持治疗的重要药物。培美曲塞联合铂类也能控制非小细胞肺癌脑转移患者的颅内病变，化疗组的总生存期明显长于自然生存期。培美曲塞可作为非小细胞肺癌脑转移患者的有效治疗选择。替莫唑胺能有效控制非小细胞肺

11、癌的脑转移。替莫唑胺可用于改善DCR和延长非小细胞肺癌脑转移患者的生存期，这些患者以前接受过全身化疗或全身化疗。替莫唑胺(或其他化疗药物)与白消旋序贯或同步应用，尤其是同步应用，可改善颅内转移瘤的DCR表现，为非小细胞肺癌脑转移患者提供新的治疗方法。然而，需要通过大规模的第三阶段研究进一步证实。17，(2)小细胞肺癌脑转移的化疗，含铂的依托泊苷或伊立替康是小细胞肺癌的标准一线化疗药物。提示全身化疗应作为无症状脑转移的大面积小细胞肺癌患者的一线治疗，全身化疗后或脑转移进展时应考虑全身化疗。小样本研究表明替尼泊苷和拓扑替康在小细胞肺癌脑转移治疗中具有一定的疗效和良好的安全性，可作为小细胞肺癌脑转移

12、患者的治疗选择。18，药物治疗，(3)鞘内注射，鞘内注射常用的化疗药物包括甲氨蝶呤、阿糖胞苷和西替派。鞘内注射化疗药物联合糖皮质激素可减轻化疗药物的神经毒性，缓解症状。鞘内化疗是治疗非小细胞肺癌脑膜转移的重要方法，但没有明确的证据支持脑实质转移。19，(4)分子靶向治疗；(1)EGFR-TKIs对非小细胞肺癌脑转移患者的EGFR基因突变敏感，而EGFR-TKIs治疗可获得较好的客观缓解率。吉非替尼治疗可显著延迟脑转移瘤至放疗的时间，放疗至挽救性放疗的中位时间为17.9个月。无症状非小细胞肺癌脑转移患者的平均颅内全氟辛烷磺酸(PFS)和厄洛替尼(OS)分别为10.13个月和18.9个月。与WBR

13、T化疗相比，阿替尼显著改善晚期非小细胞肺癌脑转移患者EGFR基因敏感突变患者的颅内PFS和颅内ORR。对于在一线EGFR-TKI治疗后进展并伴有EGFR T790M突变的非小细胞肺癌脑转移患者，奥昔替尼和培美曲塞联合铂类化疗的平均生存期分别为8.5个月和4.2个月。中国非小细胞肺癌脑转移的APOLLP研究已开始评估奥昔替尼治疗中国EGFR T790M突变阳性非小细胞肺癌患者的疗效和安全性。至于EGFR-TKIs联合WBRT或SRT是否有益，以及毒性是否可耐受，目前的前瞻性研究结论并不十分一致，这可能与入选人群的不同选择和治疗方案有关。建议结合基因表达状况、组织学和临床资料(体能评分、胸部及其他

14、颅外转移病灶和脑转移数目等)来区分受益人群。)，并选择合适的时间进行联合治疗。在临床医疗实践中，一些新诊断的非小细胞肺癌脑转移患者在接受EGFR-全膝关节置换术后同时得到缓解，因此应在适当的时间给予此类患者SRT或WBRT治疗。一般来说，脑转移瘤越小，局部控制越好，对周围脑组织的损伤越小。20、药物治疗，(4)分子靶向治疗，(2)与培美曲塞联合铂类化疗相比对于在克唑替尼治疗后进展的患者，可以选择新的ALK酪氨酸激酶受体抑制剂，包括西立替尼和阿列替尼。21，(5)抗血管生成药物、贝伐单抗联合化疗对非小细胞肺癌脑转移患者安全有效。肺癌脑转移患者常伴有颅内压增高引起的头痛、恶心和呕吐。颅内高压患者属

15、于肿瘤急症。首先，应积极脱水和利尿以降低颅内压。可选药物包括甘露醇、甘油果糖和速尿。糖皮质激素，尤其是地塞米松，可以减轻脑水肿，改善脑转移患者的生活质量，但不能改善预后。第二是控制症状，包括抗癫痫和止痛治疗。由于抗癫痫药物不能降低非小细胞肺癌脑转移患者的癫痫发作频率，因此一般只用于有癫痫症状的患者，而不是预防性使用。有明显头痛的病人可以通过止痛和对症治疗来治疗。23，医疗，(6)对症治疗，(1)根据症状每68小时静脉注射甘露醇20%甘露醇125250毫升，同时密切监测血浆电解质和尿量。24，药物治疗，(6)对症治疗，(2)糖皮质激素地塞米松是应用最广泛的糖皮质激素，通常与甘露醇联合使用。通常的剂量是1020毫克静脉注射，然后46毫克静脉注射，每6小时重复一次。高剂量(32毫克/天)有消化道出血和其他不良反应的风险。因此，大剂量应用一般不超过48 h-72 h。糖皮质激素可以减轻脑转移瘤手术前后的脑水肿，而糖皮质激素可以减轻放疗过程中的早期放疗反应。有必要防范糖皮质激素的副作用，防止出现消化性溃疡和血糖升高等不良反应。糖尿病患者应慎用糖皮质激素。25，药物治疗，(6)对症治