常见产科疾病的孕期管理

1、.,常见产科疾病的孕期管理,四川省妇幼保健院产科 肖兵,.,主要内容,妊娠期高血压疾病 妊娠期糖尿病 妊娠合并甲状腺功能异常 妊娠期感染性疾病（TORCH）,.,妊娠高血压疾病孕期管理标准,孕妇是否在12周前建卡（册）开始初次产前保健。 是否在建卡时进行了妊娠期高血压疾病危险因素筛查。 是否具有以下子痫前期高危因素 以前妊娠有高血压病史 慢性肾脏疾病 自身免疫性疾病如SLE或抗磷脂综合征 糖尿病1型或2型 慢性高血压,.,妊娠高血压疾病孕期管理标准,是否具有以下子痫前期中度危险因素 初次妊娠 年龄大于等于40岁 妊娠间隔超过10年 初次产检body mass index (BMI) 35 kg

2、/m 有子痫前期家族史 多胎妊娠 建卡时确定有子痫前期高危因素（1项）或中度危险因素（2项）的孕妇，是否从孕12周开始每天服用阿司匹林75mg直至36周。,.,妊娠高血压疾病孕期管理标准,有子痫前期高危因素的孕妇是否及时补充1.5-2.0g钙剂。 有子痫前期高危因素的孕妇是否由固定的高年资主治医生以上的专人负责整个孕期产前检查，并进行高危随访。 对重度子痫前期及32周以前发生的子痫前期是否及时转入或收入三级产科专业机构住院治疗。 对血压超过160/110mmHg孕妇是否及时收治入院治疗。 妊娠期高血压疾病孕妇37-38周是否收治入院及时终止妊娠。,.,.,重度子痫前期诊断标准的变化,增加和改变

3、的： 早发型（34周发病） 尿蛋白2.0/24h统一到国际标准5.0/24h； 低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液； 胎儿生长受限或羊水过少；,.,.,Hypertension in Pregnancy，Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists Task Force on Hypertension in Pregnancy，OBSTETRICS 23:34 187200,.,孕16周前后开始使用阿司匹林的不同效果,Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 491499,.,重度子

4、痫前期的处理流程（适于我国）,.,妊娠期糖尿病孕期管理标准,是否具有以下妊娠期糖尿病高危因素 年龄超过25岁 孕前BMI25 kg/m2 妊娠期体重明显增加 有糖耐量异常病史 有分娩巨大儿病史 前次妊娠有妊娠期糖尿病史 尿糖阳性 高危种族（非洲裔、亚裔、西班牙裔等） 妊娠期空腹或随机血糖升高 直系亲属中有糖尿病史 有多囊卵巢病史 明显高血压或妊娠期高血压疾病,.,妊娠期糖尿病孕期管理标准,建卡时确定有无妊娠期糖尿病高危因素，如有既往妊娠期糖尿病史，糖代谢异常或BMI30，及时安排75g葡萄糖行OGTT检查。 建卡时OGTT检查阴性，24-28周复查75g葡萄糖OGTT。 有妊娠期糖尿病高危因素

5、的孕妇是否由固定的高年资主治医生以上的专人负责整个孕期产前检查，并进行高危随访。 确诊为妊娠期糖尿病的孕妇是否到营养师（或接受过相关培训的医师）处接受正规的饮食控制及运动治疗。,.,妊娠期糖尿病孕期管理标准,正规饮食及运动治疗2周后，血糖控制不理想，是否及时开始胰岛素治疗。 对妊娠期糖尿病孕妇是否在30-32周监测胎儿腹围，开始更具针对性治疗。 对妊娠期糖尿病孕妇是否在32周常规开始胎心电子监护，并根据糖尿病严重程度安排复查。,.,GDM诊断标准,24-28周行OGTT: 口服75g葡萄糖 空腹血糖：5.1mmol/L 服糖后1小时血糖： 10.0mmol/L 服糖后2小时血糖： 8.5mmo

6、l/L （试验前每天碳水化合物摄入量不少于150g，有正常的体力活动至少3天。过夜空腹1014小时。试验前禁用酒、咖啡、茶，保持情绪稳定。上午9：00以前抽空腹血，然后饮用含75克葡萄糖的水250300毫升，5分钟内饮完。） -国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG2010),.,显性糖尿病（Overt Diabetes）,建议所有孕妇（除妊娠前确诊为糖尿病除外）应在孕早期行空腹血糖（FPG）检查。 FPG7.0mmol/L，或HbA1C6.5%，或任意血糖11.1mmol/L且有糖尿病症状者应考虑为孕前糖尿病合并妊娠。 单纯任意血糖11.1mmol/L，需行FPG或HbA1C确诊。 -IADP

7、SG2010,.,孕期胎儿体重增长情况,.,依据不同孕前BMI的体重增长推荐,Weight Gain During Pregnancy:Reexamining the Guidelines.IOM 2009.,BMI=体重(kg)/身高 (m) 2 孕早期体重增加 0.5-2kg,.,纳入高危妊娠,血糖控制,孕妇监护,妊娠糖尿病处理流程,动态血糖监测,尿酮,糖化血红蛋白,血压、尿蛋白、眼底等,饮食控制,胰岛素治疗,适时终 止妊娠,胎儿监护,.,胎儿监护,对于未并发血管病变的糖尿病孕妇来说，应自孕32周开始每周一次NST，孕36周起每周2次，若NST无反应，应进一步行OCT。 对于并发高血压、肾

8、脏病变和可疑胎儿生长受限者，开始监护的时间应适当提前。 妊娠2832周，由于胎儿不成熟，易出现假阴性，可采用生物物理评分、多普勒血流测定等方法进行评估。,.,超声检查,妊娠2022周常规系统超声检查，除外胎儿畸形。 妊娠28周后应46周复查1次超声，监测胎儿发育、羊水量以及胎儿血流等。 孕前糖尿病患者于孕2226周进行胎儿超声心动图，以除外先天性心脏病。,.,血糖监测,大轮廓：0点、三餐前半小时、三餐后2小时/1小时 小轮廓：空腹、三餐后2小时/1小时,.,妊娠期血糖控制标准,夜间血糖：4.46.7mmol/L 早晨空腹血糖：3.3 5.6mmol/L 午、晚餐前血糖：3.3 5.8mmol/

9、L 餐后2小时血糖：4.4 6.7mmol/L,.,糖化血红蛋白,反映取血前2-3个月的平均血糖水平。 HbA1c值降至7.0%-7.5%，能够使先天畸形发生率降至群体水平。此时对应的血糖值为8.32-8.88mmol/L。 妊娠期应每1-2个月测定一次，使其控制在小于6%的水平，最理想的目标是小于5.5%。 8%10%胎儿畸形率增加，17%时胎儿畸形率可高达100%，应早期终止妊娠,.,尿酮体,若血糖过高，考虑高血糖酮症，应用小剂量胰岛素持续静脉滴注。,若血糖过低，考虑饥饿性酮症，及时增加食物摄入，必要时静脉滴注葡萄糖。,尿酮体阳性时， 应立即检查血糖,血糖13.9，胰岛素加入生理盐水，4-

10、6u/h持续静脉滴注，每1-2h检查一次血糖及酮体。,血糖13.9，应用葡萄糖或糖盐，2-3g葡萄糖/1u胰岛素持续滴注，直至酮体阴性。,补充液体和静脉滴注胰岛素治疗后，应注意监测血钾，及时补充。,严重的酮症，应检查血气分析，了解有无酮症酸中毒。,.,孕期检查的频率,血糖稳定的孕妇，应每1-2周孕期检查一次。 血糖不稳定的孕妇，应每周检查二次。 北大医院的经验： 血糖稳定的孕妇，28周前每三周检查一次，28-34周每二周检查一次，34周以上每周检查一次。38-39周入院待产。 血糖较高或不稳定的孕妇，立即收入院调整血糖。待血糖稳定后出院，每二周检查一次，32周后每周一次。37-38周入院待产。

11、 每次孕检均应检查血压、体重及尿蛋白。,.,饮食控制原则,保证母儿必需的营养 监测血糖水平在正常范围 避免母体饥饿性酮症,.,胰岛素治疗原则,不能饮食控制血糖者应该及时进行胰岛素治疗，有15%的GDM需要使用胰岛素，有的学者建议对有巨大儿风险的使用胰岛素，即在妊娠晚期的早期（28-30周）如果腹围75%，这样可以减少对低危患者使用胰岛素。 1型糖尿病在孕期根据血糖监测结果， 调整胰岛素用量，继续胰岛素治疗 2型糖尿病则在于孕前终止口服降糖药开始胰岛素治疗，随孕周不同而调节胰岛素用量,.,胰岛素应用方法,血糖控制成功与否与许多因素有关，其中最主要的是与患者的进食量、活动量及胰岛素用量三者间的平衡

12、密切相关。 凡饮食控制35天后，血糖高于正常标准上限时，应用胰岛素或增加胰岛素用量。 各点血糖均高时，首先加用中效胰岛素调整夜间及空腹状态下的高血糖，然后应用短效胰岛素调整餐后高血糖。 胰岛素调整后，继续复查血糖。血糖调整到正常后，每周监测血糖变化，血糖异常者，重新调整胰岛素用量。,.,胰岛素应用方法,每降低1mmol/L血糖加用3-4u胰岛素。 胰岛素的使用必须遵循个体化的原则，从小剂量开始。可先用总量的1/2-2/3作为试探量。 剂量调整不要太频繁，每次调整后应观察2-3天判断疗效。胰岛素剂量调整的依据是血糖的趋势，而不是单独的血糖数值。 每次调整的幅度为10-20%，若非特殊情况不能太大

13、。根据治疗反应、个体化的剂量效应关系，每次增减2-4u为宜，距离目标血糖越近，调整的幅度越小，有时上下调整仅1u即可，直至达到血糖控制目标。 应优先调整餐后血糖最高的相应餐前的胰岛素用量。,.,分娩时机,无妊娠并发症的GDM A1级，胎儿监测无异常的情况下，孕39周左右收入院，严密监测，等到预产期终止妊娠。 应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDM A2级者，如果血糖控制良好，孕3738周收入院，妊娠38周后检查宫颈成熟度，孕38 40周终止妊娠。 有死胎、死产史或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠。 糖尿病伴微血管病变者，孕36周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠

14、。,.,分娩方式,糖尿病本身不是剖宫产的手术指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。 选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎及死产史。 孕期血糖控制不好，胎儿偏大者，尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产指征。,.,分娩期及围术期胰岛素使用原则,避免产程中或术中、产后或术后出现高血糖或低血糖。 供给足够葡萄糖，以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗。 供给胰岛素以防止DKA的发生，控制高血糖，并有利于糖的利用。 保持适当的血容量和电解质代谢平衡。,.,剖宫产注意事项,术

15、前一日正常使用胰岛素。 选择性剖宫产最好安排在早晨进行，以缩短空腹时间。术前6-8小时禁食、水。 手术当日停用短效胰岛素。 HbA1c 9%或空腹血糖10.0mmol/L或餐后2小时血糖13.0mmol/L的非急诊手术应予推迟。 术前未用胰岛素者术中避免输入GS，术前胰岛素治疗者可静脉输入含葡萄糖-胰岛素-钾的液体 。 每小时测毛细血管葡萄糖6.110mmol/L 。 若手术安排在下午进行，仍正常进食当日早餐的患者，则当日早餐前短效胰岛素仍按原剂量使用。 产前或手术前必须测定血糖、尿酮体及尿糖，选择性手术还要进行电解质、血气、肝肾功能检查。,.,第一产程,与患者充分交流，解除患者的思想顾虑，树

16、立阴道分娩的信心，鼓励患者进食，及时排大、小便； 听胎心Q30min，发现胎心低于120次/分或高于160次/分，及时胎心监护，如提示频发晚减、基线低于110次/分或高于160次/分，经吸氧、左侧卧位不能缓解，应考虑胎儿窘迫，短时间内不能经阴道分娩，应及时剖宫产终止妊娠； 引产前一日正常使用胰岛素。当天停用早餐前中效胰岛素，临产后停用所有皮下注射胰岛；,.,第一产程,静脉滴注生理盐水； 产程中监测血糖Q2h，维持血糖水平于5.6mmol/L左右（4.4-6.7)，血糖升高及时检测尿酮体； 血糖 5.6mmol/L，不需要静脉使用胰岛素，嘱进食后复查血糖，如仍低，可将静脉滴注生理盐水改为5%葡萄

17、糖并以100-150ml/h的速度给予，维持血糖在5.6mmol/L左右； 严格无菌操作，注意预防感染；,.,血糖5.6-7.8,血糖7.8-10,血糖10-12.2,血糖12.2,胰岛素1u/h，加入5%葡萄糖或乳酸林格液,胰岛素1.5u/h，加入0.9%生理盐水,胰岛素2u/h，加入0.9%生理盐水,胰岛素2.5u/h，加入0.9%生理盐水,.,产后处理,胰岛素的应用 产后24h内复查FPG，FPG7.0mmol/L，检查餐后血糖，根据血糖水平决定胰岛素用量。孕前糖尿病产后胰岛素用量减少1/21/3，并结合产后血糖水平调整胰岛素的用量。 葡萄糖/胰岛素比为34g/1U，动态监测血糖水平。

18、鼓励母乳喂养。尽早恢复进食。 推荐轻体重和轻体力运动。 口服避孕药包括只含孕激素的避孕药和含孕激素的宫内节育器，不是禁忌。,.,新生儿处理,新生儿生后易出现低血糖，出生后30min内进行末梢血糖测定。 新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等。 提早喂糖水、开奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时10%的葡萄糖缓慢静脉滴注。 常规检查血红蛋白、血细胞比容、血钾、血钙、血镁、胆红素。 密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。,.,ADA推荐的随访模式,.,妊娠合并甲功异常孕期管理标准,是否具有以下妊娠合并甲状腺功能异常的高危因素 甲减或甲亢的体征症状 甲状腺肿 甲减甲亢，产后甲状腺炎，甲状腺手

19、术等病史 既往头部颈部放射治疗史 1型糖尿病或其他自身免疫性疾病 甲状腺疾病家族史 不孕不育 自然流产及早产病史 不明原因贫血或低钠血症 胆固醇升高 年龄30岁 TPO-Ab阳性 居住在中重度碘缺乏地区,.,妊娠合并甲功异常孕期管理标准,建卡时确定有妊娠合并甲状腺功能异常高危因素的孕妇，是否及时筛查甲状腺功能，包括TSH、FT4、TPO-Ab。 对TSH超过特定孕期正常值上限的孕妇是否及时补充左甲状腺素片。 对TSH低于正常孕期参考值下限，是否转诊至内分泌科医生或有经验的产科医生就诊，并由固定的高年资主治医生以上的专人负责整个孕期产前检查，并进行高危随访。 确诊为妊娠合并甲状腺功能减退的孕妇在

20、补充左甲状腺素期间是否4-6周复查甲状腺功能。 妊娠合并甲状腺功能亢进需抗甲状腺药物治疗，是否告知孕妇药物的副作用，孕早期避免使用MMI。,.,妊娠合并甲状腺疾病的流行病学,约有15%的妊娠妇女患有不同程度的甲状腺功能异常： 临床甲状腺功能减退(甲减) -0.37 亚临床甲减(SCH) -5.27 临床甲状腺功能亢进(甲亢)-0.1%0.4% 亚临床甲亢 低甲状腺素血症(低T4血症) -2.15 甲状腺功能正常单纯甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阳性-8.6,.,妊娠期甲状腺功能减退母儿的并发症,子痫前期和妊娠期高血压21% 胎盘早剥 不可靠的胎心曲线 早产，包括极早产（小于32周）20%

21、低出生体重（可能系子痫前期造成的早产）16.6% 增加剖宫产率 围产儿患病率和死亡率 神经精神和认知的受损 产后出血 16.7%,.,GRAVES甲状腺功能亢进可能造成的母儿并发症,Graves hyperthyroidism and pregnancy: a clinical update. Endocr Pract 2010;16:118-129.,.,亚临床甲减LT4补充治疗方案,每隔4周复查甲状腺功能指标，据此调整LT4剂量。妊娠前诊断的亚临床甲减并计划妊娠的妇女，应该给予LT4治疗并调整剂量使血清TSH水平2.5 mIU/L。降低妊娠前TSH水平能够降低在妊娠早期TSH升高的风险。有

22、研究显示，妊娠前TSH水平应该低于1.2 mIU/L。 血清TSH稳定后可以每46周测定1次。分娩后L-T4恢复到妊娠前剂量，并且产 后6周应测定血清TSH。,.,妊娠合并甲状腺功能减退的处理流程,1个甲状腺疾病的危险因素,筛查血清TSH,0.08TSH3.0,TSH3.0,甲功正常无需继续随访,复查：TSH，fT4，TPO 等待结果的时候开始左甲状腺素治疗,复查实验室结果正常,TSH3.0 TPO 16:118-129.,.,妊娠合并甲状腺功能亢进用药示例,病人甲亢怀孕前时口服MMI, 10 mg Qd，诊断妊娠后，停用MMI，改为PTU 100mg，Tid，孕中期开始改为MMI，20mg，

23、Qd。20周后MMI减为10mg，26周后改为5mg。34周停用MMI。,.,妊娠期甲状腺功能亢进处理流程,.,妊娠合并甲状腺危象,【临床表现】 甲状腺功能未得到充分控制的甲亢患者，在临产、分娩、手术、感染、劳累、心理压力时，大量甲状腺素释放入血，可以诱发甲状腺危象。 症状：高热、大汗淋漓、心悸，恶心、呕吐、腹泻、烦躁不安、嗜睡、甚至昏迷。 体征：体温升高，皮肤潮红、心率加快、脉压大，严重时出现心律失常、心力衰竭体征。 【诊断要点】 症状、体征同上。 化验检查 FT3、FT4升高，肝功能异常，电解质紊乱，酸中毒，低钙。,.,妊娠合并甲状腺危象治疗方案,PTU300-600mg首剂口服或者胃管注

24、入，以后每次150-300mg，Q6h口服/胃管注入。 普奈洛尔：受体阻断剂，降低组织对甲状腺素-儿茶酚胺的反应。口服20-80mg，6小时一次，紧急情况下单次静脉注射1-5mg。 地塞米松：肌内注射2mg，6小时一次。 碘溶液：抑制甲状腺素的释放。饱和碘化钾溶液：口服5滴/次，6小时一次，20-30滴/日。碘化钠：静脉注射，500mg+5%葡萄糖500ml，每12小时一次。 对症治疗：物理降温，吸氧，静脉输液，纠正水、电解质平衡紊乱，抗生素预防或治疗感染。,.,第一步：开始使用硫脲类药物35(1 eSuppl A):S1S7,.,孕期预防弓形虫感染的卫生及饮食注意事项,未烹饪的水果和蔬菜要洗

25、净后食用。 防止交叉感染：接触生肉和蔬菜后彻底洗净双手和厨具。 不要喝可能被弓形虫卵污染的水。 需要注意： 腌制、烟熏或风干肉类并不能杀灭虫卵。 放冰箱并不能破坏弓形虫（在4C时还能存活68天）。 用微波炉烹饪并不能破坏弓形虫。,J Obstet Gynaecol Can 2013;35(1 eSuppl A):S1S7,.,SOGC弓形虫诊疗推荐指南-2013,对于低危孕妇不建议进行常规筛查，仅对有弓形虫原发感染高风险的孕妇进行血清学筛查。(II-3E) 疑似有近期感染的孕妇在进行干预前应将标本送至参比实验室，采用准确的检测方法并正确解释结果。 (II-2B) 如果疑似急性感染，应23周后复

26、查，但要立即考虑开始给予螺旋霉素治疗，不必等到复查结果。 (II-2B) 下列情况下可进行羊水穿刺行羊水PCR以确诊弓形虫感染 (II-2B)： 诊断母体的原发感染 血清学不能确诊或排除感染 超声有异常表现如颅内钙化、小头畸形、脑积水、腹水、肝脾肿大或严重的胎儿生长受限,.,在18周以前不要进行羊水穿刺来确诊弓形虫感染并且要在疑似感染至少4周以上，以降低假阴性的结果。 (II-2D) 对超声检查有TORCH感染表现的孕妇应进行弓形虫感染的筛查，这些包括但不限于颅内钙化、小头畸形、脑积水、腹水、肝脾肿大或严重的胎儿生长受限。(II-2B) 妊娠期每一例疑似急性弓形虫感染的孕妇都应与弓形虫治疗的专

27、家进行商讨。 (III-B) 如果母体感染已经确定，但胎儿是否感染尚不明确，应该给予螺旋霉素对胎儿进行预防（防止弓形虫透过胎盘从母体到胎儿）。 (I-B),SOGC弓形虫诊疗推荐指南-2013,.,对于已经确诊胎儿感染或高度怀疑感染（通常羊水弓形虫PCR阳性）需联合使用乙胺嘧啶、磺胺嘧啶和叶酸治疗。 (I-B) 对于有免疫力的孕妇以前有过弓形虫感染史并不需要进行抗弓形虫的治疗。 (I-E) 免疫抑制或HIV阳性的妇女应进行弓形虫的筛查，弓形虫可能会再发并引起弓形虫脑炎。 (I-A) 未怀孕的妇女如果诊断急性弓形虫感染应等待6个月以后再妊娠，每位病人应寻求专家个体化的咨询。(III-B) 对于每

28、位准备妊娠的妇女都应该给她们提供预防弓形虫感染的信息。(III-C),SOGC弓形虫诊疗推荐指南-2013,.,先天性弓形虫感染的治疗方案,母体在受孕前3个月或孕期感染弓形虫，孕周小于18周，或免疫受损的妇女疑似潜伏的弓形虫复发感染： 螺旋霉素（Spiramycin）: 1 g q8h with food（母体感染但胎儿未感染，螺旋霉素不能通过胎盘，防止弓形虫穿透过胎盘感染胎儿，整个孕期使用） 母体感染在18周以后： 乙胺嘧啶（Pyrimethamine） 50 mg q12h for 2 days followed by 50 mg/day 磺胺嘧啶（Sulfadiazine） loadin

29、g of 75 mg/kg followed by 50 mg/kg q12h 叶酸（Folinic acid ）10-20 mg/day until 1 week following cessation of pyrimethamine treatment,.,新生儿先天感染Congenital infection of the newborn,乙胺嘧啶：Pyrimethamine 1 mg/kg q12h for 2 days, followed by 1 mg/kg/day for 6 months, followed by 1 mg/kg 3 times a week 磺胺嘧啶：Sul

30、fadiazine 50 mg/kg q12h 叶酸：Folinic acid 10 mg 3 times a week until 1 week after cessation of pyrimethamine treatment 疗程：Treatment duration: 1 year,.,风疹病毒感染,TORCHRuella,.,风疹病毒感染的临床特点,在非孕期妇女，风疹病毒感染的影响很小，症状轻微，自限伴随有特征性的皮疹。 风疹病毒感染的潜伏期为1223天。 风疹具有传染性的时间为皮疹出现前7天到出疹后57天。 尽管25%50%的风疹都是无症状的，一些人可能会有轻微的前驱症状如低热、

31、结膜炎、咽痛、鼻炎、头痛或乏力以及淋巴结触痛。,.,风疹病毒感染,.,不同孕周胎儿感染及发生CRS的几率,.,风疹病毒的产前诊断PCR,1012周CVS 1416周羊水 1820周脐血,.,不同孕周出现风疹感染样症状处置流程,孕周12周有免疫力（IgG+） 无需进一步检测，超过12周CRS在复发感染中未见报道 孕周12周有免疫力 IgG明显升高，IgM阴性，可能为复发感染。孕早期发生先天性感染的几率8%（95%CI 222%） 没有免疫力或免疫力未知 孕周16周 急性期和恢复期检测IgG和IgM（急性期尽早采血，恢复期23周后采血，对疑似病例45周后采血） 孕周1620周 发生CRS的几率20

32、周 20周出现风疹感染样疾病应该问题不大，没有发生CRS的报道,.,孕期风疹感染诊断流程,Reproductive Toxicology 2006(21) 350382,.,妊娠期风疹病毒感染,因为妊娠期感染风疹病毒的时间不同，造成先天性风疹综合征的可能性不同，准确核实孕周对下一步咨询至关重要。 (II-3A) 母体的原发性感染可通过血清学的检测确定。 (II-2A) 对暴露于风疹病毒的孕妇并且出现了风疹病毒感染的体征和症状，进行血清学检测可以明确免疫状况以及先天性风疹综合征的风险。 (III-A),J Obstet Gynaecol Can 2008;30(2):152158,.,妊娠期风疹

33、病毒感染,风疹疫苗不应在孕期接种，但在产后接种是安全的。 (III-B) 孕妇如果在妊娠早期意外接种疫苗或接种疫苗很快妊娠，应告知目前这种情况下还没有先天性风疹综合征的患儿发生。 (III-B) 准备妊娠的妇女应该接受咨询并进行抗体检测，必要时接种风疹病毒疫苗。 (I-A),J Obstet Gynaecol Can 2008;30(2):152158,.,妊娠期风疹病毒感染的预防,1. 提供普遍的婴儿疫苗接种以降低病毒的循环量。（加拿大在1983年覆盖所有的省）。 2. 使用麻疹、腮腺炎和风疹三联疫苗或麻疹-风疹二联疫苗进行补种或麻疹的第二剂疫苗接种时使用。（这样可迅速消灭风疹） 3. 确保

34、女孩在到达生育年龄前有免疫力，利用所有可利用的机会对生育年龄的女性进行风疹免疫力的检测，如有必要及时接种疫苗（如在孕前咨询或不孕症的咨询时） 4. 对所有孕妇进行风疹抗体的筛查以明确其易感性。 5. 制定提供对无免疫力妇女产后接种疫苗的方案，以确保其在离院前得到接种。 6. 如有必要应对卫生保健人员包括实习生进行风疹免疫力的筛查。 7. 对所有移民和难民在首次纳入加拿大保健系统的时候进行免疫接种，除非有接种证明或已自然免疫。,J Obstet Gynaecol Can 2008;30(2):152158,.,巨细胞病毒感染,TORCHCMV,.,HCMV诊断流程图,.,孕期巨细胞病毒感染的处理

35、指南,孕期诊断母体的原发CMV感染可基于新出现的病毒特异的IgG，或是检测到特异的IgM并且IgG低亲合力。 对于原发感染的孕妇，应告知宫内感染的风险为30%40%，而胎儿感染有20%25%会在产后出现症状。 产前诊断胎儿CMV感染应基于羊水穿刺，至少应在可疑母体感染后7周并且孕周21周以上。这一时间间隔很重要，因为需要57周的时间当胎儿感染后肾脏复制病毒，在羊水中方能检出。 继发感染的诊断基于IgG的明显升高伴或不伴有IgM的存在且IgG高亲合力。在确诊的继发感染，可考虑行羊水穿刺，但其风险-效益比不同因为胎儿感染的风险低。,.,孕期巨细胞病毒感染的处理指南,诊断胎儿CMV感染后，应每24周

36、连续进行超声检查以发现超声异常，这有助于判断胎儿的预后，但应注意没有超声的异常表现并不表明胎儿就不会发生异常。 定量检测羊水中CMV DNA对预测胎儿的结局有帮助。 目前并不推荐对孕妇进行常规的CMV血清学检查。 对孕期出现流感样症状的孕妇或超声发现可疑有CMV感染应考虑CMV血清学检查。 血清学阴性的卫生保健人员或与孩子密切接触的人员应在孕期监测CMV血清学。对要照顾小孩的孕妇也应监测。,.,单纯疱疹病毒感染,TORCHHSV,.,HSV感染的临床表现,原发感染时抗体在感染的47天出现，在24周的时候达到高峰。抗体终身存在有小幅的波动。特异性的IgM在原发感染的时候出现但在再发感染的时候也能

37、检测到。 妊娠期复发感染的孕妇，在36周前不推荐使用抗病毒治疗，但如果症状严重/或孕妇难以忍受，可进行个体化的治疗。,.,HSV感染的不同类型,原发感染（Primary infection）：没有暴露过（即HSV-1和HSV-2抗体阴性）接触HSV-1或HSV-2引起的感染。 非原发但首次发作（Non-primary first episode）：指临床首次发现发作，但有以前暴露感染能检测到HSV-1或HSV-2抗体。 复发感染（Recurrent）：有HSV-1或HSV-2抗体存在的时候出现临床感染的表现。,.,妊娠期HSV感染垂直传播的风险,.,孕期HSV感染的实验室鉴定,若在怀孕期间出现

38、生殖器疱疹的临床症状，则要进行实验室检查。 对HSV感染的诊断需要依赖于血清学及病毒学方法。实验室确诊HSV感染的标准方法是病毒分离并通过培养进行分型。病毒可以从疱疹皮肤、咽喉或者生殖器病灶拭子上在2-4天内分离出来 PCR技术提高了HSV感染的正确诊断率，特别是在没有明显的症状，病毒培养表现为阴性时仍可检测出病毒DNA。但PCR检查可能过于敏感，并且目前尚不清楚HSV培养阴性而PCR阳性的病人是否具有感染性。,.,新生儿HSV感染诊断,新生儿HSV感染诊断：皮肤病损、鼻咽部、直肠或CSF样本行病毒培养或PCR检测；IgM检测也具有重要的诊断意义。新生儿HSV感染也可能并无任何皮肤疱疹出现。,

39、.,新生儿先天性HSV感染的临床表现,可出现皮肤、眼和嘴的感染（很少是致死性的；但有38%可能会出现神经系统损害）； 中枢神经系统疾病（表现为脑炎伴或不伴皮肤、眼、嘴的感染）； 弥散性的疾病（感染的最严重形式，如不治疗死亡率高达90%）。,.,HSV合并PROM,PROM时间越长胎儿感染HSV的风险越大 对原发HSV感染破膜后是否期待意见不一致 对复发HSV感染，PPROM可以考虑期待 所有期待的孕妇应抗病毒治疗 使用糖皮质激素要权衡促肺和胎儿感染的风险,.,HSV 感染诊断流程,Reproductive Toxicology 2006(21) 350382,.,SOGC妊娠HSV感染指南,有

40、生殖道疱疹病史的妇女应在孕早期评估感染情况。（III-A） 已知有复发HSV感染的孕妇应被告知分娩的时候有新生儿被传染的风险。（III-A） 分娩时，如复发感染有HSV前驱症状或病变存在应施行剖宫产。（II-2A）,J Obstet Gynaecol Can 2008;30(6):514519,.,SOGC妊娠HSV感染指南,4. 有HSV复发感染的孕妇应在孕36周时给予阿昔洛韦或伐昔洛韦抑制病毒以降低分娩时发生临床病损和排毒的风险，从而减少剖宫产。（I-A） 5. 孕晚期发生原发生殖道疱疹HSV传染给新生儿的风险很大，应接受咨询并建议剖宫产以降低感染风险。（II-3B） 6. 没有HSV感染

41、病史的孕妇，但其性伴有生殖道HSV感染，应在孕前或孕早期尽早进行HSV血清学检测以了解孕期感染HSV的风险。在3234周应再复查血清学检查。（III-B）,J Obstet Gynaecol Can 2008;30(6):514519,.,梅毒-syphilis,TORCHOther,.,梅毒治疗后的血清学观察,早期梅毒治疗后要定期作血清学检查 治疗后的6个月内 TRUST滴度应下降2个梯度 否则应视为治疗失败 第一年 每3个月1次 第二年 每半年1次 第三年末一次,.,梅毒感染对胎婴儿的影响,梅毒的母婴传播主要是宫内传播，在整个孕期均可发生母婴垂直传播，随孕周增大传播几率增加，但在分娩时接触

42、活动性的生殖道病变也可感染新生儿。 在一项1950年代美国的研究，梅毒病程在4年以内未经治疗的孕妇，41%活产为先天梅毒患儿，25%为死胎，14%在新生儿期死亡，21%为低出生体重但没有梅毒感染的证据，仅有18%为足月正常婴儿。,.,不同期别梅毒母婴传播的几率,Am J Obstet Gynecol 1999;180:S85.,.,孕期梅毒治疗的时间及疗效,使用青霉素有效治疗后24-48小时内，梅毒的传染性消失 孕期治疗开始越早越好，最好在孕早期开始，在孕晚期前开始治疗仍有确切疗效，最迟也应在分娩前30天开始治疗。 一项在坦桑尼亚进行的研究表明，孕期使用苄星青霉素一剂治疗后，妊娠结局与梅毒阴性

43、的孕妇类似。 在南非的一项研究表明，孕期使用240万苄星青霉素，每周一次共三次，相比单剂治疗，围产儿死亡率可下降一半。,.,梅毒检测结果的解释,.,孕妇梅毒的治疗方案,梅毒感染孕产妇治疗首选青霉素 根据孕妇梅毒感染的临床分期，确定适合的青霉素治疗方案（与非妊娠患者相同） 对于孕早期发现的梅毒感染孕妇，应在孕早期与孕晚期各提供1个疗程的抗梅毒治疗 对于孕中、晚期发现的感染孕妇，应立刻给予2个疗程的抗梅毒治疗，2个治疗疗程之间需间隔4周以上，第2个疗程应在孕晚期进行,.,妊娠期梅毒治疗方案,推荐方案 早期梅毒，早期隐性梅毒 普鲁卡因青霉素G 80万u/d，肌内注射，连续10 d，总量800万u。 或苄星青霉素240万u，分为二侧臀部肌内注射，每周1次，共23次。 晚期梅毒，晚期隐性梅毒，二期复发梅毒 普鲁