遗传性结直肠癌分子筛查系统性研究及经验分享ppt课件

1、遗传性结直肠癌分子筛查 系统性研究及经验分享,中山大学肿瘤防治中心 潘志忠,1,.,为什么关心遗传性肠癌？,重视度低、知晓度低 遗传性肠癌并不罕见 25%结直肠癌患者有家族史 近10%明确致病基因 Lynch, FAP, MAP, PJS, JPS, PTEN 错构瘤综合征, Li-Fraumeni 综合征(p53),聚合酶校正相关性息肉(POLE, POLD1) 临床表现复杂：表现为综合征 相同表型不同基因型 相同基因型不同表型,2,.,为什么关心遗传性肠癌？,指导表型筛查 家族、多种肿瘤 指导随访策略 指导预防性手术 指导化疗 免疫治疗！,3,.,传统的筛查方法：基于家族史和个人史,4,.

2、,经典的临床遗传标准,阿姆斯特丹标准I：,阿姆斯特丹标准II：,改良版Bethesda标准：,5,.,基于家族史和个人史的筛查策略：经典的诊断路径,6,.,传统筛查方法的缺点：漏诊率高,Columbus area Lynch syndrome study 500 例CRC接受Lynch综合征筛查 18 例确诊 (3.6%) 年龄：23-77yr，平均年龄61.2yr 只有44% 50yr 只有72% 符合Amsterdam或Bethesda标准,Hampel, et al. JCO 2008, Hampel, et al. Gastroent 2005,7,.,以分子检测为导向的筛查,普筛年龄

3、70yr者 敏感性95.1% (95%CI, 89.8%99.0%) 特异性95.5% (95% CI, 94.7%96.1%). 成本效益更佳：4.9% LS漏诊；35%避免MMR基因测序,Ladabaum et al. Ann Intern Med. 2011.,8,.,中山大学肿瘤医院分子筛查的实践,背景： 国人结直肠癌发病临床特点显著不同于西方国家 发病年龄：比西方国家提前10-12年 部位：直肠多见 肛管癌以腺癌多见 中国人群遗传性肠癌的系统性资料尚不完备 分子筛查条件日渐完善 MMR蛋白IHC, MSI检测 MMR/MSI状态对II期肠癌辅助治疗决策作用明确,9,.,中山大学肿瘤医

4、院分子筛查历程,子宫内膜癌常规分子筛查,10,.,中山大学遗传性结直肠癌 分子筛查系统性研究,11,.,整体思路,Lynch综合征筛查：以分子筛查为导向 MMR蛋白常规筛查 MMR蛋白正常但符合Bethesda者，补充MSI检测 dMMR或MSI-H者排除甲基化后再测序 息肉病筛查：以个人史、家族史及息肉数目为导向 有明确息肉病家族史、或典型的临床病理表现 息肉数目10枚 pMMR/MSS但符合Bethesda者,12,.,Lynch综合征筛查流程,13,.,Lynch分子普筛,时间：2011.11-2015.12 筛查人群：所有新发结直肠癌患者 排除放化疗后TRG1,2患者（肿瘤细胞不足）

5、免疫组化（IHC）检测蛋白： MLH1、 MSH2、MSH6、PMS2 筛查例数：3243例 MMR缺失（dMMR）患者：311例（9.6%）,14,.,dMMR发生率比较,pMMR = MSS/MSI-L或正常的蛋白表达,15,.,dMMR分布明显有别于西方,Ward, et al. J Clin Oncol.2013,16,.,dMMR分布特点,dMMR发生率 低于西方人群: 12-15% 与地中海人群相近: 8-10% dMMR分布明显有别于西方人群 dMLH1/PMS2比例较低 dMSH2/MSH6发生率高 可能原因： 免疫组化技术与结果判读：“Miss”/“全阴”重读 种族差异 饮食

6、等生活习惯对表观遗传的影响,17,.,再确认结果,免疫组化结果再确认,判读不规范：+/-，弱+，局灶+，部分+ 全阴：4个MMR蛋白全部缺失,18,.,dMLH1患者BRAF突变状态,148例患者因MLH1蛋白缺失行BRAF基因突变检测，以排除散发性结直肠癌,Ward, et al. J Clin Oncol.2013,19,.,dMLH1患者BRAF突变状态,dMLH1患者BRAF基因突变率显著低于国外 可能原因： 检测技术 验证：MLH1基因启动子甲基化检测 种族差异 饮食等生活习惯对表观遗传的影响 BRAF检测对于中国人群并非一个有效的LS筛查/富集指标,20,.,MSI 与 IHC的一

7、致性,194例患者同时接受了MMR蛋白免疫组化和MSI测定， IHC判断为pMMR者，再行MSI检测的额外收益不大 两者匹配度低于文献报道：以MSI检测为初筛，18.5%（14例）的dMMR患者会被漏诊！,21,.,基于分子筛查与临床标准筛查的比较,dMMR，且BRAF基因野生型的患者（n=296） 以阿姆斯特丹标准筛查，92.6%的LS将被漏诊 以Bethesda标准筛查，仍有36.5%的LS被漏诊！,22,.,胚系突变检测,方法：二代测序（目标区域捕获） 内容：14个常见的肠癌遗传相关基因,23,.,高危人群胚系检测,时间：2014.9-2015.12 目标人群： Lynch综合征疑似患者

8、 dMMR /MSI-H，且排除Braf突变 息肉病或高危家族史 有明确息肉病家族史、或典型的临床表现 息肉数目10枚 pMMR/MSS但符合Bethesda者,24,.,LS疑似患者（n=75例）,Hampel, et al. JCO 2008, Moreira, et al. JAMA 2012,25,.,谨慎对待临床意义未明的群体,26,.,息肉病或高危家族史患者（n=112例）,27,.,临床意义未明,28,.,慎重对待测序阴性的两个人群,Lynch-like syndrome dMMR，且排除甲基化 无MMR基因胚系突变 多由肿瘤MMR基因体细胞突变引起 家族性结直肠癌X型 符合阿姆

9、斯特丹临床标准 无MMR基因胚系突变 可能存在未知的基因突变,29,.,家族性结直肠癌X型,患者，女 个人病史： 49岁，乙状结肠癌 pT2N0M0 52岁，盲肠癌pTis、直乙交界癌pT2N0M0 MMR蛋白： MLH1(-) 、 MSH2(+) 、MSH6(-) 、PMS2(-) 家族史： 长兄，47岁肝癌； 二姐，61岁结肠癌； 三兄，51岁肝癌 符合阿姆斯特丹标准II,30,.,遗传因素在结直肠癌的发病中具有重要意义 传统基于家族史和个人史的筛查方法漏诊率高，分子非选择性筛查（普筛）提高筛查的敏感性 国人dMMR的发生率及分布特点以及甲基化有别与西方国家 有明显家族史，蛋白缺失，但检测结果为意义未明的胚系突变，在中国人群很常见，要高度怀疑 遗传性肠癌筛查、诊治管理复杂，要做到专科化管理,小 结,31,.,中山大学肿瘤医院遗传性肠癌工作组-致力于遗传性肠癌