重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见ppt课件

1、.1，重症患者的肠功能障碍，欧洲重症监护室(esicm)2012建议，2，2，方法，一般认为器官功能障碍是持续的病理变化过程。“胃肠障碍”是对ICU以外发生的大部分胃肠症状(腹泻、呕吐等)和诊断(肠胃炎等)的说明，重症患者出现了“急性胃肠损伤(AGI)”的概念。对胃肠功能障碍的当前概念和治疗推荐书是在充分理解现有证据和病理生理学的基础上撰写的。3，1，设置建议背景，(a)胃肠功能障碍和功能障碍的定义不明确，(2)重症患者胃肠功能障碍的高发病率，(3)胃肠功能障碍的评价方法不足，(4)胃肠功能障碍与患者的预后有很大关系。4，表1证据质量和建议的强度等级，RCT随机控制试验，5，3，协议内容，1。

2、伪装功能2。的作用。还是伪装功能？integration？integration？integration？integration？急性胃肠损伤3。泌乳不耐受综合征4。腹腔高压及腹腔间隔室综合征5。胃肠症状6。哺乳计划7。AGI患者治疗指南，6，1。胃肠功能：正常胃肠功能包括促进营养素和液体的消化吸收，肠内植物及其产品的吸收，内分泌和免疫功能调节等。灌注，分泌，运动，协调的肠道微生物相互作用是充分功能的前提。7，2。急性胃肠损伤(acute gastro intestinal injury，agi)急性胃肠损伤是重症患者急性疾病本身引起的胃肠功能障碍。8、AGI严重等级：AGI等级(有胃肠障碍和

3、衰竭的危险)AGI等级(有胃肠功能障碍)AGI等级(有胃肠功能障碍)AGI等级(有胃肠功能障碍)；9、AGI等级：原因明确，部分胃肠功能受损。基本原则：胃肠道的症状往往具有手术、休克等冲击后暂时性和自律的特点。例如腹部手术后早期恶心、呕吐；休克早期肠音消失，肠动力减弱。10，AGI级治疗：1，建议损伤后24-48小时内肠内营养供应(1B)。2、使用将胃肠动力损伤降至最低的药物(如儿茶酚胺、阿片)(1C)。11，AGI等级：胃肠道没有完整的消化和吸收功能，不能满足身体对营养和水的要求。胃肠障碍没有影响患者的一般状态。基本原则：AGI通常发生在没有介入胃肠道的情况下，或腹部手术引起的胃肠道并发症比

4、预想的更严重的情况下，这时被认为发生了AGI级。12，AGI分级示例：维持或回流胃肠的胃瘫、腹泻、腹腔高压(IAH)分级(iahg)、胃内容物或粪便中可见的出血、泌乳不耐受(肠内营养途径72小时内20 kcal/kg BW/DDS)，13，AGI级治疗：1，IAH治疗(1d)；2、恢复胃肠功能，如应用胃肠动力剂(1c)；3、开始或保持肠内营养。如果发生大量胃肠滞留或逆流，或发生泌乳不耐受，请尝试使用少量肠内营养(2d)。4、胃瘫患者，请考虑在动力促进剂不起作用的情况下服用幽门营养品(2D)。14，AGI等级：干预后胃肠功能没有恢复，整体状态没有改善。基本原则：临床在肠内喂养(红霉素、幽门后管置

5、入等)后泌乳不耐受持续改善，导致MODS性恶化的情况很常见。15，AGI水平示例：持续喂养不耐受，持续胃肠麻痹，肠扩张或恶化，IAH分级(IAP 15-20mmHg)，腹腔灌注压下降(APP) (60mmHg)。出现泌乳不耐症可能与MODS的持续或恶化有关。16、AGI级别处理：1、监控和处理IAH (1D)。2、排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠缺血。尽快停用导致胃肠麻痹的药物(1C)。3、为了减少医院感染发生率，避免早期肠外营养(ICU居住7天前)(2B)。4、要定期试用少量肠内营养(2D)。17，AGI等级：AGI的逐渐发展，MODS和休克进行性恶化，随时都有生命危险。基本原则：患者

6、的一般状态伴随长期功能障碍而急剧恶化。18，AGI等级：如肠缺血坏死，引起出血性休克的消化道出血，欧比兹综合征，需要积极减压的腹部地块综合征(ACS)。治疗：1、保存治疗无效，需要紧急剖腹或其他急救(如结肠镜减压)(1D)。19，胃肠急性疾病和慢性疾病很难确认，因此，出现克罗恩病等慢性胃肠疾病引起的消化道出血、腹泻等症状时，最好使用急性胃肠疾病等概念。具有长期胃肠营养的患者发生胃肠障碍(相当于AGI级)缓慢，不需要紧急干预，但应参考AGI级治疗意见，监测IAP，排除新的腹部急性疾病。20，第一次和第二次AGI，第一次AGI:是指由胃肠道的第一次疾病或直接损伤引起的第一次打击(AGI)。基本原理

7、：胃肠道损伤早期常见。例如腹膜炎、胰腺或肝脏病理变化、腹部手术、腹部创伤等。21，第一次和第二次AGI，第二次AGI:是身体对重症疾病的反应结果，没有胃肠系统第一次疾病(第二次打击)。基本原理：胃肠系统无直接损伤。例：肺炎、心脏病、郑智薰腹部手术、创伤、心肺复苏后等发生。22，3。喂养不耐受综合症(feeding intolerance syndrome，FI)是由任何林爽原因(呕吐、胃肠滞留、腹泻、胃肠出血、肠瘘等)引起的肠内营养不耐受的总称。23，泌乳不耐受综合征的基本原理：FI的诊断往往基于复杂的林爽评价，没有定义为单独明确的症状或指标。如果20kcal/kg BW/day的能源供应目标

8、无法通过肠内营养途径实现，或者由于任何临床原因停止肠内营养，则应考虑FI。如果以临床操作等方式停止肠内营养，则不认为发生了FI。24，泌乳不耐症综合征特殊情况：幽门营养患者对FI与接受胃管营养的人有相同的定义；如果患者因外漏而不能使用肠内营养，则应考虑FI。如果患者患有腹腔间隔综合征(ACS)，或更换开腹膜需要外科干预，除非手术后肠内营养可行，否则应考虑FI。25，泌乳不耐症综合征处理：1，限制使用肠动力剂，应用促进剂和/或泻药(1C)，IAP控制。2、提供少量肠内营养应定期考虑。经不起肠内营养的患者需要补充PN (2D)。3，显示当前数据：与初始PN相比，延迟一周的PN可以方便状态恢复(2B

9、)。26，4。腹腔高压(IAH)是对IAP12mmHg在6小时内至少测量两次的测量。基本原则：一般IAP 5-7mmHg。IAP有自己的变化和变化。IAH还必须考虑在一天中至少测量4次IAP的平均值低于12mmHg的情况下。27，腹腔高压处理(a) 1，液体复苏的动态监测，避免过度恢复(1C)。2、对原发性IAH术后患者，持续胸硬膜外镇痛可降低IAP (2B)。3、推荐用于排出胃肠道的鼻胃管/结肠减压方法(2D)。4、腹腔积液患者，建议采用经皮管引流减压术(1C)。5、床头上升20以上是IAH开发的额外危险因素(2C)。28，腹腔高压治疗(2) 6，肌肉松弛剂可以减少IAP，但由于过多的副作用

10、，仅在特定患者中使用(2C)。29，腹室综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)意味着IAP持续增加，6小时内至少两次IAP测量超过20mmHg，出现新的器官功能障碍。，30，腹腔间隔室综合征治疗(a): ACS的外科减压是唯一正确的治疗，但对于适应症和手术时机的选择仍有争议。1、对于保守治疗无效的ACS患者，推荐外科减压作为抢救生命的重要措施(1D)。2、目前秋山幸二(1)如果其他治疗无效，请ACS患者进行救命手术减压介入治疗(1d)；(2)对于有多个IAH/ACS危险因素的患者，可以在剖腹时采取预防减压措施(1D)。31，腹腔室综合征治疗(2): 3，

11、大部分严重腹主动脉瘤破裂或腹部创伤患者可以在不闭合腹部的情况下使用人工膜避免ACS的进一步发展(1C)。32，5。胃肠症状呕吐：所有可见胃肠内容物的回流，无论呕吐物的数量如何。基本原则：呕吐通常定义为胃肠管和胸壁肌肉收缩引起的胃肠内容物排入嘴。与逆流不同，逆流是胃内容物没有作用力而逆流到嘴里。ICU患者无法确认是否发生这种作用力，因此逆流和呕吐一起被评价。33，呕吐治疗：可以参考术后恶心呕吐的预防和治疗指南，但没有ICU机械通气患者呕吐治疗指南。34，胃肠保存单胃内残留回收200ml以上定义为大量胃肠保存。35，伪装保持的基本原则：没有充分的根据，可以定义很多伪装保留的准确值，没有衡量胃残余量

12、的标准方法。胃残余量超过200ml时需要仔细的临床评价，但只有一次残留物为200-500ml时，可以渡边杏随意中断肠内营养。虽然缺乏科学依据，但WGAP将超过24小时剩余总量1000ml以上作为异常胃排放的征兆，需要特别注意。36，胃肠保存处理(a): 1，建议大量胃肠保存时静脉。建议使用上述复眼和/或艾里斯，不建议使用西夏比利(1B)。2、不建议日常使用促进剂1A。针灸刺激治疗有可能促进神经外科ICU患者胃排空恢复(2B)。4、尽量避免或减少阿片的使用，减少真正的深度。37，胃肠待定处理(2): 5，如果单个残留物超过500毫升，最好暂停胃营养，考虑幽门营养(2D)。6、不要提倡日常使用幽门

13、营养(2D)。幽门后食物很少会引起严重的小肠扩张和穿孔。38，腹泻一天去除稀释的水样三次以上，大于200-250g/day(或250ml/day)。基本原理：正常排便频率为3次/周 3次/天。腹泻可分为分泌、通透性、动力性、渗出性四类。ICU建议将腹泻分为与疾病相关、与食物/哺乳相关、与药物相关的腹泻。39，治疗腹泻(a): 1，症状治疗保持水和电解质平衡，血液动力学稳定，保护组织器官(修正低血压量以预防肾功能障碍)(1D)。同时积极寻找泻药、山梨醇、乳糖、抗生素等或吸收不良、炎症性肠病等发生因素并终止。40，治疗腹泻(2): 2，重症患者发生泌乳相关腹泻时，应减缓泌乳速度，重新安排营养管或稀

14、释营养品。添加可用性膳食纤维以延长运输时间(1C)。3、严重或反复发作的艰难梭菌引起的腹泻，首选口服万古霉素代替甲硝唑(2C)。41，胃肠道出血：指进入胃肠道内部的所有出血，经肉眼确认，如呕吐液、胃内容物或大便。基本原则：大多数ICU患者会出现无症状、内镜检查阳性胃肠粘膜损伤。临床上5-25% ICU患者明显出血，表明胃肠粘膜损伤严重。1.5-4%的机械通气患者严重胃肠道出血，出现血流动力学障碍或需要输血。42，消化道出血治疗(a): 1，明显消化道出血的情况，血流动力学状态决定治疗策略。伴有血流动力学不稳定的出血可以在内镜检查中明确诊断。但是活动性出血较多的时候，除内镜检查外，血管造影比较合

15、适(2C)。2、建议早期(24小时内)上消化道内镜(1A)，急性静脉曲张出血需要更紧急(12小时内)的干预(2C)。43，胃肠道出血治疗(2): 3，肾上腺素注射可与血管夹、热凝术或组织固化剂注射配合使用(1A)。4、不推荐常规审查镜像，在再出血时审查镜像(1A)。5、上消化道出血的上消化道内镜、结肠镜、结肠镜检查语音检查(2C)。44，胃肠道出血治疗(3): 6，应考虑阴性活动消化道出血的内镜检查，腹部手术中的内镜检查或介入放射学(2C)。45，煅烧麻痹(麻痹性肠梗阻)的蠕动功能受损，大便不能排出体外。肛门至少要停止排便3天，排除局部松弛或消失等机械性肠梗阻。46，下消化道麻痹的基本原理：I

16、CU以外的部门便秘和顽固性便秘还有排便不便或少排便困难、疼痛等症状。ICU患者不能出现上述症状，因此建议使用“下消化道麻痹”的概念。大部分ICU流行病学研究判定中断3天，是否是下消化道麻痹。47，治疗下消化道麻痹(a): 1，尽可能停用肠蠕动抑制剂(如儿茶酚胺、镇静剂、阿片)，抑制肠动力的因素(如高血糖、低钾血症)(1C)。2、由于上述治疗延迟，泻药要尽快或预防性地使用(1D)。3.不建议经常使用(2B)，因为长期使用阿片拮抗剂的效果和安全性还不明确。48，下消化道麻痹的治疗(2): 4，多潘立酮，胃复安，红霉素等动力剂可用于刺激上消化道(胃和小肠)，辛斯明可促进小肠和结肠动力。即使缺乏良好的对照研究和充分的证据，动力药也应该作为肠道运动障碍的标准治疗方法(1D)。49，异常长音基本原理：正常长音5-35次/分钟。异常长音的林爽意义不明确。更先进的听诊技术没有被证明。长音听诊法最好在腹部两个象限内听诊至