PCI介入治疗中导引导管与导引导丝的选择#专业相关

1、PCI介入治疗中导引导管与导引导丝的选择（上）,北京安贞医院心内科 吕树铮,1,专业类,器材选择的意义,增加手术成功率 降低手术费用及并发症 减少造影剂的使用及手术时间 缩短放射线照射时间,2,专业类,导引导管,3,专业类,导引导管的三层结构,导引导管的节段性,结 构,4,专业类,导引导管的性能参数,支持力 内、外腔径大小 扭控力 顺应性 抗折力,复杂病变推荐选择同轴性好、支持力强、腔径大的导引导管,5,专业类,导引导管,按形态分类 Judkins(常用） Amplatz Multipurpose Voda、Q wave,XB 按大小、结构分类 5F-6F-7F-8F 短头、带侧孔、大腔,6,

2、专业类,左冠脉选择1,冠脉开口的解剖特点 升主动脉根部大小 冠脉血管大小、部位 手术路径,7,专业类,左冠脉选择2,8,专业类,右冠脉选择1,9,专业类,右冠脉选择2,10,专业类,以主动脉根部直径大小选择,Normal,Narrow,Dilated,11,专业类,Superior tip orientation 支撑成角大 支撑点小 深插困难,经股动脉左冠脉选择造影：FL4（Boston),12,专业类,VODA Left: CIRC,在左冠开口的对侧壁上提供较大面积的支撑 真正的同轴性方向 可特别用于前降支,13,专业类,Voda Left (VL),Femoral Left (FL),不

3、同弯度导引导管比较,14,专业类,Q-Curve: LAD/Select CIRC,Constant radius transitionless curve Improved coaxial alignment 支撑面积较大，支持力好 增加支架及其他器材的传送能力,15,专业类,allRight Curve: RCA,Easy to use extra support curve for the RCA Provides a sturdy platform on the contralateral wall for stent/device delivery Half size down or

4、 use side holes,16,专业类,allRight Curve,Femoral Right (FR),不同右冠脉导管弯度比较,17,专业类,导引导管的选择支撑力好,回旋支闭塞 XB（cordis），EBU（Medtronic），Q弯（Scimed）；型号比Jundkins导引导管小0.5，JL4.0可选用XB3.5或EBU3.5 前降支和右冠脉 Jundkins导引导管，支撑力不够，换Amplatz导引导管,18,专业类,JL,JR,AL,XB,19,专业类,导引导管的选择同轴性好,6F或7F导引导管 可防止导丝受阻时导丝在导管腔内拱起，减少前向同轴力； 深插增加主动支持力时不致阻

5、碍冠脉血流。 操作方式 将导引导管形态与冠状动脉起始段的走行同轴； 可将导引导管深插增加主动支持力。,20,专业类,导引导管的选择,21,专业类,导引导管的选择带侧孔,尽量不选用 大量造影剂的流失防碍影像观察；过多造影剂会增加细胞毒性及血流动力学紊乱。 可以选用 右冠脉较细，近端闭塞，导引导管嵌顿血管开口，引起圆锥支及窦房结支缺血（室性停搏或室颤）；闭塞段已打通，导引导管阻塞右冠脉开口造成造影剂滞留而影响手术结果判断。,22,专业类,常见导引导管选择实例分析,23,专业类,病例1,男性，66岁，病史6个月 诊断：冠心病 劳累型心绞痛 CCS II级 高血压病1级 2型糖尿病 陈旧性脑出血,24

6、,专业类,2004年2月5日行CAG （JL4.0，6F造影导管,LCX近中段100%,LAD中段80%狭窄,25,专业类,遂决定行PCI，先试行打通LCX，导丝无法通过闭塞段,导引导管：Cordis， 6F JL4.0，ST,导引导丝：ACS Whisper 0.014190,26,专业类,球囊：Medtronic，Stormer1.515mm,使用球囊提供支持力，导丝仍未通过病变,27,专业类,Deep Guiding Catheter,导引导管同轴性差，不能提供良好的支持力！,28,专业类,更换为Amplatz Left II导引导管,更换导引导管后，在同一球囊的支持下，使用同一导丝试图

7、通过闭塞病变！,29,专业类,导丝成功通过闭塞病变！,30,专业类,分别使用1.5，2.0球囊扩张后，于LCX中段植入Cordis BX Sonic 3.033mm支架，10atm 10”,31,专业类,病例2,女性，72岁 诊断：冠心病 劳累型心绞痛 CCS I级 病程6个月 2004年2月5日行CAG+PCI手术,32,专业类,RCA II段90%狭窄，I段管壁不规则，30-40%狭窄,6F JL3.5造影导管,造影导管与血管不同轴！,33,专业类,病变处,注意造影导管！,34,专业类,术者决定行PCI手术 先选XB-RCA导引导管，反复尝试，导引导管不能很好到位 换用Amplatz Le

8、ft 0.75导引导管,35,专业类,Amplatz Left 0.75导引导管与RCA同轴性较好,36,专业类,导引导丝：Cordis Stablizer supersoft 球囊：ACS crossail 3.019mm,37,专业类,植入 R stent 4.0 15 mm,38,专业类,病例3,男性，78岁 诊断：冠心病 不稳定心绞痛（病史3周） PCI术后（6年前LCX支架术） 高脂血症,39,专业类,LCX原支架内未见再狭窄,40,专业类,RCA II段90%狭窄，近段管腔不规则，血管重度扭曲！,41,专业类,弯曲！,导引导管：6F JR 4.0 导引导丝： Stablizer S

9、upersoft 球囊：B/BRAUN 2.520mm,42,专业类,球囊扩张后！,43,专业类,B/BRAUN Coroflex 3.025mm支架,JR导引导管做成XB形状，提供更好支持力！,44,专业类,支架释放后的效果！,45,专业类,病例4,男性，63岁 诊断：冠心病，不稳定心绞痛，陈旧前壁心梗,46,专业类,LCA,病变,RCA起源异常,远端正常,47,专业类,Amplatz Left I,支架,使用AL-I导引导管，于RCA I段成功植入支架,48,专业类,病例5,男性，76岁 诊断：冠心病，劳累心绞痛（CCS II级）,49,专业类,RCA起源于左冠状窦,病变？,Cordis

10、JR 4.0造影导管,50,专业类,病变！,先后使用Cordis NR、Cordis JL 5.0导引导管，均不能很好到位，使用Cordis JL 3.5导引导管到位,51,专业类,导引导管：Cordis JL3.5 导引导丝：Cordis Stablize Supersoft 球囊：Medtronic stormer 2.515mm,52,专业类,植入 Biotronic Lekton 2.7518mm支架,53,专业类,病例6,男性，59岁 诊断：冠心病，心绞痛,54,专业类,造影示RCA开口起源异常,RCA I段重度狭窄 RCA 远端正常,55,专业类,使用Cordis JCR导引导管到

11、位，并于I段植入支架,Stablizer Supersoft导引导丝Cypher 3.018mm支架,Cordis JCR,56,专业类,支架释放后即刻效果,57,专业类,小结,XB 短头导引导管 冠脉起源异常 普通Judikins导管的操作技巧,58,专业类,导引导丝,59,专业类,导引导丝,结构性能特点 分类 导引导丝的选择,60,专业类,结构,61,专业类,主要设计特征,核心钢丝 核心钢丝过渡段 核心钢丝支撑段和横向刚性 塑形段，下垂和线性柔顺性 X光下的可视性 远端的连接方式 涂层,62,专业类,核心钢丝,核心钢丝是导丝的基础 它决定了导丝的主要性能特征: 导丝的支撑力 导丝头部的硬度

12、 导丝走向的可控性 导丝扭矩的传送能力,63,专业类,CINCH QR short wires 延长段,Shaft推送杆,Support Zone 支撑段,Transition 过渡段,塑形段 Shaping Ribbon,Cylinder 柱体,轴心钢丝的设计特征,由不锈钢轴心钢丝打磨而成 单一轴心设计 轴心钢丝 设计简单且可靠 扭矩传送能力卓越 轴心钢丝不同直径间的过渡很平滑,64,专业类,最重要的轴心钢丝的组成部分,塑形带: 具有最小直径的轴心钢丝的均匀直径部分 过渡段(锥形渐细): 介于直径一致段之间的锥形部分 支撑段 (工作区): 位于最远锥形段近段的 均匀直径区域,65,专业类,短

13、过渡,长过渡,轴心钢丝的过渡段,增加柔顺性 增加可控性 降低柔顺性 增加下垂倾向,塑形带 支撑段,66,专业类,长过渡段特性,较长的渐细的锥形设计提高导丝的柔顺性 提高扭矩和对导丝头部走向 的可控性 操作者能更容易地通过: 成锐角弯曲的血管 极度弯曲的血管 侧枝血管 塑形段的下垂倾向小,头部顺血管向下进入分支,67,专业类,短过渡段特性,较短的，逐渐变细的锥形设计降低柔顺性. 扭控性和对导丝头部走向的可控性 降低 降低通过以下血管形态的能力: 成锐角弯曲的血管 极度弯曲的血管 侧枝血管 塑形段下垂倾向增加 操作者可以利用下垂的性能，旋转或摆动钢丝来通过成锐角弯曲的血管,头部下垂滑出分支,68,

14、专业类,Diameter,Support Zone,轴心钢丝的支撑段,轴心钢丝支撑段 (工作区)的直径控制着线性柔顺性/线性支撑力度（横向支撑力）,直径减小 柔顺性增加 拉直血管的可能性较小 Wire bias 减少 柔顺的器械在其之上的前进 更平滑 常用型,直径增加 支撑力增加 拉直血管的可能性增大 推送力传输效率增加 Wire bias增加 需要超强支撑时,69,专业类,轴心钢丝塑形段,不同的宽度和厚度导致了头部硬度/柔软度的不同 Floppy, Supersoft, Soft, Standard 塑形段要容易成形且持久 目前的常用型导丝是柔顺的无创伤性的导丝,塑形带: 侧视图 直视图,7

15、0,专业类,目前PCI术中常用导引导丝,Guidiant：BMW/BMW Universal Whisper Cross IT 100-400 Cordis： Stablizer Supersoft ATW Shinobi Boston： PT 系列 Choice PT 其他： Cross NT（泰尔茂）、Ashimi等,71,专业类,通用导丝,BMW Stablizer Supersoft ATW,72,专业类,73,专业类,ACS BMW,3 Piece Core wire design Proximal Stainless Steel Distal Nitinol Hydro coat,

16、74,专业类,BMW,75,专业类,Stabilizer Family,76,专业类,ATW All Track Wire,横向支撑力的比较,距远端头部的距离 (cm),力 (grams),77,专业类,ATW-轴心钢丝,长过渡段设计使对导丝头部走向的可控性能及在血管中的跟踪性能卓越 卓越的扭矩传送能力 支撑段直径 0.0076” Flex-joint Bond 使轴心钢丝和导丝头部过渡平滑 3cm 的显影头部，柔软的头部保证了对血管的无创伤性,78,专业类,DURAGLIDE 袖式涂层,使整条导丝非常光滑 使用过程中，不需要特殊的准备程序,79,专业类,ATW All Track Wire,

17、DRIVE. Cordis的长过渡段的单一轴心钢丝的出众可控性能使其能通过复杂的血管结构 TRACK. 柔软的头部，Flex-Joint Bond 和柔顺的导丝远端，保证了其在血管中的顺利跟踪及对血管的无创伤性。 .0076”的支撑段直径提高了支撑力度和器械跟踪的容易程度 GLIDE. 超滑的DURAGLIDE袖式涂层使其在血管中遇到的摩擦阻力更小&使器械在其上的移动更容易,#1 Portfolio Wire,ATW 是一条非常受医生欢迎的导丝，适用于90%的病变形态,80,专业类,超滑导丝,PT系列 Whisper Choice PT Shinobi,81,专业类,Uni-body core

18、 with long, smooth taper from support region to tip Hydrophilic-coated, polymer sleeve and tip Intermediate wire with slightly stiffer tip Crossing performance of polymer tip with visibility of spring tip,PT Graphix Guide Wire,82,专业类,ChoICE Guide Wires: Features & Benefits,Feature Hydrophilic Coated

19、 Polymer Sleeve Uni-Body Core Wire Design Soft, Atraumatic Distal Spring Tip Compatible with The Magnet (Short Wires),Benefits Speed & Efficiency (Enhanced Tracking, Crossing & Device Delivery) 1-to-1 Torque, Steerability Shapeability, Gentle workhorse applications Reduces Wire Movement,83,专业类,What

20、is WHISPER?,WHISPERs hydrophilic coating is EQUAL to the ChoICE PT in both Lubricity and Durability WHISPER provides BETTER: Tip Softness Torque & Tip Control Smooth Transitions Resistance to Prolapse Tip Shape Retention Device Compatibility Support for Devices (Whisper MS),84,专业类,Effect of Poor Tra

21、nsitions,85,专业类,WHISPER Redefines Polymer Wire Performance,ResponsEase grind technology,DURASTEEL core material,Polymer Coated/ Hydrocoat Distal segment,Soft tip designed for frontline use,86,专业类,Polymer-coated plus HYDROCOAT As lubricious as ChoICE PT ResponsEase technology DURASTEEL core material Soft tip design,WHISPER Red