大病历书写标准模板

1、大型病历书写标准模板医生必须大型病历书写标准模板医生必须姓名：_ _ _ _ _ _ _性别：_ _ _ _ _ _ _年龄：_ _ _ _ _ _ _住院号。_ _ _ _ _ _。性别：_ _ _ _ _ _ _工作单位：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _年龄：_ _ _ _ _ _ _。地址：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _(精确到分钟，格式：2016-02-22 10:30)婚姻：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

2、 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _主诉：大约20个字，症状和持续时间。当前病史：本次就诊主要疾病的首次发作，包括其诱因、性质、发作性或持续性、程度、与饮食或体位的关系、是否影响活动、伴随症状等。采取了什么措施，是否解除等。有意义的负面迹象、药物(应引用他人描述的疾病或药物名称)和效果。时间不能用英语缩写来代替，它必须用语言来表达。进行了什么样的检查并取得了什么样的结果。自疾病发作以来，患

3、者的食欲、排便、精神、体力、睡眠和体重都发生了变化。既往病史：身体健康，无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史。(如果您过去曾患病，您应说明患病的年数，并应说明高血压和糖尿病的极端值。无传染病史、拒绝结核病接触史、无接触疫区和受感染水源史、无输血史、无外伤或手术史、无疫苗接种史、无药物和食物过敏史。系统审查：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无胸闷、呼吸困难、发热、盗汗史，无与肺结核患者密切接触史。循环系统：无心悸、气短、发绀、前区无疼痛、无高血压史、无晕厥史、水肿、无动脉硬化、无风湿热史。消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气、呕血、便血、厌食、恶心或呕吐，大便正常。泌尿生殖系统：无尿频

4、、尿急、排尿困难、腰痛和排尿困难、眼睑水肿、血尿、尿潴留或尿失禁。无肾毒性药物应用史。造血系统：无苍白、头晕、耳鸣等。皮肤和粘膜无瘀点、紫癜、反复鼻出血或牙龈出血。内分泌系统和新陈代谢：无惧寒冷、出汗、多饮、头痛或视力受损、食欲异常、多饮、多尿等。头发分布均匀，第二性征不变，个性和智力不变。神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡、喷射性呕吐、记忆改变、无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛、视觉障碍、异常感觉和运动、无人格改变、躁狂、抑郁和幻觉。肌肉骨骼系统：没有关节肿胀和疼痛，没有运动障碍，没有肢体麻木，没有痉挛，萎缩或瘫痪的历史。个人历史：出生地和居住地，无疫区疫水接触史，无特殊化学品和辐射接触史，吸烟史

5、，饮酒史和旅游史。月经史：月经天数、初潮年龄、最后一次月经周期/绝经年龄、月经是否正常、月经是中度还是轻度、是否影响日常活动。婚史：已婚/未婚、结婚年龄、配偶的健康状况(死亡应注明死因)。出生史：出生了多少孩子，他们的健康状况如何。家族史：无肝炎、传染病、代谢性疾病、血友病、肿瘤等病史。在家族中，并不存在家族遗传易感性疾病。体检：血压：一般情况：身高、体重、正常发育、营养良好、走进病房/平车、自主姿势、自由表达、语言流利、无慢性病/面部疼痛、意识清晰、步态正常/步履蹒跚、身体形态正常、配合体检。皮肤粘膜：皮肤弹性正常，皮肤温度正常，无皮疹，无皮下出血，无蜘蛛痣，肝掌，无疤痕，无溃疡，毛发正常。

6、淋巴结：全身的浅表淋巴结未被触及并增大。头部面部特征：头部：正常大小，形状，无肿块，无压痛。头发是正常的。眼睛：没有眉毛脱落，没有睫毛倒睫，没有眼睑水肿，没有眼睑下垂耳朵：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻子：鼻子无畸形或分泌物，鼻中隔无偏斜或穿孔，鼻窦无压痛。口腔：嘴唇红润，无龋齿、假牙、残根、牙龈肿胀、腮腺导管溢出、咽部肿胀、扁桃体肿胀、舌中部、舌苔薄白、舌面无裂纹。颈部：颈部对称，活动自如，气管居中，甲状腺未肿大，仰卧时颈静脉未充盈，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动明显，听不到甲状腺血管杂音。胸部：胸部对称，无畸形，肋间间隙无扩大或缩小。呼吸频率_ _次/分钟，节奏均

7、匀。胸壁未发现静脉曲张和皮下气肿。肺：视觉诊断：胸廓呼吸正常，节律正常，肋间间隙无膨出或凹陷。触诊：呼吸运动一致，无胸膜摩擦，双侧触觉言语震颤无明显增加或减少。叩诊：肺叩诊无声，肺下缘位于肩胛线第8肋之间，肺下缘活动度无异常。听诊：两肺呼吸音清晰，有无湿罗音和干罗音，无胸膜摩擦音。言语传导没有异常。心脏：视觉诊断：心前区无膨出，心尖搏动位于胸骨左缘第五肋间隙，在锁骨中线内/外，范围为_cm。触诊：心尖搏动强，无接触性震颤，心尖区有提升样搏动，无接触性心包摩擦。打击乐：心脏的相对浊音边界右侧(厘米)肋间左侧(厘米)左锁骨中线和前中线之间的距离为_ _厘米。听诊：强心音，正常心律，心率_ _次/分

8、钟，a2正常，p2正常，无心音分裂，无额外心音和心脏杂音。听不到心包摩擦音。双侧桡动脉：搏动良好，无奇怪脉搏，无交替脉搏。周围血管体征：无毛细血管搏动、无枪伤、无水脉、无异常动脉搏动。腹部面积：腹围_ _厘米。目测诊断：腹部平坦，无肠型和蠕动波，无腹壁静脉曲张，无疝或局部隆起。触诊：腹壁柔软，无腹部压痛和反弹痛，无腹部肿块。肝肋下无触诊，胆囊无压痛，墨菲征阴性，脾肋下无触诊。迈克点无压痛和反跳痛，输尿管点无压痛。叩诊：肝区无叩诊疼痛，肾区无叩诊疼痛，无活动浊音，胃泡鼓音区正常存在。听诊：肠鸣声_ _次/分钟，无振动水声，无血管杂音。肛门直肠：不检查肛门直肠。外生殖器：不检查外生殖器。脊柱和四肢：脊柱正常，活动自如，无压痛和叩诊疼痛，无肢体畸形，手指和脚趾畸形，静脉曲张，肌肉萎缩，下肢水肿，足背动脉搏动，皮肤温度正常，远端感觉正常，关节活动自如，发红和压痛。神经系统：生理反射：肱二头肌和肱三头肌的正常反射，膝关节腱的正常反射和跟腱的正常反射。病理反射：pap征为阴性，oppenheim征为阴性，gordon征为阴性，hoffman征为阴性。脑膜刺激征：无颈部僵硬，布氏征为阴性，克罗伊茨费尔特-雅各布征为阴性。专家考试(如果有，就写，如果没有，就不要写)实验室和仪器检查：应注明院外检查的时间和地点，如：(2