2016版病案首页填写说明

1、,住院病案首页数据填写质量规范,病案室,xxx 2016.08,泰州市中西医结合医院,提 纲,02,04,03,01,2016版规范概况,第一部分,质量管理与控制指标,第四部分,2016版规范特点,第三部分,规范解读,第二部分,2,规范解读,管理与控制指标,特 点,目的: 三化 科学化 精细化 信息化,依据: 两个法规 中华人民共和国统计法 病历书写基本规范,概 况,住 院 过 程 信 息,诊 疗 信 息,要求： 客观、真实、及时、规范、完整,基 本 内 容 与 要 求,患 者 基 本 信 息,费 用 信 息,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,入院时间：是指患者实际入病房的

2、接诊时间； 出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。 诊断名称：一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。 出院诊断：包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。,几个基本概念,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,【病历摘要】 5 岁男童，以头痛 10 天加重伴发热呕吐5 天入院，既往有法洛氏四联症病史。查体颈项强直，克氏征可疑阳性，脑脊液检查为无菌性炎性改变， 考虑为病毒性脑膜炎。经脱水降颅压、抗病毒治疗，2周后症状缓解治愈出院。 【诊断示例】 主要诊断: 病毒性脑膜炎 其他诊断: 法洛氏四联症 【案例评析】

3、 本例具有病毒性脑膜炎典型的临床表现，诊断明确，治疗有效，主要诊断选择本次住院的理由。,对患者健康危害最大、 消耗医疗资源最多、 住院时间最长的疾病诊断。,案例 1,主要诊断总体原则,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。 以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。 以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。 因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。,主要诊断选择原则,重 点 内 容,特 点,

4、背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,案例 2,【病历摘要】 中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战 10 余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明显升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。诊断肺炎克雷伯菌败血症、脓毒性休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院。 【诊断示例】 主要诊断: 肺炎克雷伯菌败血症 其他诊断: 脓毒性休克 【案例评析】 有明确的血培养结果，败血症诊断明确，脓毒性休克只是肺炎克雷伯菌败血症的临床表现，故应以病因诊断为主要诊断。,病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择 病因诊断作为主要诊断。,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,案例

5、 3,【病历摘要】 患者女性，22 岁，主因鼻堵三年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，行鼻内镜下鼻中隔矫正，术后病情好转出院。 【诊断示例】 主要诊断: 鼻中隔偏曲 其他诊断 :慢性鼻窦炎 【手术操作】 手术及操作名称： 2015 年 3 月 11 日 鼻内镜下鼻中隔矫正术 【案例评析】 患者因鼻中隔偏曲行手术治疗，主要术式为内镜下鼻中隔矫正术，根据主要手术与主要诊断一致的原则，应选择鼻中隔偏曲为主要诊断。,以手术治疗为住院目的的，则选择与手术 治疗相一致的疾病作为主要诊断。,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,案例 4,【病历摘要】 患者女性，38 岁，主因发热伴皮疹 2

6、周收入院，既往有高血压病史1 年，入院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查，仍未能明确诊断，对症治疗后病情好转出院。 【诊断示例】 主要诊断:系统性红斑狼疮可能性大 其他诊断:原发高血压病 【案例评析】 本患者病史、症状不能除外系统性红斑狼疮的可能，但相关特异性检查不支持，故选择系统性红斑狼疮可能性大为主要诊断。,以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选 择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊 断。,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,案例 5,【病历摘要】 患者女童，3 岁，因发作性抽搐2小时急诊入院，体温正常。入院后给予对症治疗，症状缓解，转入专科医院进一步治疗。 【诊

7、断示例】 主要诊断 抽搐原因待查 【案例评析】 患者因抽搐入院，入院时间短，原因不清，故选择抽搐原因待查为主要诊断。,因某种症状、体征或检查结果异常入院， 出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检 查结果作为主要诊断,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。 仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按总体原

8、则选择主要诊断。,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,案例 6,【病历摘要】 患者女性，66 岁，因间断喘憋、下 肢水肿 10 余年加重 3 天，以心功能不全收入院。既往 风湿性心脏病30 年、冠状动脉粥样硬化性心脏病10余年。入院后给予抗心衰治疗病情好转出院。 【诊断示例】 主要诊断：慢性心力衰竭急性加重 【案例评析】 患者既往风湿性心脏病、冠心病史明确，此次住院的治疗目的为心力衰竭，故主要诊断应为慢性心力衰竭急性加重。,疾病在发生发展过程中出现不同危害程度 的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的， 则选择该临床表现作为主要诊断。 疾病的临终状态原则上不能作为主要诊

9、断。,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,案例 7,【病历摘要】 患者，男性，51岁，因呕血1天住院， 既往肝硬化病史 10 年，给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院。 【诊断示例】 主要诊断：食管胃底静脉曲张破裂出血 其他诊断 ：肝硬化 门脉高压 【案例评析】 患者入院后主要治疗肝硬化的并发症食管胃底静脉曲张破裂出血，则主要诊断应选择该并发症。,本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治 疗时，则该并发症作为主要诊断。,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,案例 8.1,【病历摘要】 患者女性，53 岁，因 B 超发现子宫 肌瘤2 月入院。入院后行腹腔镜下子宫肌瘤剔

10、除术， 术后第 2 天出现腹胀不缓解，CT 检查提示有腹壁疝伴小肠梗阻，考虑为手术并发症，行腹壁切口疝修补术，术后患者病情平稳出院。 【诊断示例】 主要诊断 子宫平滑肌瘤 其他诊断 切口疝伴小肠梗阻 【手术名称】(手术日期 手术及操作名称) 2015 年 3 月 2 日 腹腔镜下子宫平滑肌瘤剔除术 ； 2015 年 3 月 6 日 腹壁切口疝修补术 【案例评析】 患者入院目的是择期手术治疗子宫肌瘤，术后虽然出现手术并发症并给予手术治疗，仍应选择原发疾病作为主要诊断。,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,案例 8.2,【病历摘要】 老年男性，因间断腹痛2 年入院。 腹部 B 超

11、胆囊增大，多发胆囊结石，考虑为慢性胆囊 炎合并胆囊结石，行腹腔镜下胆囊切除术。术后3 天患者胸痛、喘憋，心内科会诊考虑急性前壁心肌梗死，转心内科行介入治疗，病情稳定出院。 【诊断示例】 慢性胆囊炎合并胆囊结石 其他诊断 急性前壁心肌梗死 【手术示例】 主要手术 腹腔镜下胆囊切除术 ； 其他手术 冠状动脉支架置入术 【案例评析】 该例因慢性胆囊炎合并多发结石，行腹腔镜下胆囊切除术，虽然出现围手术期严重合并症，并行介入治疗，仍选择与主要手术相对应的诊断作为主要诊断。,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,【病历摘要】 患者男性，80 岁，因发热、咳嗽、 咳痰4 天，加重伴喘憋1 天

12、以肺炎收入院。既往多种基础疾病，入院后痰培养为金黄色葡萄球菌，血气分 析提示II 型呼吸衰竭，给予抗炎、平喘等药物，以及有创呼吸机辅助通气治疗，病情无改善，并出现急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，后病情逐渐加重，治疗无效死亡。 【诊断示例】 主要诊断 ：金黄色葡萄球菌肺炎 其他诊断：II 型呼吸衰竭 急性前壁心肌梗死 【案例评析】 患者高龄，此次因肺炎入院，给予抗感染、呼吸机治疗，住院期间明确诊断急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，按照主要诊断选择原则，选择金黄色葡萄球菌肺炎为主要诊断。,住院过程中出现比入院诊断更为严重的并 发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为

13、主要诊断； 2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾 病，按案例1选择主要诊断。,案例 8.3,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,肿瘤类的主要诊断选择原则,针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。 针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。 仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。 针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,案例 9.1,【病历摘要】 患者男性，76 岁，因确诊胃癌 4 月 入院。入院前行5

14、次化疗。本次住院行胃癌根治术，手术后患者病情好转出院。 【诊断示例】 主要诊断 胃腺癌 其他诊断 低蛋白血症 【案例评析】 本例对肿瘤行手术治疗，主要诊断为肿瘤。,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,案例 9.2,【病历摘要】 患者男性，56 岁，因头痛、恶心、 呕吐1 周入院。既往肺癌术后5 年，头部CT 提示颅内占位性病变，考虑肺癌脑转移，入院后行开颅手术治疗，手术后患者病情好转平稳出院。 【诊断示例】 主要诊断 肺癌脑转移 其他诊断 肺癌术后 【案例评析】 本例对继发肿瘤进行手术治疗，主要诊断为继发肿瘤。,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,案例 9.

15、3,【病历摘要】 患者女性，60 岁，主因卵巢浆液性 乳头状囊腺癌Ic 期 G2 第 3 次术后化疗后入院，本次 住院行第 4 次化疗。 【诊断示例 】 主要诊断：卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2 术后第 4 次化疗 主要诊断 卵巢浆液性乳头状囊腺癌术后化疗 主要诊断 恶性肿瘤术后化疗 【案例评析】 本次住院仅对恶性肿瘤行放疗或化疗，应选择肿瘤放/ 化疗作为主要诊断，其书写模式可以参考诊断示例三种表达方式。本次住院行放疗或化疗不能只写“肿瘤”,也不能写“放疗或化疗后”， 建议多程化疗的注明本周期化疗次数。,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,案例 9.4,【病历摘要】 患者女

16、性，81 岁，主因结肠癌术后 半月，头晕、乏力2 天入院。住院后血常规提示中度贫血，给予输血等对症治疗后好转出院。 【诊断示例】 主要诊断 中度贫血 其他诊断 结肠癌术后 【案例评析】 本例患者因中度贫血入院治疗，给予输血等纠正贫血，选择中度贫血作为主要诊断。,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,产科及其他主要诊断选择,选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断

17、为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。 以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,案例 10.1,【病历摘要】 因胎儿相对头盆不称，活跃期停滞，持续性枕后位，入院行子宫下段横切口剖宫产。 【诊断示例】 主要诊断：持续性枕后位梗阻分娩 其他诊断：孕 40 周 孕 1 产 1 单胎活产 【案例评析】 选择产时并发症为主要诊断。,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,案例 10.2,【病历摘要】 患者因重度子痫前期，入院行子宫下段横切口剖宫产。 【诊断示例】 主要诊断 ：重度子痫前期

18、 其他诊断 ：孕 41 周 孕 1 产 1 单胎活产 【案例评析】 选择产前并发症为主要诊断。,产科的主要诊断应选择产科的主要并发症 或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、 分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、 胎方位、胎儿和分娩情况等,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,案例 11,【病历摘要】 患者男性，57 岁，因车祸外伤12 小时入院。腹部CT 怀疑肠破裂，X 线为右侧股骨干骨折。入院后行剖腹探查、小肠破裂修补术及其他对症治疗，术后好转出院。 【诊断示例】 主要诊断：小肠破裂 其他诊断： 右侧股骨干骨折 【案例评析】 本例患者存在多部位

19、损伤，以小肠破裂最重并行手术治疗，主要诊断应选择小肠破裂。,多部位损伤，以对健康危害最大的损伤 或主要治疗的损伤作为主要诊断。,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,案例 12,【病历摘要】 患者女性，20 岁，因煤气火焰烧伤头颈部、双上肢及背部，伤后当地医院给予输液抗感染，右手创面切开减张，创面定期换药等治疗。因双上肢创面较深，入院继续治疗，分别行植皮手术。 【诊断示例】 主要诊断 ：双上肢三度烧伤 其他诊断： 体表 20-29% 的烧伤 头和颈部二度烧伤 背部二度烧伤 【案例评析】 患者双上肢烧伤最重，并进行植皮术，故主要诊断选择双上肢三度烧伤。,多部位灼伤，以灼伤程度最严

20、重部位的 诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部 位的诊断为主要诊断,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,案例 13,【病历摘要】 患者男性，28 岁，入院诊断精神分 裂症，住院1 天后出现中毒症状，经毒理学检验检出体液汞含量超标。经排查发现其使用治疗牛皮癣的民间草药，导致汞中毒，经治疗好转出院。 【诊断示例】 主要诊断 ：汞中毒 其他诊断 ：精神分裂症 【案例评析】 患者发现汞中毒给予治疗，本次住院应选择汞中毒为主要诊断。,以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为 主要诊断，临床表现为其它诊断。,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,何为并发症？何为合并症

21、？,并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的 并发症。 合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生 的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也 可以是入院后新发生或新发现的。,是不是前一种疾病引起？,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,其他诊断之原则,先填写主要疾病并发症，后填写合并症； 先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病； 先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,手术及操作名称,要素：由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。 技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，填写在第一行； 既有手术又