创伤高级生命支持ATLS

1、.,ATLS 创伤高级生命支持,.,什么是ATLS？,ATLS是一门如何快速安全有效的救治创伤病人的课程，此课程包括以下创伤救治的基本知识 快速准确的评价病人的基本状况 对病人进行生命复苏和稳定病情 合理安排病人转科转院（包括时机、方式、内容等） 确保向病人提供最佳的救护措施，并且在对病人进行基本状况评价、生命复苏以及转科转院的过程中保证这些措施实施的质量,.,学习掌握ATLS的必要性,创伤后死亡高峰期 第一个高峰：创伤后数秒至数分钟内。主要见于脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉和大血管损伤 第二个高峰：创伤后数分钟至数小时内。多见于硬膜外、硬膜下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血 第三

2、个高峰：创伤后数天至数周。死亡原因为创伤后感染、器官功能衰竭、MODS等严重并发症,.,学习掌握ATLS的必要性,创伤后抢救黄金时间 创伤后数分钟至数小时内，与第二个死亡高峰期重合 强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残率将至最低,.,ATLS原则,创伤处理必须掌握三个原则： 优先处理原则 不必因诊断不明确而延误有效的治疗的原则 详细的病史对急性创伤病人的评估在一开始时是不必需的,.,ATLS必须掌握的抢救技术,对多发创伤的病人进行初级和二级评估 建立病人的通气道并实施人工呼吸 成人和婴儿的经口腔/鼻腔气管插管 脉搏血氧定量和呼气二氧化碳测定 环甲膜切

3、开术 对休克病人的评估和处理，特别是威胁生命的出血的识别 深静脉穿刺术/静脉切开术 胸腔穿刺和胸腔置管行胸腔减压 心包填塞的识别和心包穿刺,.,ATLS必须掌握的抢救技术,胸外伤在临床和影像学上的识别 腹腔灌洗、超声和CT对腹部病变的评价 合并颅脑损伤病人的评估和治疗，包括Glasgow昏迷指数的使用和CT在颅脑损伤中的应用 头颅和面部外伤的体格检查 脊髓保护，以及脊髓损伤的临床和影像学评估 骨骼肌肉系统损伤的评估和处理 烧伤面积和深度的评估和容量复苏,.,ATLS基本程序,准备 分类与首次评估 复苏 首次评估及复苏相关辅助检查 二次评估 二次评估相关辅助检查 复苏后处理及生命体征监测 专科治

4、疗,.,ATLS基本程序-准备,准备原则：在院内准备阶段，所有准备都必须适用于创伤病人的快速复苏治疗 设备：专门的复苏的区域；合适的气道设备；加温的静脉用晶体液；合适的监护设备；良好的防护设施 人员：快速启动创伤救护组；呼叫其他医疗协助部门；实验室和影像科的快速应答 协调：和创伤中心，110及其他医院之间完善的转运机制,.,有组织的团队工作,队长：协调, 指挥复苏、评估患者, 对所需程序/ 研究进行序监控患者的病程 其他医师为团队成员 护士,.,治疗和复苏程序的优先顺序,即刻/潜在的生命威胁 1. 高优先顺序的领域 气道/ 呼吸 休克/ 外出血 脑出血 颈椎创伤,.,反复再评估,动态过程 一些

5、损伤需要时间才能表现出来 在诊疗过程中患者任何情况的突发恶化，都必须使程序转入 “ABCDEs”,.,监测,生命体征 脉搏氧含量 出入量 实验室: 动脉血气 HCT 中心静脉压,.,ATLS基本程序-分类与首次评估,.,ATLS基本程序-分类与首次评估,分类: I级创伤：严重创伤病人，伴有生理紊乱或脏器部位损伤，需要急诊手术或救命处理 II级创伤：中度创伤病人，伴有潜在的生命危险或肢体威胁 非创伤服务收治：医院收治的无生命危险的、个别器官创伤性损伤。病人不存在常规的外科手术需求，只是常规处理（但可能存在创伤升级可能）,.,ATLS基本程序-分类与首次评估,I级创伤 SBP90和/或在送往医院途

6、中接受输血 GCS12或进一步恶化的GCS RR308 RTS（校正的创伤积分 ）11 头部枪伤 开放性骨盆骨折 邻近膝盖/肘关节的穿透性损伤 肢端无脉搏 创伤性瘫痪 气道异常或气管插管病人 连枷胸,.,ATLS基本程序-分类与首次评估,II级创伤 1120英尺 汽车对行人创伤、驾驶室内的创伤 邻近手腕/踝关节切割伤 创伤伴随烧伤 多处骨折/开放性骨折 骨盆骨折/挤压受伤 出现喷出/倾翻性呕吐 医院之间转诊，创伤发生24小时 使用华法令的创伤病人/妊娠的创伤病人,.,ATLS基本程序-分类与首次评估,分类与首次评估的“ABCDE”： A 气道维持及颈髓保护 B 呼吸和通气 C 包括循环维持及出

7、血控制 D 残疾评估：神经系统状况 E 暴露/环境控制：将病人衣服完全脱去，但要避免低体温,.,ATLS基本程序-分类与首次评估,首次评估分类中应注意特殊人群优先处理 儿童：所需输血量、输液量、药物剂量小，相对体表面积大 孕妇：存在解剖结构和生理功能的改变 老人：生理功能的储备减少。存在DM，CHF，CAD，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周围血管疾病及合并用药史,.,初次检测,A 气道 伴随颈椎保护 B 呼吸 和通气 C 循环 和出血控制 D 残疾 神经状态 E 暴露/ 环境控制,.,A 气道 伴随颈椎保护 B 呼吸 和通气 C 循环 和出血控制 D 残疾 神经状态 E 暴露/ 环境控

8、制,.,Q : 什么原因导致了呼吸道的伤害 ? Q : 什么是明确的气道控制适应症 ?,.,.,评估,确定开放气道 对气道梗阻的快速评估 异物, 颜面的/ 下颌骨的 / 气管的 /咽喉部的撕裂及骨折,.,治疗,抬起下颌/ 推下巴 清除呼吸道异物 插入口咽管 / 鼻咽管 建立确定的人工气道 1.经口气管/ 鼻咽气管内插管 2.手术环甲软骨切开,.,保护颈椎,当建立呼吸通道时 手法固定颈椎于一个适合的位 置是十分必要的,.,重要的注意事项,颈部检查不能除外颈椎损伤 假定在多系统损伤的患者中存在颈椎的损伤, 特别是在锁骨以上钝性损伤并伴有意识水平的改变,.,缺陷,设备损坏 麻醉后不能插管伴有外科手术

9、通气困难 未知的喉部骨折 /气道的横断面不完全,.,A 气道 伴随颈椎保护 B 呼吸 和通气 C 循环 和出血控制 D 残疾 神经状态 E 暴露/ 环境控制,.,Q : 在最初的检查时什么损伤会引起急性的通气障碍?,.,损伤可以在初次检测中得到鉴别,.,评估,视诊 / 触诊 /听诊 / 叩诊 暴露颈部和胸部 呼吸节律和深度 视诊和触诊: 气管偏斜? 对称？胸部运动 ?辅助呼吸肌肉? 损伤的征象 ? 皮下气肿? 发绀 ? 胸部听诊 叩诊: 浊音? 过清音?,.,治疗,给予高浓度氧 使肺泡通气 缓和张力性气胸: 针刺减压 / 放置胸导管 开胸术的适应症 封闭开放性气胸 脉搏血氧饱合度,.,A 气道

10、 伴随颈椎保护 B 呼吸 和通气 C 循环 和出血控制 D 残疾 神经状态 E 暴露/ 环境控制,.,Q : 什么因素提供了受伤患者的血液动力学改变的证据？,.,这些因素包括,.,颈动脉搏动存在 SBP 60 mmHg 股动脉搏动存在 SBP 70 mmHg 桡动脉搏动存在 SBP 80 mmHg 外出血 在初检中检出并给于控制 手术干预 控制内出血,.,Q : 什么损伤可能造成急性循环障碍?,.,这些损伤包括,外/内出血伴有低血容量性休克 大量血胸 心包填塞,.,评估,鉴别外出血的来源 鉴别内出血的潜在来源 脉搏/ 皮肤颜色,毛细血管再灌注/ 血压,.,治疗,在外出血部位采用直接加压法. 内

11、出血是否需要手术干涉? 建立静脉通路/ 中央/ IO 液体复苏 / 输血,.,A 气道 伴随颈椎保护 B 呼吸 和通气 C 循环 和出血控制 D 残疾 神经状态 E 暴露/ 环境控制,.,评估,意识丧失分级用AVPU标准 Alert灵敏的 Voice illicits response不正常的声音反映 Pain illicits response不正常的疼痛反应 Unresponsive 无应答 GCS 瞳孔大小, 等圆和反射,.,治疗,插管并且允许轻度的过度通气 给予静脉甘露醇( 1.5-2.0g/kg ) 安排脑CT,.,A 气道 伴随颈椎保护 B 呼吸 和通气 C 循环 和出血控制 D

12、残疾 神经状态 E 暴露/ 环境控制,.,暴露 /环境控制,完全脱掉患者的衣服. 防止体温过低 受伤患者可能处于体温过低的状态,.,复苏,逆转对患者声明威胁最大的状况 最大程度提高患者的生存率,.,.,关于初检和复苏的辅助检查,心电检测 导尿管 胃管 检测:动脉血气/脉搏血氧计/血压 X-线片:胸部X线片/骨盆/颈椎 诊断性腹腔灌洗 腹部超声波扫描,.,次要检测,直到以下情况发生则开始次要检测: 完成主要监测 /复苏成效已经很好的建立起来了/患者显示出正常的生活机能 全身评估 完整的病史和物理检查 对所有生命体征的再评估 获得了具有指征的X线片 每一个孔口的导管和指示区,.,次要检测,病史:详

13、细的病史 过敏 以往和现在的用药情况 既往疾病/ 怀孕 末次进食 事件/ 与创伤相关的环境因素 机械/钝伤/穿透伤/烧伤/冻伤/危险环境 体格检查,.,ATLS基本程序-复苏,复苏原则： 把抢救生命放在首位 尽可能保存或修复损伤的组织与器官，并恢复其功能 积极防治全身与局部各种并发症,.,ATLS基本程序-复苏,A：维持气道与颈椎保护 建立鼻/口咽通气道能保持有意识病人的气道通畅 颅脑外伤昏迷或GCS=8的病人如果没有保持气道通畅的能力，则应该建立永久人工气道 假设复合伤、昏迷患者、锁骨以上钝器伤患者存在颈椎损伤（颈椎保护）,.,ATLS基本程序-复苏,B：呼吸与通气支持 创伤患者都应该行氧疗

14、；脉搏血氧计对于确定血氧饱和度较有价值 及时发现引起呼吸通气障碍的创伤：张力性/开放性气胸、连枷胸、肺挫伤、血胸 注意：张力性气胸会严重而急剧的影响到患者的通气和循环，正压通气往往使病情加重；因此，一旦怀疑，应该立即行胸腔减压术,.,ATLS基本程序-复苏,C：循环与止血 稳定循环：胸外心脏按压、建立静脉通路、复苏药物、电除颤、液体复苏等 失血是创伤患者最常见的死亡原因：积极和持续的容量复苏不能代替机械或手术止血 ，通过直接压迫或手术止血 是至关重要的 低体温问题 ：对于创伤病人来说，低体温是一种致死的并发症，所以应该采取积极措施保持病人体温恒定,.,ATLS基本程序-首次评估及复苏辅助措施,

15、多功能监护 尿管 胃管 实验室检验 FAST（超声图于创伤的重点检查Focused Assessment with Sonography for Trauma ）及X线检查,.,ATLS基本程序-二次评估,格拉斯哥昏迷评分法G1asgowcomascal,.,ATLS基本程序-二次评估,校正的创伤积分 ( Revised Trauma Score，RTS ) = GCS + RR + SBP,.,维持循环功能 维持呼吸功能 维持水、电解质平衡及酸碱平衡 监测肾功能 胃肠系统保护 监测颅压,ATLS基本程序-复苏后处理及生命体征监测,.,次要检测的附加因素,直到患者的血液动力学情况稳定和全身检查完成的时候，可以进行这些特殊检查项目 脊柱和四肢骨的X线检查 头，胸，腰部，腹