骨科病历#优质参考

1、骨科病历二、骨科病历实例入学记录袁利民，男，33岁，已婚，江苏省无锡市人，汉族，上海机床厂工人，现住本市黄河路800弄71号。他于1991年5月3日23: 00因左小腿跌倒3小时而被送入急诊室，并于当天被记录在案。今晚20:00，由于工作疏忽，病人摔倒在地上。立即感到左小腿剧痛，无法站立和行走，然后局部肿胀。获救后，他被送往医院进行急救，没有任何治疗。受伤后，如果患者意识清楚，就不会有恶心和呕吐，也不会有除左腿疼痛以外的其他不适。左腿伤口的皮肤没有损伤，左脚可以自主活动。我院急诊室经检查并拍摄x光片，确诊为“左胫腓骨骨折”。身体永远健康。20岁时，他患有黄疸性肝炎，经过3个月的治疗后痊愈。否认

2、其他传染病的历史。未发现关节肿胀、其他创伤史和手术史。患者出生于上海，1976年至1977年间曾在广东省怀集县短期居住，无血吸虫病水接触史。没有烟酒成瘾，没有吃生鱼和肉的历史。他的妻子于1990年结婚，现在还活着，还没有生育。我父亲12年前死于“肝病”，我母亲还活着，我的兄弟姐妹都很健康。体格检查一般情况可接受，体温37.1，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压14.6/9.3千帕(110/70毫微克)。全身肤色正常，浅表淋巴结未肿大。颅骨外观和触痛无异常。巩膜无黄色染色，两侧瞳孔均匀圆，光反射正常。乳突和鼻窦无压痛。扁桃体没有肿胀，咽部也没有充血。颈部柔软，活动自如，气管居中，甲状腺无肿胀。

3、两侧胸部对称，呼吸运动均匀，两肺呼吸声音清晰。心率80/min，节律均匀，心边界叩诊不扩大，各瓣音区心音正常，无杂音。腹部平坦、柔软，无压痛或肿块，不触及肝脾，肠鸣音正常。肛门和外阴未发现异常。手和脚可以自主移动，腹壁反射和提睾肌反射存在，巴宾斯基征未诱发。专家检查显示左腿旋转了30，右腿处于中立位置。左腿中部明显肿胀，皮肤光洁无损，皮下淤血呈蓝紫色。左腿中部压痛明显，有环状压痛和纵向挤压痛，活动异常，骨传导声音中断。左腓骨小头下方3厘米处也有明显压痛。左侧肢体比健康的肢体短2厘米。左脚背动脉的脉搏是可触知的。左脚的五个脚趾的颜色和皮肤温度与健康侧的相同。脚趾可以自主移动，感觉正常。左膝、踝关

4、节和髋关节外观无异常，被动运动能达到正常范围。没有脊柱畸形、生理弯曲和叩诊疼痛。两个上肢是对称的，他们的运动和感觉是正常的。右下肢各关节的运动和感觉也正常。x线检查显示左侧胫骨中部有一条螺旋形骨折线。断端分开0.5厘米，向上移动2.5厘米。力线不直，角度向内约15，向前约5。左腓骨小头下方3厘米处有一条短斜骨折线，远端侧向移位。左侧胫骨平台正常；左踝关节间隙相等，关节面光滑。最终诊断(1991年5月5日)初诊和右边一样1.闭合性螺旋骨折，左胫骨中部2.闭合性短斜形骨折，左腓骨上端入院病历名字元利民工作单元位置上海机床铸造厂性别男性的地址上海黄河路800弄71号年龄33岁入场时间1991-5-3

5、 23:00婚姻状况已经病史采集日期1991-5-3籍贯江苏省无锡市苜蓿属植物在过去，石身体很好。20岁时，他患有黄疸性肝炎，经过3个月的治疗后痊愈。否认其他传染病的历史。系统综述面部特征：头部无疼痛和受伤史，双眼视力良好，无眼痛、流泪、耳痛、耳脓、鼻塞、流鼻涕，无咽喉痛和牙痛史，双耳听力正常。呼吸系统：无气短、胸痛、咳嗽、咳痰和咯血。循环系统：无心悸、气短、下肢浮肿、紫绀、呼吸困难、无前疼痛和高血压病史。消化系统：无反酸、气滞、呕血、大便正常，无腹泻、便秘、便血病史。血液系统：皮肤和粘膜无出血、瘀点和瘀斑，无贫血史。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、排尿困难，无面部水肿和腰痛病史。神经精神系统：没

6、有头痛、头晕、痉挛、意识丧失和精神错乱的病史。体育部：没有运动障碍，没有关节脱位，骨折和关节肿胀和疼痛的历史。创伤和手术史：无。中毒和药物过敏史：无。他于1976年至1977年出生于上海，曾短期去过广东省，没有接触过血吸虫病流行水、吸烟、饮酒、生吃鱼和肉的历史。他当钳工已经十多年了，没有接触过有毒和放射性物质。结核病和麻风病患者无接触史。1990年结婚，没有孩子。我的父亲12年前死于“肝病”，我的母亲还活着，我的弟弟和妹妹都很健康。身体检查一般情况：体温37.1，脉搏80次/分钟，呼吸16次/分钟，血压14.6/9.3千帕(110毫克)，身高168厘米，体重55公斤。发育正常，营养适度，仰卧位

7、，表情痛苦，意识清晰。回答正确，检查合作。肤色正常，弹性好，无水肿、紫癜、血管蜘蛛。淋巴结的颌下、锁骨上、腋下和腹股沟的浅表淋巴结构未被触及。头头部：无畸形，变黑，分布均匀。眼睛：眼睑无水肿，眼球无活动，结膜无充血，巩膜无黄色染色，两侧瞳孔圆，光反射正常。耳朵：耳廓无异常，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻子：无畸形，通气良好，无鼻中隔偏曲，无鼻窦压痛。口腔：无特殊气味，口唇正常，牙齿正常，牙龈无出血，舌红，舌苔薄白，舌中伸，无震颤，口腔粘膜无溃疡，扁桃体无肿胀，咽部无充血。颈部两侧对称，柔软，无阻力，无压痛，活动自如，无颈静脉扩张和异常肿块，气管内无甲状腺肿大。胸部胸部形态正常，双侧对称，肋间平

8、直，运动正常，肋弓角约90，无肿块，血管扩张，胸壁有压痛。肺部的视觉诊断：腹部呼吸，正常的节律和深度，呼吸运动的双侧对称性。触诊：反应正常，下肺边界在肩胛下角线第10根肋骨之间，呼吸活动度为5厘米。听诊：呼吸音和声音传导是双侧对称的，没有摩擦音和干湿罗音。心脏的视觉检查：心尖搏动不明显，心前区没有隆起。触诊：心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线最强，无提升搏动、震颤和摩擦。打击乐：左右心脏的边界是正常的，比如右表面。锁骨中线距前中线9厘米。左侧(厘米)肋间的右侧(厘米)22.033.546.08.0听诊：心率80/min，节律正常，各瓣音区心音正常，无杂音。听不到心包摩擦音。腹部视觉诊断：平坦，双侧

9、对称。未发现腹壁浅静脉曲张、肠型和蠕动波。触诊：腹部柔软，无压痛或肿块，不触及肝脾。叩诊：肝钝上界为右锁骨中线第五肋间间隙，肝区无叩诊痛，无腹部活动钝。听诊：肠鸣音正常，胃部无振动声，无摩擦声左小腿旋转30，左小腿中部明显肿胀，皮肤光亮无损伤，皮下淤血呈蓝紫色。左腿中部压痛明显，有环状预压迫和纵向压迫疼痛，活动异常，骨传导声音中断。左腓骨小头下3厘米处也有明显压痛。左肢比健康的短2厘米。左脚的背动脉是可触知的。左脚五个脚趾的颜色和皮肤温度与健康侧相同。脚趾自主移动，感觉正常。左膝、踝关节、髋关节外观无异常，被动运动可达到正常范围。没有脊柱畸形、生理弯曲和叩诊疼痛。两个上肢对称，运动和感觉正常。

10、右下肢各关节的运动和感觉也正常。检查和其他检查血液图像：白细胞计数6109/升，中性73%，淋巴27%，红细胞41012/升，血红蛋白125克/升x线片：胫骨中部有一条自上而下的螺旋形骨折线，断端间隔0.5厘米，远端上移2.5厘米，力线不直，内角约15，前角约5，左腓骨小头下3厘米处有一条短斜骨折线，远端侧向移位。左侧胫骨平台正常；左踝关节榫眼间距相等，关节面光滑。摘要这名患者是一名33岁的男性，三小时前意外被快速旋转的皮带绊倒，伤了左小腿，无法立即站立和行走。经临床检查，伤肢局部肿胀、压痛、活动异常、外旋、短缩畸形，未见神经血管损伤。x线片显示左胫骨中部为螺旋形骨折线，左腓骨上端为短斜形骨折

11、线。最终诊断(1991年5月5日)初诊和右边一样1.闭合性螺旋骨折，左胫骨中部2.闭合性短斜骨折，左腓骨上端球路最高记录1991-5-3病人3小时前在工作中粗心大意，被快速旋转的皮带绊倒，左小腿摔倒。他立即感到剧痛，无法站立和行走；也就是说，他被送到了我们医院的急诊部。经检查和x光片，他被诊断为“左胫腓骨骨折”。病人总体情况良好，意识清醒，生命体征稳定，除左小腿外，没有其他不适。左下肢伤口肿胀、压痛、活动异常，受伤肢体变形、缩短，但无神经血管损伤迹象；x线片显示左胫骨中部和左腓骨上端骨折。诊断：左胫骨中段螺旋骨折，闭合性；左腓骨上端短斜骨折，闭合。治疗措施：按照无菌技术要求：左胫骨中段骨折血肿

12、内注射1%普鲁卡因20毫升。局部麻醉下，用石钉骨牵引左跟骨，将左小腿置于四肢螺旋牵引架上。臀部、膝盖和脚踝都弯曲了90度，并且一直被拉着。同时，进行手动复位。X线透视下，骨折复位良好，用小腿石膏绷带固定。回到病房后，将患肢放在布朗框架上，跟骨牵引重量保持在3公斤。手术过程中，病人没有明显的不适。复位后进行x光检查。朱大亮/江1991年5月4日第二天，病人报告说他晚上睡眠不好，小便了两次，左下肢骨折和骨牵引有轻微疼痛。病人总体情况良好，体温正常，脉搏、呼吸和血压稳定。左小腿置于布朗架上，处于中立位置，石膏绷带包扎得当，牵引线良好，滑轮系统完整，跟骨牵引无出血，五个脚趾能自主活动，远端的颜色和皮肤

13、温度与健侧相同。指导病人用双手握住床边的锻炼环，用右脚蹬床，用臀部离开床。朱大亮/江1991年5月至10月的第7天，病人睡眠良好，排尿正常，每2天排便一次，食欲逐渐增加，达到最高1991年5月24日，病人住院3周，总体情况良好。今天，病人被放在下肢牵引床上，除去左腿石膏，用棉纸保护股骨的踝部和踝部，然后，上肢石膏被铸造，膝盖15，踝部90，并通过塑形固定。x线检查显示跟骨处有良好的排列和钉的去除。朱大亮/江1991年5月28日出院记录患者袁利民，男，33岁，工人，1991年5月3日23: 00因左小腿跌倒入院，诊断为左胫骨中部闭合性螺旋骨折。左腓骨上端闭合性短斜骨折。入院后，在局部麻醉下进行手法复位和持续跟骨牵引。住院期间坚持全身锻炼，伤后3周更换长腿石膏管固定