功能区胶质瘤手术的基本策略与方法

1、主堡翌经处型盘查! ! ! ! 生! ! 旦筮望鲞筮! ! 塑垡! 垫盟! ! 翌! ! 垡：盟! ! ! 坐! 竺! q ! ! ：! 丛：塑：堕! ：! ! 功能区胶质瘤手术的基本策略与方法 漆松涛李志勇方陆雄潘军欧阳辉彭林陆云涛李伟光 胶质瘤研究 【摘要】目的总结危险功能区胶质瘤手术的基本策略和操作方法。方法回顾性分析6 7 例 大脑危险功能区胶质瘤手术的临床资料。结果3 1 例丘脑胶质瘤、2 0 例脑干胶质瘤、9 例松果体区 胶质瘤和7 例鞍区胶质瘤中，切除肿瘤的手术操作时间平均为1 1 6h ，术后复查m r it 1 加权增强扫 描显示全切除6 l 例( 9 1 ) ，次全切除6

2、例( 9 ) ，术后平均k p s 评分大于7 0 分，所有患者均未出现 新增的永久性神经功能障碍。结论在危险功能区胶质瘤手术中遵循“雕刻式”手术策略和膜性结 构理念，可以达到最大范围安全切除肿瘤，获得良好手术效果。 【关键词】功能区；神经胶质瘤；显微神经外科 b a s i cs t r a t e g i e sa n dm e t h o d so fn e u r o s u r g e r yo ng l i o m ai nd a n g e rf u n c t i o n a la r e a q i n g t a o ，l i z h i 一妒增，f a n gl u x

3、i o n g ，p a nj u n ，o u y a n gh u i ，p e n gl i n ，l uy u n - t a o ，l iw e i g u a n g d e p a r t m e n to f n e u r o s u r g e r y ，n a n f a n gh o s p i t a l ，s o u t h e r nm e d i c a lu n i v e r s i t y ，g u a n g z h o u5 1 0 5 1 5 ，c h i n a 【a b s t r a c t 】o b j e c t i v e t o s u

4、 m m a r i z et h eb a s i c s t r a t e g i e s a n d m e t h o d so f n e u r o s u r g e r yo n g l i o m a i nd a n g e rf u n c t i o n a la r e a m e t h o d s t h ec l i n i c a ld a t ao f6 7c a s e so fb r a i ng l i o m as u r g e r yi nd a n g e r f u n c t i o n la r e aw a sr e t r o s

5、p e c t i v ea n a l y z e d r e s u l t sw h i c ho f31 p a t i e n t sw i t ht h a l a m i cg l i o m a ，2 0c a s e so f b r a i ns t e mg l i o m a ，9c a s e so fg l i o m a si np i n e a lr e g i o na n d7c a s e so fg l i o m ai ns a d d l e a r e aw e r e ：r e v i e w d t h es u r g e r yt i m

6、 eo fr e s e c t i o nt h et u m o ri sa v e r a g e d1 1 6h o u m t o t a lr e s e c t i o nt h r o u g hp o s t o p e r a t i v er e v i e w m r it 1 一w e i g h t e de n h a n c e m e n ts c a n n i n gi ss h o w e di n6 1c a s e s ( 9 1 ) ，s u b t o t a lr e s e c t i o ni n6c a s e s ( 9 ) ，p o

7、s t o p e r a t i v er e v i e wi np o s t o p e r a t i v ek p ss c o r e i sg r e a t e rt h a na na v e r a g eo f7 0p o i n t s ，a l lt h e p a t i e n t sw e r en o tp r e s e n tn e wp e r m a n e n tn e r v ed y s f u n c t i o n c o n c l u s i o n s f o l l o w i n g “t o p o g r a p h i ca

8、 n a t o m y o p e r a t i o nc o n c e p t ，s t r a t e g ya n dm e m b r a n o u ss t r u c t u r ei nt h ef u n c t i o n a la r e a ，g l i o m as u r g e r yc o u l da c h i e v e m a x i m u ms a f er e m o v a lo ft h et u m o r ，a n do b t a i ng o o do p e r a t i o ne f f e c t 【k e yw o r

9、d s 】 f u n c t i o n a la r e a ； g l i o m a ；m i c r on e u r o s u r g e r y 源自神经上皮组织的肿瘤俗称胶质瘤，是中枢 神经系统内最常见的原发肿瘤，其中高级别胶质瘤 约占所有颅内肿瘤的5 0 ，占胶质瘤的7 7 5 0 ，患 者多预后不良，目前主要依靠外科手术+ 放射治 疗+ 化学治疗相结合的综合治疗，手术切除范围是 影响总生存期的重要因素之一，所以，最大范围安全 切除肿瘤是目前国内外公认的手术原则。2o 。对于 凸面胶质瘤，多采取切除包含m r it 1 加权增强扫 描影像的扩大切除策略，而对于大脑深部、对功

10、能有 重要影响的危险区域，如丘脑、松果体区、脑干、鞍区 等部位的胶质瘤，采取“雕刻式”切除手术应当成为 最基本的策略j ，为达到“雕刻式”切除手术的基本 操作方法将在本文中总结介绍。 d o i ：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 1 0 0 1 - 2 3 4 6 2 0 1 3 1 1 0 0 3 基金项目：国家自然科学基金青年科学基金资助项目( 8 1 1 0 1 9 2 1 ) 作者单位：5 1 0 5 1 5 广州，南方医科大学南方医院神经外科 资料与方法 1 临床资料：本研究回顾性分析了自2 0 0 6 年 1 月至2 0 1 0 年1 2 月共6 7 例在南

11、方医科大学南方 医院神经外科住院手术且随访资料齐全的危险功能 区胶质瘤患者的临床资料。所有患者均行详细的体 格检查和神经功能专科检查，除常规手术前检查，均 完成手术前、手术后( 术后7 2h 内) 头颅m r i 扫描， 包括t 1 平扫+ 增强扫描、3 2 、f l a i r 扫描，部分增 加d t i 、d w i 、m r s 等扫描，部分行c t 扫描。病变最 大径1 3 7 5a m ，其中位于丘脑3 1 例、脑干2 0 例、 松果体区9 例、鞍区7 例。术后病理为高级别胶质 瘤3 7 例( 5 5 ) 、低级别胶质瘤3 0 例( 4 5 ) 。 2 手术计划制定：根据手术前头颅m

12、 r i 遵循就 近原则，充分利用沟回、脑池，制定个体化手术方案。 丘脑肿瘤采用纵裂池一胼胝体一穹窿间隙人路或顶 枕沟一侧脑室三角部人路；松果体区肿瘤经大脑大 静脉袖套、四叠体池人路；鞍区肿瘤采用终板池一胼 万方数据 空堡翌丝处型苤查! q ! ! 生! ! 旦筮! ! 鲞筮! ! 翅垦! 也盟! ! 翌! ! 垡：堕! ! ! 里! 竺垫! ! ：y ! ! ：! ! ：盟! ：! ! 胝体嘴池入路或侧裂池一鞍上池入路；脑干肿瘤取 后正中人路或远外侧入路；以切除肿瘤的m r it 1 增强像为最低标准，争取在保证功能的前提下尽可 能扩大切除m r it 2 f l a i r 序列异常影像；

13、在m r i 影像中辨认重要的动脉、静脉，识别脑内各解剖结 构，以便预先确定肿瘤的前后、内外、上下切除范围。 本组2 9 例患者采用神经导航设备( 美国s t r y k e r 公 司) 行术中神经导航，1 1 例患者采用术中神经电生 理监测。 3 手术方法：采用常规全身麻醉。剪开硬脑膜 后通过血管、沟回等确定病灶的体表投影和切除范 围。使用脑牵拉板配合自动牵引系统，通过侧裂池、 鞍上池等脑池结构释放脑脊液；高颅压者需缓慢释 放脑脊液，以防快速减压造成脑组织塌陷出现血肿； 手术切除肿瘤过程中注意辨认并保护好有解剖命名 的动脉、静脉血管，以及肿瘤周围正常脑组织。肿瘤 和瘤周水肿组织在颜色和质地

14、上有所不同，通常肿 瘤组织呈灰白色、灰黄色或灰红色，而正常脑组织颜 色较浅，呈白色或黄白色。肿瘤周边的水肿带多质 地稀软，含水量高，血管密度减少，所以肿瘤与正常 脑组织可适当采用钝性分离的方法。对于不伴有瘤 周水肿的肿瘤，根据肿瘤与脑组织的分界面，使用双 极电凝配合激光刀分离，既有利于对肿瘤分离界面 的保护，又可确保无肿瘤组织残留。肿瘤的新生血 管不同于脑组织的血管，多难以电凝止血，容易破 碎、粘连。胶质瘤多难以突破白质纤维束、胼胝体、 蛛网膜、脑室壁、脑池等结构，利用这些天然屏障可 作为手术分离的界面和标志。 4 术后评估与随访：术后切除程度评估：手术 后尽可能早期( 最晚不超过7 2h )

15、 复查头颅m r i 增 强扫描，以手术前、后影像学检查的容积定量分析为 标准，评估胶质瘤切除程度。高级别胶质瘤的m r i t 1 加权增强扫描是目前公认的影像学诊断金标准； 低级别胶质瘤宜采用m r it 2 或f l a i r 序列影像评 估。全切除：1 0 0 病灶切除；次全切除：9 0 病灶 切除 1 0 0 ；部分切除：病灶切除 1 7 0 分，所有患者均未出现新增的永久 性神经功能障碍。术后随访1 2 8 2 个月，平均 3 5 3 个月，1 例松果体区胶质母细胞瘤患者至今生 存8 2 个月( 图1 ) 。 3 术后病理和生存期：本组高级别胶质瘤 3 7 例，其中胶质母细胞瘤1

16、 5 例，其他间变性胶质瘤 2 2 例，随访1 2 8 2 个月，平均生存期3 0 6 个月，至 本次随访结束，仍有1 1 例生存，其中4 例患者术后 未经放疗、化疗，随访2 2 8 2 个月；低级别胶质瘤 3 0 例，其中星形细胞瘤1 2 例，少突胶质细胞瘤 1 0 例，毛细胞型星形细胞瘤6 例，其他类型2 例，随 访2 5 7 7 个月，平均生存期4 1 7 个月，至本次随访 结束，仍有1 9 例生存。 4 手术操作时间：本组患者手术操作时间为 0 2 5 2 1 0h ，平均为1 1 6h 。 讨论 神经胶质瘤尤其是高级别胶质瘤是影响人类生 存的重要疾病，近年来，随着整体的社会技术进步，

17、 胶质瘤的治疗虽取得一定进展但仍有限。2 0 0 5 年 以来，采用替莫唑胺同步放化疗联合辅助化疗的 s t u p p 方案治疗新诊断胶质母细胞瘤( g l i o b l a s t o m a ， g b m ) 可使患者的中位生存期延长2 5 个月，达到 1 4 6 个月，2 年生存率2 7 2 ，5 年生存率 9 8 “j 。而新近研究显示，抗血管生成治疗只能 延长g b m 患者的无进展生存期，无法延长总生存 期。卜8 。所以，在目前放疗、化疗不能起主导作用的 前提下，外科手术仍是治疗胶质瘤的最主要的有效 手段，胶质瘤的治疗更多的是单纯的物理性问题。 我们认为：无论低级别、高级别胶

18、质瘤和其他颅内肿 瘤，能长期生存者，首先受益于最大范围的根治性切 除手术。外科手术是主，术后放疗、化疗是辅。只有 通过外科手术全切除肿瘤或将其降低至体内免疫系 统可以清除的数量级才可能治愈胶质瘤，或通过外 科手术减少肿瘤体积，降低肿瘤细胞负荷，才能使后 续的放疗、化疗更好的发挥作用。目前多个一致性 的级、级证据表明，无论是高级别胶质瘤还是低 级别胶质瘤，尤其是后者，更大范围的手术切除都意 味着更长的生存时间9 。1 引。m r it 1 增强像不是 肿瘤的真实边界，但t 1 增强像加周围的t 2 f l a i r 像应当是现有技术条件下能够显示出最多肿瘤细胞 万方数据 ! 业丝处型盘查! !

19、 ! ! 生1 1 笙! ! 鲞箜! l 地堡! 也盟型! t ，! ! 垡，坐! ! 趔坚! ! ! ! ! ! ! ：垫! 盥! ：! ! 最稳定的图像。所以，生长在额极、颞极的肿瘤， 易达到包含t 1 增强像、t 2 f l a i r 像在内的扩大 田除，从而有更长的生存时间。松果体区因其特 拘生理结构，胶质瘤无法突破蛛网膜袖套、血管 、脑室壁等解剖结构，容易做到全切除。本组1 例 果体区胶质母细胞瘤术后未经放疗、化疗，至今生 8 2 个月，可能与肿瘤达到切除彻底有关。 最大范围安全切除肿瘤是公认的胶质瘤手术基 原则，在丘脑、松果体区、脑干、鞍区等危险功能 ，如何平衡术后神经功能缺失的

20、风险和手术收益， 台之间不光是手术技术和手术艺术，更是体现了 j 币或者患者本人对生命理解的一种哲学态度旧。 径外科医生如同人类刷新百米短跑记录一样，不 追求切除肿瘤的极限。近年来，常规影像神经导 、功能神经导航( f u n c t i o n a ln e u r o n a v i g a t i o n ) 、术中 径电生理监测技术( 例如，皮层功能定位和皮层 刺激神经传导束定位) 、术中m r i 实时影像 ( i n t r a o p e r a t i v ei m a g i n g ) 神经导航等辅助新技术对保 证更大范围切除功能区胶质瘤有积极意义，是未来 的发展趋势，但仍

21、有耗费巨大、漂移误差、延长手术 时间、增加围手术期风险、难以全面推广的问题。我 们倡导，在功能区采取“雕刻式”切除手术的策略和 方法。“雕刻式手术”是基于胶质瘤生物学特性和 神经外科手术操作技术的一种理念，即根据神经胶 质瘤生物学行为和周边脑组织的解剖结构、血供情 况等，严格按照肿瘤与周边组织的界面和肿瘤沿白 质纤维的走行方向作顺势的“雕花镂空”式的切除， 争取尽量多切除肿瘤，而尽量少影响神经功能。本 组部分病例也使用了神经导航和电生理监测等辅助 新技术，但是再先进的器械和设备也是要靠人来操 作的5 。，面对脑组织随着脑脊液的释放而逐渐收 缩，即使反复调整影像导航也会无济于事，所以，术 者的个

22、人修为异常重要。术者对术中信息的反应即 手感是长期反复训练和不断总结体会的结果，通过 万方数据 1 0 8 6 圭堡挫垒处型苤查! q ! ! 生! ! 旦筮垫鲞箜! ! 塑! i 垒盟! ! 翌! ! 堕：盟! ! ! 坐! 竺呈q ! ! ：! ! ! ! 垫：堕! ：! ! 感受切除肿瘤过程中吸引器吸力、组织的软硬质地、 脑组织颜色、血管对双极电凝灼闭的反应等细微变 化，可以很好地判断肿瘤的边界。在本组危险功能 区的胶质瘤手术操作中，释放脑脊液，正确使用脑牵 拉板，分离与保护正常脑组织，利用蛛网膜、软膜、脑 池等膜性结构，对于脑组织与肿瘤界面通过手感正 确辨认，可以较快的完成手术。这种雕

23、刻式的切除 必须是从心灵到巧手的完美结合方能达到，是外科 医生将手术技巧与学术思想和人文素质相结合，由 手术技术升华为手术艺术的过程j 。 2 3 4 5 6 参考文献 中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南编写组中国 中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南( 2 0 1 2 精简版) 中华 医学杂志，2 0 1 2 ，9 2 ：2 3 0 9 - 2 3 1 3 n c c nc l i n i c a lp r a c t i c eg u i d e l i n e si no n e o l o g y ：c e n t r a ln e r v o u s s y s t e mc a n

24、c e r s ( v 1 2 0 1 3 ) w w w n c c n o r g 漆松涛，李伟光脑胶质瘤的手术艺术中国现代神经疾病 杂志，2 0 1 2 ，1 2 ：6 3 8 - 6 4 0 李志勇，漆松涛，陈龙华，等南方脑胶质瘤中心胶质瘤治疗 路径中国微侵袭神经外科杂志，2 0 11 ，1 6 ：4 3 3 - 4 3 6 s t u p pr ，m a s o nw p ，v a nd e nb e n tm j ，e ta 1 r a d i o t h e r a p yp l u s c o n c o m i t a n ta n da d j u v a n tt e m

25、 o z o l o m i d ef o rg l i o b l a s t o m a ne n g l jm e d ，2 0 0 5 ，3 5 2 ：9 8 7 - 9 9 6 s t u p pr ，s e g im e ，m a s o nw p ，e ta 1 e f f e c t so fr a d i o t h e r a p y w i t hc o n c o m i t a n ta n da d j u v a n tt e m o z o l o m i d ev e r s u sr a d i o t h e r a p y a l o n eo ns u

26、 r v i v a li ng l i o b l a s t o m ai nar a n d o m i s e dp h a s ei i is t u d y ： 7 8 9 1 0 1 2 1 3 1 4 1 5 5 - y e a ra n a l y s i so ft h ee o r t c - n c i ct r i a l l a n c e to n c o l ，2 0 0 9 ， 1 0 ：4 5 9 - 4 6 6 g i l b e r tm r ，d i g n a mj ，w o nm ，e ta 1 r t o g0 8 2 5 ：p h a s ei

27、 i i d o u b l e - b l i n d p l a c e b o c o n t r o u e d t r i a l e v a l u a t i n g b e v a c i z u m a b ( b e v ) i np a t i e n t s ( p t s ) w i t hn e w l yd i a g n o s e dg l i o b l a s t o m a ( g b m ) jc l i no n c o l ，2 0 1 3 ，3 1 ( s u p p l ) ：( a b s t r1 ) w e l l e rm ，y u n

28、 gw k a n g i o g e n e s i si n h i b i t i o nf o rg l i o b l a s t o m aa t t h ee d g e ：b e y o n da v a g l i oa n dr t o g0 8 2 5 n e u r oo n c o l ， 2 0 1 3 ，1 5 ：9 7 1 l a w se r ，j r r e s e c t i o no fl o w - g r a d eg l i o m a s jn e u r o s u r g ， 2 0 0 1 ，9 5 ：7 3 1 - 7 3 2 s i m

29、 p s o nj r ，h o r t o nj ，s c o t tc ，e ta 1 i n f l u e n c eo fl o c a t i o na n d e x t e n to f s u r g i c a l r e s e c t i o no ns u r v i v a lo f p a t i e n t s w i t h g l i o b l a s t o m am u h i f o r m e ：r e s u l t so ft h r e ec o n s e c u t i v er a d i a t i o n t h e r a p y

30、o n c o l o g yg r o u p ( r t o g ) c l i n i c a lt r i a l s i n tjr a d i a t o n c o lb i o lp h y s ，1 9 9 3 ，2 6 ：2 3 9 - 2 4 4 l a c r o i xm ，a b i s a i dd ，f o u m e yd r ，e ta 1 a m u l t i v a r i a t ea l l - a l y s i so f4 1 6p a t i e n t sw i t hg l i o b l a s t o m am u h i f o r

31、 m e ：p r o g n o s i s ， e x t e n to fr e s e c t i o n ，a n ds u r v i v a l j n e u m s u r g ，2 0 0 1 ，9 5 ： 1 9 0 1 9 8 e d w a r dg s ，j e f f r e yh w p r o s p e c t i v ec l i n i c a lt r i a l so fi n t r a c r a n i a l l o w g r a d eg l i o m ai na d u h sa n dc h i l d r e n n e u r o o n c o l o g y ，2 0 0 3 ， 5 ：1 5 3 1