止血药的合理应用各类止血药比较.ppt

1、止血药的合理应用各种止血药的比较，解放军总医院第一附属医院药剂理科姜敏玲王晓青康辰压电石英药股份制公司营销学部马栋、止血反应历程、止血药主要作用于血液凝固过程。 这一过程是一个复杂的“瀑布反应”，多种凝血因子共同参与，一个因子依赖于另一个因子，构成多蛋白催化复合物而完成。 基本效果是生成大量的凝血酶和更多的血纤蛋白，取代血小板血栓而变得更长。 止血的反应历程主要有： (1)凝血系统的酶催化剂蛋白：接触活化的f，f与维生素k依赖性的f (凝血酶)，f，f，f； (2)凝固促进因子：包含f、f、TF (组织因子)和作为f载体的VWF (3)血纤蛋白凝固块形成中的凝血因子(纤维蛋白原，f ) :这些

2、个的蛋白质大部分作为惰性前驱物存在于血液循环中，被活性化后才开始活性化，在凝血因子号的右下标记a表示“活性化型”是习惯。 止血机构，凝血酶激活变成凝血酶。 凝血酶是一种多功能凝血因子，使纤维蛋白原脱离n段到4段的肽，即2个a肽和2个b肽，形成可溶性纤维蛋白原。 凝血酶也激活f，Fa使血纤蛋白单体相互聚合，形成不溶性的交联血纤蛋白的凝聚块。 凝血酶(促进难溶性交联血纤蛋白多聚体的产生)是从猪、牛血中提取纯化的无菌冻干粉，同人血中凝血酶有相同的作用，局部止血速度快。 用于毛细血管、小血管及内脏器官的局部止血及凝血功能损伤出血的局部止血。 凝血酶只能口服胃肠出血和局部出血，严禁给药会引起脏器、血管栓

3、塞等严重后果。 凝血酶溶液临时配伍，以生理盐溶液为溶剂所必须的凝血酶止血效果与其用量、浓度呈正相关。 蛇毒“凝血酶类”和蛇毒“凝血酶类”制剂是目前临床使用最广泛的止血药物。 蛇毒类凝血酶是一种已存在于近百种蛇毒中的丝氨酸蛋白酶，只作用于特定的肽结合，对基质的专一性强，在血液凝固过程中发挥重要作用，因为其结构和功能类似于组蛋白，所以称为类凝血酶Thrombin like enzyme，TLE ) 也称为蛇毒凝血酶与蛇毒凝血酶的比较，蛇毒“类凝血酶”、凝血酶、作用机制、凝血因子，凝血酶在凝血瀑布启动后从凝血酶原激活，作用于纤维蛋白原，生成纤维蛋白原及其多聚物后，在云同步激活凝血因子， 纤维蛋白原多

4、聚体在凝血因子a的作用下相互交联聚合成难溶性纤维蛋白原，完成纤维蛋白原的第二阶段水解作用，凝血酶可以分解纤维蛋白原从其脱a肽生成纤维蛋白原及其多聚体，完成纤维蛋白原的最初水解， 不激活凝血因子，不发生正常血管内凝血(DIC )，可全身应用与局部应用，作用机制，凝血因子，*注： DIC=栓塞出血，凝血酶只局部应用，注入血液会产生严重的凝血，引起DIC*。 现在市场上销售的蛇毒凝血素系止血药，虽然以蛇毒凝血素为主要成分，但是来源于蛇毒和成分有很大差异。 目前市面上销售的蛇毒“类凝血酶”产品的成分和氨基酸排列顺序结果表明，不同来源的蛇毒凝血酶有不同的分子量成分，氨基酸排列顺序也说明这一点。 例如，立

5、透明雪中的“类凝血酶”氨基酸n末端序列是VIGGDECDINEHPFLAFMYY，邦亭“类凝血酶”氨基酸n末端序列是MVIGGDECNINEHRF，快乐涓的氨基酸排列顺序不明。 目前只有国家新药蝌蚪凝血酶催化剂才能完成所有氨基酸的全序列测定。 蛇毒“类凝血酶催化剂”的药理作用，研究了国产虾蛄与国产蝮蛇中的“类凝血酶”和巴西蝮蛇中的“类凝血酶”的药理作用一样，只分解纤维蛋白原的a肽，产生纤维蛋白原及其多聚子，可以纤溶系统分解。另外可知，白眉蛇毒中的“类凝血酶”在药理作用上与其它种类的来源的凝血酶不同，优先分解纤维蛋白原b肽，经过延迟时间才释放纤维蛋白原肽a，失去纤维蛋白原肽b的纤维蛋白原，降低纤

6、维蛋白原肽a的释放速度，形成的凝血块进一步变脆弱如前表所述，目前国内市售的其他蛇毒血液凝固酶制剂中还含有另一活性成分x因子活性化合物(FXA )，FXA的研究还很少，但由于FXA的作用机制，它可以激活因子，接着依次激活凝血酶原和因子，所以含有FXA 蛇毒“类凝血酶”纯度，蛇毒中成分复杂，含有影响凝血和纤溶系统的复杂成分。 因此，人被大毒蛇咬后，在被咬部位可以迅速止血，但由于存在继发的多脏器出血和DIC现象，蛇毒凝血素类止血药的“凝血素类”纯度对临床使用的安全性非常重要，分离和纯化技术一直是瓶颈。 第一代蛇毒凝血酶类止血药是临床上广泛使用的立透明雪。 它于9.0年代初进入我国，凝血酶纯度仅占90

7、%。 蛇毒“类凝血酶”的纯度，伴随着生物制品精制技术的发展，特别是我国在这个领域已经开发出了国际领先、纯度高的蛇毒制剂。 目前上市的国家新药尖吻合蝌蚪凝血酶催化剂是第二代二肽链蛇毒凝血酶体系止血药，纯度达99%以上，成分单一，氨基酸排列顺序清晰。 历来蛇毒凝血酶催化剂临床不良反应多为速发抗变态反应，少见神经毒性反应，少见过度凝血反应报道。 文献报道蝌蚪凝血酶催化剂期临床研究表明，近700人未发生抗变态反应，可能是单一成分与多成分的差异。 氨甲酰青霉烯(新络血)为氨甲酰青霉烯(安络血)磺酸纳金属钍盐，采用肾上腺激素氧化诱导体，增强对毛细血管损伤的抵抗力，促进损伤毛细血管端的收缩止血。 克服卡巴库

8、溶解度小的水杨酸类的辅助副作用，可进行肌肉注射、静注、静滴给药，主要用于毛细血管渗透性增加引起的鼻出血、视网膜出血、慢性肺出血、咯血等。 由于有肾上腺激素其他部分的药理作用，心脑血管疾病患者(高血压、冠心病、心肌梗死、脑梗死病史)应慎重使用。 止血感，此药能促进血小板计数增加，增强其絮凝性和黏附，促进血小板凝血活性物质的释放，缩短凝血时间。 也可以提高毛细血管的抵抗力，降低毛细血管的通透性。 有报告称，静脉注射1h的作用达到顶峰，作用维持了4.6时间，但原来处于高凝状态的患者有安全上的危险，静脉注射发生了休克。 易经口吸收，可肌肉注射、静脉滴注，适用于血小板减少性紫癜、鼻出血、眼底出血、颅内出

9、血等。 可以和维生素k并用。 脱阿摩尼亚加压素、加压素的诱导体，但对平滑肌的作用较弱。 高剂量静脉注射，在3.0内使a型血友病和血管性血友病患者的促凝血因子活性提高3.4倍，使血管性血友病抗原因子(vWF:Ag )增加，药效持续90120分钟。 用于抑制或预防某些疾病的小手术出血或药物诱发出血。 f水平在正常值5%以下的患者，以及有b型血友病和f抗体者无效。 双乙酰丙酮胺冰乙酸乙亚胺(新凝血灵)，促进血小板释放活性物质，增强血小板的絮凝性与紧贴性，缩短凝固时间提高毛细血管的抵抗力，降低毛细血管的通透性。 对消化道出血、眼鼻出血、外科出血等有一定疗效，但血小板少和其他凝血因子少所致出血效果欠佳。

10、 常见副作用包括头晕、心率下降、乏力、皮肤麻木、发烧感、口干、呕吐、恶心等。 大部分药停止后消失。 凝血酸、凝血酸(AMCA )是目前临床上广泛使用的抗纤溶酶催化剂药物。主要用于急慢性、局限性或全身性原发性血纤蛋白溶解亢进引起的脏器或腺体出血，例如肺、肝、胰、肾上腺、甲状腺、前列腺等手术后出血或产后出血、前列腺肥大出血、上消化道出血等(由于这些个器官或尿内有较大量的纤溶酶原活性因子)，但由于癌出血、创伤出血或非血纤蛋白溶解据报道，该药可透过血脑屏障进入脑脊液，引起视力模糊、头疼、头晕、疲劳等神经中枢症状，有时药物过量形成颅内血栓或出血。 抗纤溶药物的作用机制是，这种药物必然造成血栓塞栓的风险。

11、 由于这种药物，氨肽酶曾被美国食品压电石英药品管理局(FDA )行政许可围手术期出血，但由于其严重副作用离开了市场。 根据世界卫生组织(WHO )国际药物监测数据库掌握的AMCA准副作用的报告，5.6个与深静脉血栓和肺血栓、脑血栓和视网膜栓塞、2.2个报告与脑栓塞(包括9例脑动脉栓塞)有关。 到2003年为止，新吉兰特的不良反应监测中心(CARM )收到了9份关于AMCA的不良反应的报告。 其中包括致命的肺栓塞患者和继头盖骨出血后发生静脉窦血栓的患者。 另据报道，AMCA治疗了血液凝固障碍性疾病并发深静脉血栓、月经过多并发脑动脉血栓、胃出血并发心肌梗死的病例。 这些个事实警告，使用AMCA时，

12、必须注意个人或家族的血栓病史和是否存在其他血栓危险因素，对深静脉血栓、肺栓塞和脑血栓患者无效。 对冠心病使用AMCA可能引起血栓和心肌梗死，应避免使用近期心肌梗死、不稳定狭心症和近期经皮冠状动脉干预治疗的患者。主要止血药物的适应证和注意事项、主要止血药物的适应证和注意事项、常用止血药物的药物相互作用、也是围手术期出血的重要原因。 大量输血血浆、输液可导致稀释性血小板减少，也可以使用长期抑制血小板计数和功能的药物。 如果血小板计数过低，创面渗出血是免不得。 由于凝血因子需要激活血小板所提供的磷脂复合物表面，因此在本例中，作用于凝血因子的药物，例如VitK无效，在本例中，可以使用蛇毒凝血酶将浓缩的血小板输入云同步。 注意，使用药物参与身体出血状态。 注意使用药物与身体出血状态有关。 请注意以下情况。 大量进口2.4库存血后，机体低温，若不采取预防措施，血小板可被内脏扣押，外周血中血小板计数降低，止血功能受到抑制，机体恢复后可逆转。 使用、药物干预生物出血状态，应注意以下情况。 3病理状态为细菌细菌内毒素、免疫复合物、肿瘤坏死因子刺激血管内皮和单核细胞表达组织因子，发生凝血出血爆发反应，形成DIC。 长期卧床