脊髓损伤其他问题的处理ppt课件

1、.,1,脊髓损伤其他问题的处理,神经源性膀胱 神经源性直肠 性功能障碍 心血管问题 体温调节障碍,天津医院康复中心 李洁,2,.,神经源性膀胱,泌尿系统问题的处理,3,.,神经源性膀胱,因药物、认知障碍、减少活动或多种神经系统疾病或外伤所引起 排尿功能减弱或丧失 尿道括约肌的障碍 最终表现为尿失禁或尿潴留 上运动神经元综合症,4,.,神经源性膀胱,症状 尿失禁 疾病早期为尿潴留 充盈性尿失禁：介于失禁和潴留的中间类型 体征 无特殊体征,5,.,神经源性膀胱,传统分类 感觉麻痹性膀胱 运动麻痹性膀胱 反射性膀胱 无抑制性膀胱,6,.,神经源性膀胱,采用尿流动力学结合膀胱和尿道功能 逼尿肌和括约肌

2、均过度兴奋，反射性膀胱； 逼尿肌兴奋、括约肌松弛，小膀胱或膀胱挛缩； 逼尿肌松弛，括约肌兴奋，运动麻痹性膀胱； 逼尿肌和括约肌均松弛，无抑制性膀胱，在临床上治疗最困难,7,.,神经源性膀胱,康复评定 尿流动力学是运用流体力学、电生理及神经生理学原理和方法 评估膀胱功能最重要的方法 尿流率 膀胱压力容积 尿道压力分布 括约肌肌电图,8,.,尿流率,单位时间排出的尿量（单位ml/s） 下尿路的总体功能情况 最大尿流率、尿流时间及排量 受性别、年龄和排尿等因素影响,9,.,膀胱压力容积,膀胱压、直肠压（腹压）、逼尿肌压（膀胱压减去直肠压） 正常压力容积 无残余尿； 膀胱充盈期内压维持515cm/H2

3、O，顺应性良好； 没有无抑制性收缩； 膀胱充盈过程中，最初出现排尿感觉时容量为100200ml； 膀胱总容量400500ml； 排尿及中止排尿受意识控制。,10,.,尿道压力分布,最大尿道闭合压50130cm H2O（女性6070cm H2O）； 功能性尿道长度男性5.40.8cm，女性3.70.5cm,11,.,括约肌肌电图,表面电极 肛门测定肛门括约肌肌电活动 用针电极经会阴部直接插入尿道外括约肌 正常排尿周期 膀胱充盈期间 尿道外括约肌呈持续活动 排尿时肌电活动突然中止,12,.,括约肌肌电图,病理表现 逼尿肌收缩时，括约肌肌电活动同时增强，即逼尿肌-括约肌协同失调； 膀胱充盈过程中，突

4、然出现括约肌肌电活动静止，患者出现不自主漏尿。,13,.,尿流动力学、超或线联合,稀释的碘溶液代替生理盐水充盈膀胱 可收集较全面的资料,14,.,神经源性膀胱,治疗原则 纠正逼尿肌和括约肌的活动异常 恢复协同活动 保持膀胱容量达到300-400 ml 避免尿失禁和尿潴留。,15,.,神经源性膀胱,建立定时定量饮水和定时排尿制度： 一般每次饮水量在400 ml左右，饮水后24 h排尿。 膀胱扣击、膀胱加压手法 药物 胆碱能制剂，用于逼尿肌松弛者 抗胆碱能药物（阿托品等），用于膀胱痉挛者 括约肌松弛者可考虑肾上腺素能药物和受体激动剂 清洁导尿（间歇导尿） 电刺激则直接作用于膀胱及骶神经运动支，用于

5、逼尿肌活动减弱者。 手术 集尿袋或集尿垫,16,.,神经源性膀胱,菌尿和泌尿系统感染 菌尿和泌尿系统感染是脊髓损伤患者的常见问题 菌尿无症状者：不主张预防应用抗菌素。 有症状的泌尿系统感染： 需要在尿培养确定细菌种类和药敏后，静脉注射抗菌药物治疗 膀胱冲洗 400ml生理盐水缓慢滴入，保留10-15 min后排出,17,.,神经源性直肠,排便功能障碍,18,.,神经源性直肠,控制直肠功能的中枢神经系统或周围神经受到损害 直肠功能障碍 主要表现为便秘，大便失禁少见。,19,.,神经源性直肠,病史 上运动神经元综合症（脑损伤、脊髓损伤） 会阴神经、下痔神经损伤等 患者多数表现为缺乏排便意识。,20

6、,.,神经源性直肠,上运动神经元损伤,肛门括约肌痉挛,自主神经调节异常,肠道蠕动排空机制障碍,排便阻力增大便秘,21,.,神经源性直肠,脊髓休克脑损伤早期,会阴神经或下痔神经损伤,肛门括约肌松弛排便动力障碍,便秘,肠道激惹的情况下（感染、损伤等）,大便失禁,22,.,神经源性直肠,康复评定 肛门括约肌张力：进行肛门指诊 肛门和会阴区感觉 球-肛门反射检查,23,.,神经源性直肠,改变饮食结构 肛门牵张 药物治疗 适当增加体力活动，或腹部按摩等局部刺激，促进肠道感觉反馈传入和传出反射，加强肠道蠕动动力 肛门括约肌和盆底肌肌力训练 体位 尽量采用坐位排便以利用重力作用，体弱或病重者可以采用靠坐的方

7、式。 排便反射,24,.,性功能障碍及康复,25,.,性功能障碍与康复,损伤平面及严重程度与性功能障碍的关系 T10L2平面以上完全性脊髓损伤使男女生殖器感觉全部丧失。 S2-4 平面的完全性损伤者生殖器感觉完全丧失 L2-S1平面的完全性损伤者出现分离反应 T10-12的完全性损伤可使交感神经活动丧失 T12以下完全性损伤后，心理性阴茎勃起可以还存在，但这种勃起的时间较短,26,.,性功能障碍与康复,男性性功能障碍 勃起：勃起是一种血管现象 反射性勃起和心理性（精神性）勃起 脊髓的勃起中枢与T11 L2 的交感神经节前纤维以及S2 S4 的副交感神经相关 射精： 主要受交感神经控制 包括膀胱

8、颈关闭、躯体反射和海绵体肌肉、精囊和输精管的协同收缩,27,.,性功能障碍与康复,性交：不完全性下运动神经元损害者有阴茎勃起者80%可以性交 睾丸及激素功能 损伤后睾丸产生精子的能力降低 成年人可以出现睾丸间质组织硬化，间质细胞和小管萎缩 青少年可以发生睾丸发育障碍。,28,.,性功能障碍与康复,女性性功能障碍 生育： 脊髓损伤对女性患者的生育无影响，月经一般在年内恢复正常，平均为56个月 性反应 外生殖器在T12 以上水平可以有反射性分泌液，在L1 以下水平可以有心理性分泌 合并征 女性怀孕期间，贫血、液体潴留和体重增加均能使压疮更易发生,29,.,性功能障碍与康复,分娩：根据脊髓损伤水平高

9、低 T10 以上水平损伤者 下腹部感觉丧失 不能感受子宫收缩 可能在不被发现的情况下早产： 因为羊膜的破裂可能和尿失禁相混而不能区分 6 以上者应考虑采用硬膜外麻醉或静脉内降压药物。如果腹部肌肉麻痹，可能必须使用产钳。 10 11 水平时，必须进行剖腹产。 12 以下会阴部麻痹，分娩时可能会导致会阴撕裂。,30,.,性功能障碍与康复,心理和行为治疗,31,.,心血管问题及康复,32,.,心血管问题及康复,胸髓平面以上的损伤： T6 平面以上： 交感神经完全失去高级控制 机体的应激能力和血管舒缩能力异常。 T6 平面以下： 部分交感神经失控 腰骶平面损伤不影响交感神经系统 损害下肢血管控制能力。

10、,33,.,心血管问题及康复,时间因素： 在脊髓休克恢复后，节段性交感神经功能逐步恢复，心血管功能也逐步得到恢复，最终达到稳定平衡状态 年龄因素： 老年性心脏功能减退在脊髓损伤后将进一步加剧 容易发生冠心病、高血压病以及心衰,34,.,常见心血管合并症的处理,维持适当的呼吸，保证血氧含量 减轻心脏负荷 应激处理能力训练，注意排便和排尿时的用力程度 保持足够的血容量，维持水电介质平衡 避免刺激迷走神经，先吸氧，然后吸痰； 随时备用阿托品，以防心动过缓； 翻身小心，避免过分刺激； 连续心电监护； 药物治疗。 运动治疗：早期非瘫痪肢体活动可以减轻低血压和心动过缓,35,.,常见心血管合并症的处理,水

11、肿：多发生于下肢 体位性低血压：常见于损伤后刚开始恢复活动时 自主神经反射异常：多见于T6 水平以上损伤，脊髓休克期过后即可发生 血栓性疾病：主要为深部静脉血栓。,36,.,体温调节障碍、异位骨化、迟发性神经功能恶化等问题,37,.,体温调节障碍与康复,体温调节中枢位于下丘脑 脊髓损伤后 体温调节中枢对于体温的调节作用失去控制 变温血症 即体温受环境温度的影响而变化。,38,.,体温调节障碍与康复,老年患者 35的体温 体温达到37.5便可能为明显高热 损伤后早期的低体温 导致机体功能的明显下降 汗腺功能障碍,39,.,体温调节障碍与康复,适当的衣着 四肢瘫患者当气温在21时，需要保暖 患者外

12、出时尤其要注意保暖。 保持皮肤干燥，防止受凉。 麻痹平面以上出汗，平面以下受寒的情况。 过度出汗有可能是交感神经神经系统过度兴奋的表现 天气炎热时要注意散热，一般以物理降温为主。 原因不明的发热首先要考虑是否发生感染,40,.,异位骨化,原因不明 炎性反应引起组织水肿及细胞化生 形成不成熟结缔组织、软骨与骨,41,.,异位骨化,病理改变 发生在肌肉周围 逐渐与肌肉分开 可包裹部分萎缩的肌肉纤维 分为4期 期：主要为软组织炎性反应，生化检查有碱性 磷酸酶增高 期：线检查为阳性 期：关节活动明显受限。 期：疼痛基本消失，病变组织硬化，线可见 病变部位骨性改变。,42,.,异位骨化,治疗原则 药物：

13、依地酸二钠，延缓异位骨化的进展 手术：IV期 理疗： 可以帮助减轻局部症状 早期（期）最常用的是局部冷疗，即冰水局部冷敷 期时可以采用其它温热疗法 主动运动,43,.,迟发性神经功能恶化,在损伤数年后出现 感觉改变 运动改变 两者皆有 定期对全身感觉和运动功能进评估,44,.,脊髓损伤的老龄问题,关节退化 皮肤衰老：压疮 呼吸： 呼吸贮备能力降低 肠运动：便秘 神经源性膀胱：膀胱癌，特别是有膀胱炎病史者更为常见 慢性疼痛,45,.,常用操作技术,46,.,清洁导尿技术,间歇导尿 非医务人员（患者、亲属或陪护者） 不留置导尿管 减少患者对医务人员的依赖性 提高患者的生活独立性,47,.,清洁导尿

14、技术,准备导尿管 清洁会阴，清洁操作者的双手 插入前可在导尿管外部涂搽润滑油 手持导尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液从导尿管排出,48,.,清洁导尿技术,适应症 禁忌症 使用频率： 完全不能自主排尿，使用频率可以为34次/日 部分排尿，使用频率可以为12次/日 每次导尿出的尿液一般以400 ml左右（生理性膀胱容量）为宜 残余尿少于80100 ml时可以停止清洁导尿,49,.,膀胱控制训练,膀胱括约肌控制力训练：常用盆底肌练习法 排尿反射训练：发现或诱发“触发点” 常见的排尿反射“触发点”是轻扣耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等 代偿性排尿方法训练 水出入量控制训练 清洁导尿（间歇性导尿）,50,.,直肠控制训练,肛门牵张技术 坐位排便 定时排便制度 药物 神经阻滞技术 饮食控制 运动疗法 腹部按摩,51,.,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,52,.,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质