DVT诊断治疗指南#专业相关

1、DVT诊断治疗指南浙江省嘉兴市第二医院ICU蔡继明，1、专业类、基本概念、深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT):血纤蛋白、血小板、血红细胞等成分血在深静脉导管腔内形成凝血块(血栓)。 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE):是静脉系统和右心血栓堵塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床和病理大姨妈综合征。 静脉血栓栓塞(venous thrombolism，VTE): PTE和DVT在同一病程中处于两个不同的阶段，VTE . 总称为guidelinsonthediagnosisandmanagementofacutepulmon

2、aryembolism的europeanheartjournal (2008 ) 2.9，22762315，2，专业类，肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成为静脉血栓栓塞90%PTE患者栓子来源于下肢DVT，70%PTE患者合并DVT，中国急性肺血栓栓塞症诊疗专门人才共识2009， 3、3、专业类静脉血栓栓塞症的易患因素，易患因素患者的环境关联强的易患因素(OR10 )骨折(臀围和脚)髋关节和膝关节置换普通外科大手术大创伤脊髓损伤弱的易患因素(OR2 )卧床3天(如长途车和空中旅行)腹腔镜手术(胆囊切除术) 肥胖宫内孕产前静脉曲张易患病要因患者的环境关联中等易患病要因(OR 29 ) 膝关节镜手术中心

3、静脉置管化学疗法慢性心力衰竭或者呼吸衰竭荷尔蒙激素替代治疗罹患癌症口服避孕药脑血管意外发作宫内孕产后下肢静脉血栓形成倾向guidelinsonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism， europeanheartjournal (2008 ) 2.9，22762315，4，专业班，Geerts WH， bergqvist d pineo gf et al.preventionofvenousthrombembolism : americancollecgeofchestphysiciansevidence-basedclinicalpr

4、acticegu . Chest、2008、133(supsl6)、5、专业级、geertsandwh、Bergqvist D、 pinineogg et al.preventionofvenousthrombembolism : americancollecgeofchestphysiciansevidence-basedclinicalpracticeguidelines 位于肌肉中间与动脉相伴，小腿上为胫骨静脉，腘绳肌上为腘绳肌，大腿上为股静脉，与髂外静脉相连。 浅组静脉位于皮下，主要为大隐和小隐静脉。 大隐静脉从自足背静脉网的内侧，从下肢的内侧向腹股沟韧带下的卵圆窝进入股静脉。 7、专

5、业类，DVT形成反应历程，1856年，Virchow是深静脉血栓形成(DVT )三大因素血液高凝状态血管壁损伤血流迟缓的三大因素中，由于单一因素少，往往有两个或三个因素综合作用引起深静脉血栓形成，其中成分血变化为高凝状态8、专业类、DVT临床表现、下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状。 从下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界，一般小腿中部以下浮肿病变为腘绳肌膝以下浮肿痛为股浅静脉股中部以下浮肿为股静脉臀部以下浮肿为髂总静脉两侧下肢浮肿为下腔静脉。 皮肉之苦以皮肉之苦和钝痛居多，浅静脉曲张以慢性期侧支循环的表现较多。 9、专业类、DVT临床表现类型、小腿肌静脉丛血栓形成(周围型)、

6、术后深静脉血栓形成的好发部位。 由于病变范围狭小，诱发的炎症反应程度较轻，临床症状不明显，易被忽视。 通常感觉小腿部的皮肉之苦和膨胀感，腓肠肌有压痛，脚丫子踝部轻度肿胀。 Homans病阳性。髂股静脉血栓形成(中央型)、发病剧烈的局部痛、压痛腹股沟韧带以下患肢肿胀明显的浅静脉扩张，尤其是在鼠蹊部和下腹壁明显的股三间区，伴有可触及股静脉充满血栓形成的条索状物的发热，但一般不超过38.5。 顺行扩张可以侵犯下腔静脉。 血栓脱落，就可以形成肺栓塞。 无论是1.0、专业类、DVT临床表现类型、股青肿：髂静脉血栓的逆行扩张还是小腿肌内静脉丛血栓的顺行繁殖，如果血栓生长，患肢静脉系统几乎全部处于闭塞状态，

7、在云同步引起动脉强烈痉挛者，特别称为股青肿。 皮肉之苦剧烈，全身广泛性明显肿胀，皮肤紧张，发亮，呈噻菌灵色，发生水疱，皮肤温度明显下降，脚丫子背、胫后动脉搏动消失。 全身反应明显，体温常达3.9以上，出现休克和肢体静脉性坏疽。 股白瘤：下肢深静脉急性栓塞，动脉持续痉挛，1.1，专业类，Homans征象阳性：患肢伸展，足关节背屈时，腓肠肌和比目鱼肌被动牵引刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深疼痛。 Neuhof特征(即腓肠肌压迫试验)阳性：刺激小腿肌肉内病变静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。 后期血栓形成，常遗留静脉功能衰竭，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为DVT后综合征(postth

8、rombosis syndrome，PTS )，PTS发生率约20P%，1.2、专业类、DVT辅助检查，单阻抗体积蕾丝花边测定：症状然而，对无症状DVT的易感性差，阳性率低。 2血浆d二聚体检测3彩色多普勒超声波检测4 .放射性核素血管扫描检查：下肢深静脉血流和血块中核素浓度增加，通过扫描显像，是对DVT诊断有价值的无创伤检查。 5螺旋CT静脉成像(computedtomo-venography，CTV):是近年来出现的一种新的DVT诊断方法，可以云同步检查腹部、骨盆和下肢深静脉的情况。 6 .静脉造影：除DVT诊断“金标准”、1.3、专业类、静脉医学超声、常规下肢静脉医学超声外，还建议可疑患

9、者行加压静脉超声成像(compressionvenousultrasonography，CUS )检查，通过探头压迫观察等技术诊断下肢静脉血栓形成，静脉受到压迫CUS诊断近期血栓的易感性为90%，专一性为95%，我国急性肺血栓栓塞症诊治专门人才共识2009，1.4、专业类，DVT临床可行性评价：Wells临床评分，临床可行性：低度0； 中等，1.2高度，3。 双侧下肢有症状时，以症状严重者为准。1.5、专业类、DVT诊断流程、深静脉血栓形成的诊断和治疗指南2007、中华医学会外科分会血管外科组、1.6、专业类、急性下肢DVT的治疗、抗凝血治疗血栓溶解治疗手术治疗干预放射性射线治疗、1.7、专业

10、类、下肢急性DVT抗凝治疗、 推荐ADVT患者的诊断短期治疗SC LMWH (Grade 1A )、IVUFH (Grade 1A )、监视sc ufh (grade1a )、固定dose sc ufh (grade1a )。 如果ADVT临床上可能较高，建议在诊断实验结果出来之前进行抗凝血治疗(Grade 1C )。 ADVT在LMWH、UFH、fondaparinux开始治疗后，推荐给云同步使用VKA(Grade 1A )，直到达到建议急性DVT、LMWH、UFH、or fondaparinux治疗的inr2.024h(grade1c )为止IV UFH在治疗ADVT，提出负荷(80u/k

11、gor5,000u )后，又提出了(初始状态1.8 u/kg/hyo R1， 300u/h )后，监测activatedpartialthrombplatintime (APTT )调整接触剂量(Grade 1C )，开始治疗的最初的2.4时间的内需，每4小时测定一次活化的部分凝血活酶催化剂时间(aptt )， 根据其测定值调整普通肝素的接触剂量，调整接触剂量后每3小时测定一次APTT，使APTT尽快达到正常值的1.52.5倍。 治疗达到稳定水平后，变更为每天测定APTT1次。、根据2.0、专业、体重调整普通肝素用量的“Raschke”方案APTT肝素用量的调节秒控制倍数第一剂负荷量80IU/

12、kg，然后18IU/(kg.h )维持90 3.0的停药1h，然后3IU/(kg.h ) 减量继续给药的asanoutatientifpossible (grade1c )、orasaninpatientifnecessary (grade1a )、ADVT患者推荐LMWH SC1次/日或2次/日用IV UFH治疗LMWH的ADVT 由严重肾功能衰竭ADVT患者推荐UFH而不是LMWH(Grade 2C )的暂时性或可逆诱发因素引起的DVT患者，建议在3个月内抗凝血VKA，而不是短时间(Grade 1A )。 对于无明显诱发因素的DVT患者(特发性静脉血栓)，建议VKA抗凝血至少3个月(Gra

13、de 1A )，3个月后评价出血和利益风险，长期抗凝血给无决定长期抗凝血治疗(Grade 1C )的出血风险、容易进行抗凝血监测的初发特发性近端DVT患者建议对2.3、专业类、抗凝血疗程、复发特发性DVT患者进行长期抗凝血治疗(Grade 1A )。 无明显诱发因素的远端孤立DVT，提出的不是长期抗凝血(Grade 2B )，而是3个月。 癌症合并DVT患者建议长期治疗的前3个月至6个月使用LMWH抗凝血(Grade 1A )，随后接受VKA or LMWH长期抗凝血或癌症痊愈的Grade 1C .长期抗凝血治疗的患者，需要定期个人重新做评估风险和利益(Grade 1C )。 DVT患者VKA

14、抗凝血剂量通过疗程分别测定INR 2.5 (2.0 to 3.0) (Grade 1A )特发性DVT患者VKA抗凝血治疗3个月后抗凝血强度从(INR range，2.0 to 3.0 )到(range INR range of 2.0 to 3.0 )， 高强度治疗(INR range，3.1 to 4.0) (Grade 1A )、2.5、专业类、下肢无症状DVT治疗下肢无症状DVT患者早期及长期抗凝血治疗的干预老虎钳与症状DVT患者相同(Grade 1C )、2.6、专业类、ADVT导管血栓溶解(CDT )、医疗条件如适当， 所选的低出血风险的广泛近端ADVT患者(eg，iliofemo

15、ral DVT )建议采用symptomsfor1year)cdt治疗，或可减轻急性症状和栓塞后的障碍(Grade 2B). ADVT患者CDT治疗成功后，采用球囊成形术和心脏支架治疗静脉基础病如果医疗条件适当，推荐的药物机械血栓溶解(包括和/或吸引血栓溶解的东鳞西爪)比单独使用CDT缩短了治疗时间(Grade1c )。 ADVT患者成功进行CDT后，建议采用与未进行CDT患者相同的抗凝血疗程及治疗强度(Grade1c )、2.7、专业类、ADVT系统血栓溶解治疗。 CDT不合适宜时选择的低出血风险广泛的近端ADVT患者(eg，iliofemoral DVT，symptoms for1 yea

16、r )，建议采用系统血栓溶解治疗，可减轻急性症状和栓塞后的损害(grade 2c ) . 2008ESC急性肺栓塞血栓溶解治疗禁忌证任何时候出血性或原因不明的脑血管意外6个月以内的缺血性脑血管意外神经中枢损伤或肿瘤3周以内的大外伤、外科手术， 对于头部损伤1个月内已知胃肠出血绝对禁止活动性出血的禁忌症，6个月内一时性脑缺血发作口服抗凝血药物宫内孕或分娩1周内不能压迫的血管穿刺外伤性心肺复苏难治性高血压(收缩压180 mmHg ) 晚期肝病感染性心内膜炎活动性消化性溃疡accontractionstothromblysisthatareconsideredabsolute，e.g.inacutemyocardialinfarction可能是国内的专门人才共享了血栓溶解禁忌，也可能是绝对的(2)最近自发性颅内出血。绝对禁忌： (1)两周内不能压迫大手术、分娩、器官活检或止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性脑血管意外；(3)10日内的胃肠出血；(4)15日内的严重外伤；(5)1个月内的神经外科或眼科手术；(6)控制特罗尔困难的重度高血压(收缩压180 mm