恶性胸腔积液诊断与治疗的专家共识#专业参考

1、恶性胸腔积液诊治专家共识(2014年版)，曹晓明，1，专业参考。在广州呼吸疾病研究所钟南山院士、北京协和医院呼吸科朱教授和解放军总医院呼吸科教授的指导下，由国内20余位呼吸疾病专家共同研发的首个恶性胸腔积液诊治专家共识于2014年在第三期中华内科杂志上正式发表。2、专业参考文献，恶性胸腔积液的定义，恶性胸腔积液(MPE)是指源于胸膜的恶性肿瘤或从其他部位转移到胸膜的恶性肿瘤引起的胸腔积液。目前，国内外缺乏多囊卵巢综合征的流行病学调查资料。据统计，美国每年有超过150，000名多发性骨髓瘤患者。3、专业参考，MPE的病因，MPE几乎可以出现在所有肿瘤中，肺癌是最常见的，约占MPE的1/3。乳腺癌

2、位居第二。淋巴瘤也是MPE的一个重要原因。卵巢和胃肠道肿瘤也可引起多囊卵巢综合征，但很少见。约5%的MPE不能发现原发肿瘤。4、专业参考、预后、MPE表明肿瘤已经扩散或进展，患者的预期寿命将明显缩短。MPE的中位生存期为3-12个月，与原发肿瘤的类型和分期有关。有证据表明，肺癌患者的生存期最短，而卵巢癌患者的生存期最长。不能找到主要病灶的MPE患者的存活时间介于两者之间。5，专业参考，MPE诊断，临床表现，影像学检查，诊断性胸腔穿刺，闭合性胸膜活检，内科胸腔镜检查，外科活检，支气管镜检查，6，专业参考，共识，首先强调MPE诊断的“金标准”是在胸腔积液中发现恶性细胞沉淀或在胸膜活检中观察恶性肿瘤

3、的病理变化。7，专业参考，临床表现，多数MPE患者有临床症状，但约25%的患者可能无症状，而MPE是通过体检或胸部X线检查偶然发现的。呼吸困难是最常见的症状，它反映了胸壁顺应性降低、同侧膈肌活动受限、纵隔移位和肺容量减少。胸痛并不常见，通常与涉及壁胸膜、肋骨和其他肋间组织的恶性肿瘤有关。恶性胸膜间皮瘤患者常伴有胸痛，主要局限于病变部位，一般表现为隐痛。肺动脉高压患者的咯血很可能是支气管源性肿瘤。除了呼吸系统症状外，还经常伴有全身症状，如体重减轻、疲劳、食欲不振等。恶病质可能发生在晚期。既往病史也很重要，如吸烟史、职业暴露史，尤其是石棉或其他致癌物暴露史。8、专业参考、影像学检查、胸片可显示中度

4、至大量胸腔积液(5002 000 ml)，其中约10%的患者显示大量胸腔积液(占一侧胸腔的一半以上)，约15%的患者有500 ml的胸腔积液。如果在大量MPE患者中，纵隔没有向对侧移动，则表明纵隔是固定的，支气管干被肿瘤堵塞，导致肺不张，或者胸膜浸润广泛(常见于恶性胸膜间皮瘤)。CT有助于发现恶性肿瘤患者的少量肺转移瘤，判断肺转移瘤是否伴有纵隔淋巴结转移，以及评估潜在的肺实质病变。CT发现的胸膜斑点表明患者有石棉暴露史。超声检查有助于了解多囊卵巢综合征患者的胸膜受累情况，并定位少量多囊卵巢综合征胸腔穿刺，从而减少胸腔穿刺的并发症。磁共振成像对恶性肿瘤的诊断价值有限，但有助于评估肿瘤侵犯纵隔或胸

5、壁的程度。初步研究表明正电子发射断层扫描对多器官功能障碍综合征有较好的预测价值，但需要更多循证医学证据支持。9、专业参考，诊断性胸部穿刺，无绝对禁忌症的胸部穿刺。相对禁忌症包括少量hy患者出血的机会诊断率与病变范围和肿瘤类型有关，在62%之间。多次细胞学检查可以提高阳性率。一些肿瘤标志物如癌胚抗原、细胞角蛋白片段21-1、糖类抗原(如CA125、CA15-3、CA19-9等)。)有助于MPE的诊断。这些可溶性指标的敏感性一般较低，大多为40%-60%，但特异性相对较高，可达80%-90%，因此具有一定的参考价值。多种肿瘤标志物的联合检测可以提高其诊断效率。免疫组织化学染色和染色体分析等其他方法

6、可以辅助诊断。然而，由于其低敏感性和特异性，它不能用作诊断手段。染色体分析有助于白血病和淋巴瘤的诊断。11、专业参考，闭合性胸膜活检，闭合性胸膜活检的禁忌症包括出血倾向、接受抗凝治疗、胸壁感染和患者不合作等。主要并发症为气胸、血胸和胸膜反应。闭合性胸膜活检对胸膜肺炎诊断的敏感性低于细胞学诊断，诊断率为40%-75%。研究表明，7%-12%细胞学阴性的多囊卵巢综合征患者可通过胸膜活检确诊。12、专业参考，内科胸腔镜检查，因为内科胸腔镜检查可以获得更大、更具代表性的病理组织，它比闭合性胸膜活检更有利于胸膜恶性肿瘤的早期诊断、组织学分类和临床分期。研究表明，胸腔镜的诊断率高于细胞学和胸膜活检。三种方

7、法联合应用的诊断率为97%。视频辅助胸腔镜对各种类型的多导睡眠呼吸暂停具有相似的诊断敏感性。电视胸腔镜检查还可以发现异常变化，如胸膜肥大、串珠状病变和钙化。此时可考虑良性石棉胸腔积液，并排除间皮瘤或其他恶性疾病。内科胸腔镜检查后，90%以上的胸腔积液将被确诊为病因明确。胸腔镜检查后仍难以诊断的患者很少，因此可以考虑外科活检，包括胸腔镜检查或开胸手术。13、专业参考、外科活检、外科活检可通过胸腔镜或开胸术完成。胸腔镜手术通常需要全身麻醉和单肺通气。由于术中单侧肺通气，外科胸腔镜的可视范围比内科胸腔镜宽，可同时用于诊断和治疗。患者不能忍受单肺通气，这是外科胸腔镜活检的禁忌症。此时应考虑开胸手术。如

8、果术前胸片或超声检查发现明显胸膜粘连，应进行胸部活检。14，专业参考，支气管镜检查。当怀疑肺部有占位、出血、肺胀、支气管粘膜病变或大量胸腔积液而无纵隔移位时，应进行支气管镜检查。治疗性胸腔穿刺后肺部仍不能扩张时，应在胸膜固定前进行纤维支气管镜检查，但支气管内梗阻除外。15、专业参考，MPE治疗，一旦MPE的诊断明确，应尽快考虑姑息治疗。治疗的主要目的是减轻呼吸困难的症状。MPE治疗方案的选择取决于许多因素，包括患者的症状和身体状况、预期生存期、原发肿瘤类型和对全身治疗的反应，以及胸腔积液引流后肺复张的程度。治疗方法包括临床观察、治疗性胸腔穿刺、肋间引流和胸膜固定术、门诊长期留置胸腔引流管、胸腔

9、镜检查等治疗。16，专业参考，临床观察，临床观察是指MPE本身没有任何治疗干预，并推荐给MPE患者的原发肿瘤是明确的，但无症状。对于有症状的MPE患者，在决定是否进行简单观察前，有必要进行综合评估。17、专业参考，治疗性胸衣，胸衣是治疗MPE的基本方法。治疗性胸部穿刺最好在超声引导下进行。胸腔穿刺的引流量取决于患者的症状(咳嗽和胸部不适)。第一次穿刺的引流量应控制在600毫升以内重复胸腔穿刺容易导致壁胸膜和脏胸膜粘连和包裹，影响内科胸腔镜手术的范围。如果胸部穿刺后呼吸困难没有缓解，应考虑淋巴扩散、肺功能不全、心功能不全、肺栓塞和肿瘤压迫或血管侵犯。19、专业参考，肋间管引流，肋间管引流一般，大

10、量的MPE引流应逐渐增加，第一次引流不应超过1 L.之后，每2小时可以排干1升。一旦患者出现胸部不适、持续咳嗽或迷走神经症状，应停止引流。松弛性肺水肿是一种罕见的严重并发症，其通常由长期的肺压、过度且快速的胸腔引流或早期过度使用胸腔负压吸引来快速地重新扩张塌陷的肺而引起。20，专业参考，胸膜固定术，如果没有明显的肺萎陷，胸膜固定术应在肋间引流后进行，以防止MPE的复发。无胸膜粘连的肋间引流患者术后MPE复发率高，应避免肋间引流。胸膜固定的原理是胸膜腔内注射硬化剂引起胸膜弥漫性炎症反应，并通过纤维蛋白沉积激活局部凝血系统，导致壁层胸膜与内脏胸膜粘连，最终导致胸膜腔消失，从而达到治疗MPE的目的。

11、广泛的胸膜转移可增加胸膜的纤溶活性，从而导致胸膜粘连的失败。21，专业参考，胸腔内注射硬化剂后最常见的不良反应是胸膜炎、胸痛和发热。胸膜固定术前通过引流管注射局麻药可减轻不适。利多卡因是胸腔内注射最常用的局部麻醉剂，起效快，应在注射硬化剂前立即使用。利多卡因的通常剂量为3毫克/千克，一次最大剂量为250毫克。理想的硬化剂必须具有以下特征：高分子量、化学极性、低局部清除率、快速系统清除、陡峭的剂量反应曲线、人类耐受性以及无或仅有轻微不良反应。许多研究表明，滑石粉是胸膜固定最有效的硬化剂。与非均质滑石粉相比，均质滑石粉可降低胸膜粘连所致低氧血症的风险，应优先选用。注射滑石粉匀浆或喷洒滑石粉控制MP

12、E的效果相当，每次用量一般为2.5-10 g。遗憾的是，目前中国还没有生产或销售用于胸膜固定的医用滑石粉。马内斯等人，胸部2000年；118(Suppl 4):131，23，供专业人员参考，胸膜固定后患者是否旋转体位不影响药物在胸腔内的分布，手术时间长，给患者带来不便和不适。因此，无论选择何种硬化剂，患者在胸部注射后都不需要旋转体位。胸腔内注射硬化剂后，可短暂(1小时)夹住肋间引流管，以防止药物迅速流出胸腔。一般在注射硬化剂后24-48小时内拔除引流管，但前提是胸部x光片能证明肺部已完全扩张，MPE引流量为150毫升/天。如未达到拔管指征，引流时间应适当延长。24，专业参考，博莱霉素是另一种任

13、选的硬化剂，具有中等疗效，每次剂量为45-60毫克。其他替代硬化剂包括短棒杆菌、强力霉素、四环素等。它们有不同的疗效。胸膜固定术失败：肺萎陷是胸膜固定术失败的主要原因。目前，没有可靠的方法预测胸膜固定术失败，也没有研究建议胸膜固定术失败后的下一步治疗。建议继续胸腔积液引流，并根据肺复张情况决定是否再次进行胸膜固定术或肋间置管引流。25，专业参考，在门诊长期留置胸腔引流管是控制复发性多囊卵巢综合征的有效方法，特别是对于肺萎陷或希望缩短住院时间的患者。定期将导管与真空引流瓶连接进行引流，可促进肺复张，26，专业参考，胸腔内注射纤维蛋白溶解剂可降解胸腔内的纤维蛋白，从而降低胸腔积液的粘度，消除胸膜粘

14、连和分离，并避免或减少多房包裹性胸腔积液的形成。与全身给药不同，胸内注射纤溶药物很少导致免疫介导的不良反应或出血倾向。对于多房性肺动脉高压且引流效果不佳的患者，建议胸腔内注射尿激酶、链激酶等纤溶药物，缓解胸膜粘连，改善肺动脉高压引流，缓解呼吸困难症状。27，专业参考，胸腔镜治疗后，胸腔镜的明显优势在于它可以在一次手术中同时进行诊断、胸腔积液引流和胸膜固定术。28，专业参考，胸腔镜治疗后，胸腔镜手术是一种安全的手术，并发症发生率低，最常见的并发症是脓胸和继发于感染或反复肺水肿的急性呼吸衰竭；多次缓慢引流胸腔积液可以防止肺水肿的再次扩大。对于身体状况良好的患者，建议诊断疑似多囊卵巢综合征，对于确诊

15、多囊卵巢综合征的患者，也建议进行胸腔积液引流和胸膜固定术。胸腔镜手术对已经诊断出患有多器官功能障碍综合征的患者的益处相对较少，这些患者的胸部影像显示他们的肺已经衰竭。29，专业参考，其他治疗，全身治疗MPE引起的某些肿瘤的胸膜转移，如小细胞肺癌，可能对化疗有较好的反应。如果没有禁忌症，可以考虑全身治疗，结合胸腔穿刺或胸膜固定术。化疗对与乳腺癌和淋巴瘤相关的多能性前列腺癌也有效，并且可能对与前列腺癌、卵巢癌、甲状腺癌和胚胎肿瘤相关的多能性前列腺癌有效。此外，可以选择合适的患者尝试靶向治疗。30，专业参考，主要手术方法有壁胸膜切除术，胸膜外纤维层切除术和胸膜肺炎。胸膜切除术是治疗多囊卵巢综合征的一种方法。开放式胸膜切除术是一种侵入性手术，其并发症包括脓胸、出血、心功能不全和呼吸衰竭。据资料显示，手术死亡率为10%-19%。一些研究报道胸腔镜胸膜切除术用于治疗胸膜间皮瘤。由于目前循证医学证据不足，不推荐用胸膜切除术代替胸膜固定术或留置胸导管治疗复发性胸腔积液或肺萎陷。31，专业参考，胸腔内治疗当恶性肿瘤局限于胸部时，胸腔内注射抗肿