药疹广西巡讲

1、儿童药疹的临床表现和处理原则,张立新,1,.,主要内容,药物不良反应和药物超敏反应 药疹概论 儿童发疹性疾病的鉴别诊断 各型药疹的临床特点 荨麻疹型 固定红斑型 SJS/TEN 药物超敏反应综合症,2,.,药物不良反应,合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。,3,.,药物不良反应的分类,4,.,定义,药疹 是指药物通过注射、内服、吸入等途径进入人体后引起的皮肤、黏膜反应, 是药物过敏反应中最常见的类型。 药物超敏反应 有易感性的个体，在用药过程中，被某种药物或其代谢产物致敏，产生特异性抗体或致敏淋巴细胞，当再次应用该药时（抗原的再暴露）发生的特异性免疫反应。,5,.,

2、药物变态反应的免疫学基础,免疫功能与药物变态反应 抗原与变应原 半抗原与抗原决定基,6,.,药物变态反应的反映类型,型 即发疹型反应 ：过敏症、荨麻疹、支气管哮喘、胃肠道反应等 型 细胞毒型反应 ：白细胞减少与粒细胞缺乏症、溶血性贫血、血小板减少 型 免疫复合物型： 血清病样综合症、变应性血管炎、SLE、间质性肾炎 型 迟发型反应 ：接触性皮炎、湿疹样反应、其他,7,.,交叉过敏与多价过敏,交叉过敏 对某种药物过敏就容易对与其化学结构相似的药物或其代谢产物发生过敏。 多价过敏 同一个人可同时对几种在化学结构上无关的药物发生变态反应，可以为二价、三价或多价。,8,.,药物变态反应的诊断,9,.,

3、临床诊断,潜伏期 首次接触：6-12d 平均9d 再次接触：6-48h 平均 12-24h 特殊临床表现 再次服药的复发问题 多呈自限性 对抗组胺药、激素治疗敏感,10,.,体内试验,激发试验 皮肤划痕试验 皮内试验 斑贴试验,11,.,体外检测,放射性变应原吸附试验（RAST） 酶联免疫吸附试验（ELISA） 特异性淋巴细胞转化试验（LTT）,12,.,治疗原则,停用一切可疑药物 加速致敏药的排泄 注意药物的交叉过敏或多价过敏 抗组胺治疗 激素治疗 避免草木皆兵,13,.,药疹的常见类型,发疹型 荨麻疹和血管神经性水肿型 剥脱皮炎或红皮病型 大疱表皮坏死松解型 固定性药疹 多形红斑型 药物超

4、敏反应综合征,湿疹样型 光敏皮炎 苔藓样疹 紫癜型 血管炎型泛发脓疱型 痤疮样疹,14,.,15,.,发疹型药疹,发疹型药疹包括麻疹样、猩红热样药疹和斑丘疹型药疹，本型药疹是最常见的药疹，占药疹的半数以上。国外 2694，国内52。 本型药疹既可以是一型独立的药疹，也可以是重症药疹的早期表现。,16,.,皮疹的形态特点,两侧分布不对称 疏密相间分布，分散与融合交错存在 多形性，多数会有水肿 分布特点：逆向性发疹 瘙痒明显,17,.,儿童发疹性疾病的鉴别诊断,18,.,麻疹,是麻疹病毒引起的小儿常见的急性呼吸道传染病。以发热、上呼吸道炎（咳嗽、流涕）、结膜炎、口腔麻疹粘膜斑及皮肤特征性斑丘疹为主

5、要临床表现。本病传染性强，易并发肺炎。病后免疫力持久，大多终身免疫,19,.,麻疹的传染性,麻疹的传染源主要是急性期患者和亚临床型带毒者。主要通过飞沫传播。自出疹前5天至出疹后5天均有传染性，如合并肺炎，传染性可延长至出疹后10天。发生季节以春季发病数较多，高峰在2-5月份。,20,.,麻疹的发病机制,麻疹病毒侵入呼吸道上皮细胞及局部淋巴结，在这些部位繁殖，同时有少量病毒侵人血液；此后病毒在全身单核-巨噬系统复制活跃，大量病毒再次进入血液，引起全身广泛性损害而出现一系列临床表现。,21,.,麻疹的皮疹特点,发热34天后出疹，持续35天 耳后发际-额面部-躯干和四肢-手掌足底 皮疹特征：玫瑰色充

6、血性斑丘疹，直径14mm，略高于皮面。初稀疏，疹间可见正常皮肤，逐渐融合成片，颜色变深 Koplik斑：疹前23天出现，疹后23天消失；,22,.,风疹,由风疹病毒引起，潜伏期10 20 天 发热当日出疹，第3 天开始退疹 病程3 d左右，又称三日麻疹,23,.,风疹的皮疹特点,淡红色均匀一致麻疹样斑疹、斑丘疹，两侧对称 在面部和躯干受压部位，皮疹常融合成片 皮疹分布：自面颈部至躯干，膝肘下少见,24,.,其它特点,发热 耳后、枕骨下和颈后淋巴结肿大 上颚充血点 上呼吸道感染症状,25,.,幼儿急疹,又称婴儿玫瑰疹，为人疱疹病毒6型、7型引起，潜伏期10 d左右，高热起病，连续发热45d，突然

7、退热，3 5d消退，不留色素沉着，热退疹出为特征。,26,.,皮疹特点,麻疹样淡红色斑丘疹，分散，偶见腰骶区融合皮疹，胸背先发，向颈及四肢呈离心性扩展，膝肘下少见。,27,.,其它症状,热退疹出 轻度腹泻 食欲下降 烦躁哭闹 血常规淋巴细胞升高,28,.,水痘,由水痘带状疱疹病毒引起，初发为水痘，潜伏再发则为带状疱疹。潜伏期为1417 d，发热当日出疹，初为斑疹、丘疹、疱疹，后结痂，四种形态皮疹交替出现，可见于头皮，口腔及外阴粘膜，整个病程23周。,29,.,手足口病,为肠道病毒柯萨奇16型引起，少数为柯萨奇5、10型引起，71型病情危重。 多为3岁以下儿童，在手、足、口部位及臀部出现红斑或斑

8、丘疹，次日即形成疱疹，直径25 mm，一般不破溃。 2 4 d后吸收，干燥，结痂，不留疱疹，整个病程710 d。,30,.,传染性单核细胞增多症,是由Epstein-Barr病毒(EBV)引起的急性感染性疾病,其临床特点为发热、咽峡炎、淋巴结肿大三联征，实验室特点为血液中淋巴细胞增多、并出现变异淋巴细胞。,31,.,皮疹特点,由 EB病毒引起，约10出现皮疹，于发热7-14d后出现，先见于躯干、耳后，离心性向面部、四肢发疹，皮疹为粉红色间有暗红色的斑疹、斑丘疹，分散孤立，均匀一致，不痒，也可为出血点或猩红热样红色斑疹。 应用青霉素、氨苄西林、阿奇霉素，皮疹增多。,32,.,其他特点,发热 咽峡

9、炎 淋巴结肿大 肝脾肿大 结膜充血 EB病毒 异型淋巴细胞10%,33,.,.,肠道病毒疹,包括柯萨奇病毒、埃可病毒。发热同时、热后2-3d出疹或热退疹出。皮疹无特异性，各亚型皮疹差异很大。小儿多见，多有疱疹性咽炎，软腭及腭垂上有分散或集落行小滤泡且伴有红晕，可有腹泻、上呼吸道炎症、结膜炎，感染中毒症状较明显。,34,.,川崎病,又称皮肤粘膜淋巴结综合征，是一种以全身中、小动脉炎症病变为主要病理改变的急性热性发疹性疾病。 免疫系统的高度活化和免疫损伤性血管炎是KD的显著特征,35,.,.,皮疹特点,皮疹可呈荨麻疹样、麻疹样、猩红热样、多形红斑样等多种形态，其中以荨麻疹样和多形红斑样最为常见。发

10、热第3-5天出现，持续5-14天，肢端肿胀，球结膜充血，口唇粘膜充血，皲裂，卡疱，肛周皮肤潮红，指（趾）端膜样脱屑。,36,.,第三届国际川崎病会议修订的诊断标准,A:发热持续5天以上 B: 1.四肢末端变化：在急性期有手足硬性水肿，掌（跖） 及指（趾）端有红斑；在恢复期，甲床被膜移行处有膜样 脱皮。 2.皮疹：多形性红斑，躯干部多，不发生水疱及痂皮。 3.两眼非化脓性结膜炎 4.口腔粘膜：口唇潮红，杨梅舌，口、咽部粘膜弥漫性 充血 5.急性非化脓性颈部淋巴结肿大，直径1.5cm。 符合上述主要症状4项以上者即可诊断。 C：疾病不能被其他已知疾病所解释。,37,.,.,其他炎症指标,卡介苗接种

11、处再见红斑 血小板数显著增多 C 反应蛋白、红细胞沉降率明显增加 超声心动图示冠状动脉扩张或动脉壁辉度增强 出现心脏杂音(二尖瓣关闭不全或心包摩擦音) 伴低白蛋白血症、低钠血症,38,.,猩红热,为乙型溶血性链球菌感染，冬春季多见，潜伏期25 d，发热第2 d发疹，皮疹为弥漫性鸡皮样红斑疹，疹间无正常皮肤，有杨梅舌，口周苍白圈，皮疹退后脱皮为临床特征。,39,.,猩红热其他特点,感染中毒症状：发热，咽痛，肌痛，关节痛 血常规：白细胞总数增多，中性为主 咽拭子培养：乙型溶血性链球菌,40,.,荨麻疹型药疹,型变态反应 型变态反应+补体的参与 与普通荨麻疹的区别,41,.,荨麻疹样皮疹的鉴别诊断,

12、荨麻疹样药疹 多形红斑 荨麻疹样血管炎 儿童疱病,42,.,固定性药疹,皮肤粘膜发生圆形或椭圆形鲜红色或紫红色水肿性红斑，较重者可形成大疱，自觉搔痒或灼痛，愈后留有色素沉着斑。每次复发固定在同一部位。 口服药引起 磺胺类、解热镇痛药类、巴比妥类,43,.,分型,全身大疱型 广泛双侧对称型 游走型 无色素沉着型,44,.,重症渗出性多形红斑型（SJS）,皮疹为圆形水肿性红斑、丘疹、靶形损害、水疱及大疱，2个以上部位的黏膜损害及高热、嗜睡等全身症状。为重症药疹之一，可合并内脏损害。眼损害可导致失明。,45,.,中毒性表皮坏死松解型(TEN型),皮疹为鲜红至暗红色水肿性红斑、水疱、大疱及大片糜烂面，

13、尼氏征（+）。为重症药疹之一，伴有严重的中毒症状及明显的粘膜损害，若抢救不及时患儿可死于心衰、肾衰及脑出血。 国外多数学者认为Stevens-Johnson综合征和中毒性表皮坏死松解型药疹是一个病谱的不同阶段，当全身皮肤受累30%时为TEN，皮肤受累10%-30%是为重叠型。,46,.,急性泛发性发疹型脓疱病,临床表型与泛发性脓疱型银屑病相似。 组织病理:嗜酸性粒细胞在炎症区存在是其特征。 部分患者可发生急性肾功能衰竭。 多数为抗生素引起,47,.,药物超敏反应综合征,药物超敏综合征(DIHS), 是一种具有发热、皮疹及内脏受累三联征的急性严重性药物不良反应。 伴嗜酸粒细胞增多和系统症状的药疹

14、(DRESS) 药物引起的迟发性多器官超敏综合征(DIDMOHS),48,.,抗惊厥药物：卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、拉莫三嗪 抗生素：磺胺类、米诺环素、万古霉素、阿莫西林 解热镇痛药 ：水杨酸、尼美舒利 其他 氨苯砜、别嘌呤醇、美西律、特比奈芬、阿巴卡韦、磷酸可待因,引起DIHS的常见药物,49,.,日本药物评议小组诊断标准,服用某些特定的药物后3周以上出现的斑丘疹 停用致病药物之后, 症状迁延2周以上 体温高于38 伴有肝功能损害( 谷氨酸氨基转移酶 ALT 100 U /L) 伴有下列1项以上血液学改变: a. 白细胞升高 ( 11 109 /L) b. 出现异形淋巴细胞( 5% )

15、c. 嗜酸性粒细胞升高( 1. 5 ( 109 /L ) 淋巴结增大 HHV- 6再激活 典型DIHS/DRESS: 具备上列全项 非典型DIHS: 具备( 1 5) 项, 其中第4项也可表现为其他脏器的损害(如肾脏损害)。,50,.,延迟性 迁延性 双峰热 阶段性,临床特点,51,.,发疹样药疹或多形红斑样损害 颜面肿胀 口周眼周红斑皲裂 红皮病 手足硬性或浸润性斑块 一般无皮肤或粘膜糜烂 恢复期 轻度萎缩、干燥脱屑、 剧烈瘙痒,皮疹特点,52,.,皮肤病理,皮肤组织病理显示为非特异性真皮淋巴细胞浸润。真皮浅层和/或血管周围的大量淋巴细胞浸润, 同时伴有嗜酸细胞及真皮水肿。 部分病人可表现为

16、基底细胞层的液化变性, 呈苔藓样浸润, 与重症药疹的表现。 有时因浸润的淋巴细胞中含有非典型细胞, 或因淋巴细胞浸润的向表皮性, 而易被诊断为皮肤淋巴瘤。,53,.,颈部，双侧。 病理:良性增生或有非典型性。,淋巴结肿大,54,.,发生率约占DRESS 综合征患者的80。为肝细胞溶解，转氨酶升高，可达正常值的10倍，但黄疸少见。 肝脏组织病理检查显示：弥漫性肝细胞坏死伴嗜酸性粒细胞浸润。 若肝功能受损伴凝血酶原下降，则提示存在严重的肝细胞坏死，预后不佳。,肝脏损伤,55,.,肾损伤,间质性肾炎，有肾小管受累，肌酐升高，中度蛋白尿，镜下血尿或无菌性蛋白尿。 30%的患者可出现急性肾衰而需透析治疗

17、。 肾脏组织病理检查显示为肾小管-间质性肾炎。,56,.,肺脏损害,肺功能受累率约占DRESS 综合征患者的15。表现为间质性肺炎，呼吸困难伴干咳、支气管痉挛。 胸部X线检查提示双侧对称性间质性肺炎，也可出现胸腔积液。,57,.,胃肠道症状,胰腺炎 腹泻 恶心、呕吐,58,.,白细胞增多(11000/mm3) 异型淋巴细胞（5） 嗜酸细胞增多(1500/mm3) 单核细胞升高 贫血 血小板减少,血液学改变,59,.,甲状腺功能低下 心肌炎 较少见，可并发坏 死性心肌炎而致死。 脾肿大 神经系统 脑脊髓膜炎,其他脏器损伤,60,.,治疗,61,.,住院治疗 停用可疑药物 替代药物的选择 支持疗法 充足的液量 对症处理 恢复期 外用激素、滋润剂,一般治疗,62,.,激素治疗,甲泼尼龙冲击 足量冲击20mg/kg/d 3-5天 半量冲击10mg/kg/d 3-5天， 免疫低下，伴有感染 泼尼松 1-2mg/kg/d 维持治疗1-2月,63,.,冲击治疗 1g