高血压诊治-从治疗指南到临床实践

1、高血压诊治从治疗指南到临床实践,中国高血压问题的重要性,尽管血压平均水平和高血压患病率在中国不同地区人群中存在很大差异，但两者在中国很多地区都处于较高的水平。,中国高血压的现状和流行趋势,1999年普查- 患病率 11.26%(男14.4%;女12.8%) ; 10年上升 25%- 90年代初有高血压患者 9500万- 目前预计 1亿 1998年- 脑血管病居城市居民死亡原因第二位， 农村居首位，- 脑卒中的主要危险因素为高血压 伴随- 糖尿病患病率 ； 吸烟率 ； 超重 ； 冠心病,中国不同地区35 - 59岁男性和女性人群中高血压的患病率 (1995年),中国男性高血压患病率,0,10,2

2、0,30,40,50,1,2,3,4,1,2,3,4,1,2,3,4,1,2,3,4,Survey 1 = 1983-84,Survey 2 = 1987-88,年龄组: 1 = 35-39 2 = 40-44 3 = 45-49 4 = 50-54,北京市区,北京郊区,广州市区,广州郊区,年龄组,患病率 %,中国女性高血压患病率,0,10,20,30,40,50,1,2,3,4,1,2,3,4,1,2,3,4,1,2,3,4,Survey 1 = 1983-84,Survey 2 = 1987-88,年龄组: 1 = 35-39 2 = 40-44 3 = 45-49 4 = 50-54,北

3、京市区,北京郊区,广州市区,广州郊区,年龄组,患病率 %,1999年医院门诊人群高血压抽样调查报告：患病率,调查人群性别，年龄组高血压患病率,1999年中国医院门诊人群高血压抽样调查报告,百分比%,年龄,高血压知晓率及服药和控制率 (按 % 计， 1991年）,知晓率服药率控制率* 城市 男52.929.624.1 女60.137.5 19.4 合计56.533.616.8 乡村 男22.810.5 5.0 女28.314.3 6.5 合计26.912.5 5.8 总计44.825.612.6,* BP 160/95 及服药中,陶寿淇等，Chin M. J. 1995; 108:483-489

4、.,年龄组 知晓率 治疗率 规律服药率 治疗控制率人群控制率 35-44 61 48 41 38 18 45-54 76 65 53 38 25 55-64 81 75 60 35 26 = 65 80 74 59 27 20 合计 77 70 56 33 23,1999年医院门诊人群高血压抽样调查报告：知晓率/治疗情况,1999年中国医院门诊人群高血压抽样调查报告,高血压与正常血压,血压水平与心血管危险性呈连续性相关，高血压的定义是人为的。 很多与血压有关的疾病发生在通常认为是“正常血压”的患者身上。 关于降低血压水平的效果的证据，大多数来自对高血压患者的研究。 能否将治疗效果外推到血压水平

5、j较低的个体，还不确定。 有很强的理论基础来预期，降低血压能使没有高血压的高危患者受益，目前正在进行一些研究探讨可能性。,按WHO(ISH) 高血压标准的危险分类,(RR),用COX 回归法对年龄、性别、TC, HDL-c, 吸烟, 糖尿病、BMI等调整.,正常高值,1级高血压,2级高血压,3级高血压,中国城市冠心病 /脑卒中年龄-性别-死亡专率,参照 1992年中国卫生部统计年报,Stroke is more common than MI in Hypertension -Analysis based on 11 Major Randomized Intervention Trials,ST

6、OP-1 SHEP STONE* SYST-EUR SYST-CHINA* HOT CAPPP STOP-2 NICS* NORDIL INSIGHT,1991 1991 1996 1997 1998 1998 1999 1999 1999 2000 2000,76 72 67 70 67 61 53 76 70 60 67,1627 4736 1632 4695 2394 18790 10985 6614 414 1088 6575,82 269 52 124 104 294 340 452 20 355 141,53 165 4 78 16 209 327 293 4 340 138,Ye

7、ar of Publication,Average age (yrs),No.patients randomized,No. strokes,No. MI,Acronym,Total 2233 1627 1.37,Adapted from Kjeldsen SE et al. Blood Pressure 2001; 10: 190-2,* These 2 studies held in China * Held in Japan,Stroke:MIratio,1.54 1.63 13.00 1.58 6.56 1.41 1.04 1.54 5.00 1.04 1.02,高血压与脑卒中危险性,

8、无论收缩压和舒张压，都在相当大的范围内与脑卒中的危险性有连续正相关关系。 舒张压长期降低 5mmHg, 可使脑卒中的危险性减低 35 - 40%。 不存在这样一个舒张压的低限水平，低于这一水平时，脑卒中的危险性不再继续下降。 随着年龄的增长，脑卒中发生率急剧升高。 血压水平与脑出血和脑梗塞都有相关关系，但似乎与脑出血的关系更陡直一些。,高血压与冠心病危险性,血压水平也与主要冠心病事件的危险有连续正相关关系。 这种相关的强度约为与中风相关强度的三分之二。 未发现有一低限水平，低于这一水平时，冠心病事件的危险性不再继续下降。,高血压与心力衰竭和肾脏疾病,心力衰竭的危险性及肾脏疾病的危险性与血压水平

9、有关。 与没有高血压病史者相比，有高血压史患者的心力衰竭危险性至少增加 6倍。 舒张压每降低 5 mmHg, 终末期肾脏疾病的危险性至少降低 四分之一。,五项老年抗高血压治疗随机试验结果的综合分析,600,脑卒中,0,100,200,300,400,500,78,288,T,T,=,治疗,C,=,对照,=,致命事件,438,C,冠心病,208,346,T,438,C,血管性死亡,病人总数,383,T,494,C,所有其它死亡,34% (6) 2P 0.0001,减少% (标准差),19% (7) 2P 0.05,23% (6) 2P 0.001, 7% (8) 2P 0.5,344,362,T

10、,C,120,279,高血压防治指南,JNC VII: 美国预防/检测/评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告 （JAMA. 2003;289:2560-2572) 2003 ESH-ESC 高血压治疗指南（Journal of Hypertension; 2003;Vol 21; 1011-1053) 1999 WHO-ISH 高血压治疗指南（Journal of Hypertension; 1999; 17; 151-183.) 中国高血压防治指南（1999, 2004年）（中国高血压防治指南编写专家组）,血压水平的定义和分类2004,分类收缩压（mmHg)舒张压 (mmHg) 正常血压

11、140 =90 1级高血压（轻度） 140 - 159 90 - 99 2级高血压（中度）160 - 179 100-109 3级高血压（重度）= 180 = 110 单纯收缩期高血压 =140 90,注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。,中国高血压防治指南编写专家组,欧洲高血压指南2003,按高血压定义用不同血压测定方法的阈值 收缩压 舒张压 诊所测压 140 90 24小时动态血压 125 80 在家测压 135 85,心血管疾病的危险因素2004,收缩压和舒张压的水平（-级） 男性 55岁 女性 65岁 吸烟 血脂异常: 总胆固醇 6.5mmol/L (250mg/d

12、l), LDL-C3.3 mmol/L(130mg/dl),或 HDL-C=85cm,女=80cm 肥胖:BMI=28g/m2 C反应蛋白=1mg/dl,中国高血压防治指南编写专家组,靶器官损害2004,左心室肥厚:心电图 Sokolow-Lyon38mm Connel2440mV.ms 超声心动图:LVMI或X线 超声示动脉壁增厚(颈动脉超声IMT=0.9mm)或动脉粥样硬化性斑块 轻度血肌酐浓度升高:男115-133mol/L(1.3-1.5mg/dl) 女107-124mol/L(1.2-1.4mg/dl) 微量白蛋白尿:30-300mg/dl 白蛋白/肌酐比:男=2.5mmol/L(2

13、2mg/dl) 女=3.5mmol/L(31mg/dl),中国高血压防治指南编写专家组,并存的临床情况2004,脑血管疾病 缺血性卒中史 脑出血史 短暂性脑缺血发作史,肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能受损（血清肌酐) 男 133mol /L(1.5mg/dl) 女 124mol/L(1.4mg/dl) 蛋白尿(300mg/24h) 肾功能衰竭:血肌酐177mol/L (2.0mg/dl),心脏疾病 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭,外周血管疾病,视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿,中国高血压防治指南编写专家组,糖尿病 空腹血糖=7mmol/L(120mg/dl) 餐后血糖=11

14、.1mmol/L(200mg/dl),心血管危险因素水平分层1999,2004,中国高血压防治指南编写专家组,血压（mmHg) 其他危险因素1级2级3级 和病史 收缩压 140-159或 收缩压 160-179或 收缩压 140-159或 舒张压 90-99 舒张压 100-109 舒张压 =110 I 无其他危险因素 低危 中危 高危 II 1-2个危险因素 中危 中危很高危 III =3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危很高危 或糖尿病 IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危,心血管危险因素水平分层,例1A男 145/9065岁 糖尿病TIA B男 145/9040岁无糖尿病及其他心

15、血管病心血管事件危险性 A 是 B 的 20倍。 例2A男170/105 B男145/90两者其他危险因素相同 心血管事件危险性 A 是 B 的 2-3倍。,中国高血压防治指南编写专家组,危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益,绝对危险 降压治疗绝对效益 危险性（10年内心血管事件）（每治疗1000病人年预防心血管事件数） 分层 10/5mmHg 20/10 mmHg 低危 30% 10 17,中国高血压防治指南编写专家组,高血压患者临床评价,评价血压水平 排除或诊断继发性病因 评价靶器官损害及其严重程度 评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症,中国高血压防治指南编写专家组,诊所血

16、压测量规范,至少安静休息 5分钟 取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊测双臂血压；必要时加测立位血压 使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带 测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气 （2-6mmHg/秒） 收缩压读数取柯氏音第 I 时相，舒张压读数取柯氏音第 V时相（消失音） 血压单位用毫米汞柱（mmHg) 一般取 2次血压读数的平均值记录,中国高血压防治指南编写专家组,降压治疗的实施过程,对高血压患者临床评估后，首先进行危险性水平分层（低危，中危，高危，很高危） 所有患者都应采用非药物治疗措施 制定降压治疗计划，确定血压控制目标值很高危高危患者：开始药物治疗中危：随访监测3 - 6个月，

17、如果血压仍然升高开始药物治疗低危：随访监测 6-12个月，如果血压仍然升高，开始药物治疗 治疗随访，调整治疗方案,中国高血压防治指南编写专家组,高血压的一级预防,一级预防提供降低高血压及其并发症昂贵的治疗费用的可能。 可以被广泛接受的治疗方法，可以减少发病率和死亡率。 多数高血压病人未充分改善其生活方式，或严格坚持药物治疗，以控制血压。 血压随年龄的增加而升高的情况并非不可避免。 生活方式的改善可以降低血压。,Arch Intern Med. 1997; 157:2413-2446.,高血压治疗的目标2004,主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险. 在治疗高血压的同时,干预患者

18、检查出来的所有可逆性危险因素(如吸烟.高脂血症或糖尿病),并适当处理病人同时存在的各种临床情况。 收缩压 140 mm Hg（糖尿病患者: 130 mmHg,老年人:150mmHg) 舒张压 90 mm Hg (糖尿病患者： 80 mmHg,Arch Intern Med. 1997; 157:2413-2446.,未达到目标血压值,高血压治疗的步骤,Arch Intern Med. 1997; 157:2413-2446.,初始药物选择,高血压治疗的步骤(续),未达到目标血压值 ( 140/90 mm Hg) 糖尿病或肾脏疾病的病人目标值更低,开始或继续改善生活方式,Arch Intern

19、Med. 1997; 157:2413-2446.,没有达到目标血压值,无并发症,必需适应症,未达到目标血压值,高血压治疗的步骤(续),低剂量开始，逐渐加量。 低剂量联合用药可能更合适。,特殊适应症,Arch Intern Med. 1997; 157:2413-2446.,初始药物选择*,无并发症 利尿剂 受体阻滞剂,高血压治疗的步骤(续),*根据随机对照试验结果,Arch Intern Med. 1997; 157:2413-2446.,未达到目标血压值 ( 140/90 mm Hg),没有疗效或出现严重副作用,疗效差但可很好地耐受,换用不同类别的药物,加用不同类别的药物 (若未用，可加利

20、尿剂),未达到目标血压值 (140/90 mm Hg),初始药物选择,高血压治疗的步骤(续),Arch Intern Med. 1997; 157:2413-2446.,未达到目标血压 ( 140/90 mm Hg),继续加用其它类别的药物 请教高血压病专家,换用不同类别药物,加用不同类别药物,高血压治疗的步骤(续),Arch Intern Med. 1997; 157:2413-2446.,药物治疗开始后病人的随诊,中国高血压防治指南编写专家组,开始抗高血压药物治疗,治疗后达到降压目标 高危及极高危 中危及低危 1.每3月随访一 1.每6月随访 次 一次 2.监测血压及 2.监测血压及 各种

21、危险因素 危险因素 3.强化各种改 3.强化各种改 善生活方式的 善生活方式的 措施 措施,治疗3月未达到血压目标 1.若治疗好无改善,改另一类药物或加用小剂量的另一类药物 2.若有部分反应,可增加剂量 或加用另一类药物 3.更加积极认真改善生活方式,有明显副作用 1.改用另一类药物或 其他类药物合并治疗 2.减少剂量,加用另一 类药,非药物治疗措施,减轻体重，BMI =24 采用合理膳食：限制钠盐：每人每日6克减少脂肪：占总热量的30%以下增加蔬菜水果和鲜奶控制饮酒：每日酒精量20克 增加体力活动和运动 保持心理平衡 戒烟,中国高血压防治指南编写专家组,主要降压药物种类,利尿剂 阻滞剂钙拮抗

22、剂ACE 抑制剂血管紧张素 II受体拮抗剂 阻滞剂 固定剂量复方降压制剂,中国高血压防治指南编写专家组,降压药物治疗原则2004,1. 采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。 2. 为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作。要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物。其标志之一是血压谷峰比值50%, 此类药物还可增加治疗的依从性。 3. 为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时可以采用两种或多种降压药联

23、合治疗。2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。,中国高血压防治指南编写专家组,降压药物治疗原则,长效制剂，一日一次（T/P 50%）。小时内稳定降压，减少血压变异性，改善治疗依从性。 固定小剂量复方制剂。 一旦诊断为原发性高血压，通常要终生降压治疗。终止治疗，最终血压会恢复到治疗前水平。但可调整剂量。,中国高血压防治指南编写专家组,影响降压药物选择的主要因素,具体患者的心脑血管危险因素状况 是否有靶器官损害或临床相关病症 是否有限制某类降压药物使用的临床情况 是否与其它必须使用的药物有相互作用 临床试验获得的证据强度 降压药物供应情况和价格及患者支付能力,中国高血压防治指南编写专家组

24、,各类主要降压药选用的临床参考,利尿剂 适应症：轻中度高血压老年人高血压，收缩期高血压，心力衰竭 禁用：痛风 限制：血脂异常，糖尿病，妊娠小剂量可避免低血钾，糖耐量降低和心律失常等不良反应。,中国高血压防治指南编写专家组,各类主要降压药选用的临床参考2004,类别 适应证 禁忌证 强制性 可能 利尿药(噻嗪类） 充血性心力衰竭,老年高血压 痛风 妊娠 单纯收缩期高血压 利尿药(袢利尿药） 肾功能不全,充血性心衰 利尿药(抗醛固酮药）充血性心力衰竭,心梗后 肾功能衰竭,高血钾 周围血管病 阻滞剂 心绞痛,心梗后, 快速心律失常 2-3度房室传导阻滞, 糖耐量减低 充血性心力衰竭, 妊娠 哮喘,慢

25、性阻塞性肺病 经常运动者 钙拮抗剂(二氢吡啶) 老年高血压,周围血管病,妊娠 快速心律失常 单纯收缩期高血压, 心绞痛, 充血性心衰 钙拮抗剂 心绞痛,颈动脉粥样硬化 2-3度房室传导阻滞 (维拉帕米,地尔硫卓) 室上性心动过速 充血性心力衰竭 ACEI 充血性心力衰竭,心梗后 妊娠,高血钾, 左室功能不全,非糖尿病肾病 双侧肾动脉狭窄 1型糖尿病肾病,蛋白尿 ARB 2型糖尿病肾病,蛋白尿 妊娠,高血钾, 糖尿病微量白蛋白尿, 双侧肾动脉狭窄 ACEI所致咳嗽,左室肥厚 阻滞剂 前列腺增生,高血脂 体位性低血压 充血性心衰,利尿药,药名 剂量分次/天 主要不良反应 噻嗪类利尿药 双氢氯噻嗪

26、12.5-2 mg QD 血钾钙胆固醇糖尿酸 氯噻酮 12.5-2 mg QD 血钾钙胆固醇糖尿酸 吲达帕胺 1.25-2,5 mg QD 血钾 袢利尿药 布美他尼 0.5- 4 mg BID,TID 血钾 呋噻米 40-240mg BID,TID 血钾 保钾利尿药 阿米洛利 5-10 mg QD 血钾 螺内酯 25-100mg QD 血钾男性乳房发育 氨苯蝶啶 25-100mg QD 血钾,各类主要降压药选用的临床参考,阻滞剂 适应症：轻中度高血压劳力性心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常，心力衰竭 禁用：哮喘，慢阻肺，周围血管病II-III度心脏传导障碍 限制：型糖尿病，体力劳动者,中国高血压

27、防治指南编写专家组, 阻滞剂,药名 剂量分次/天 主要不良反应 普萘洛尔 30-90 mg BID,TID 支气管痉挛,心功能抑制 美托洛尔 50-100mg QD 支气管痉挛,心功能抑制 阿替洛尔 12.5-50mg QD,BID 支气管痉挛,心功能抑制 倍他洛尔 5-20mg QD 支气管痉挛,心功能抑制 比索洛尔 2.5-10mg QD 支气管痉挛,心功能抑制, 阻滞剂,药名 剂量分次/天 主要不良反应 拉贝洛尔 200-600mg BID 体位性低血压,支气管痉挛 阿罗洛尔 10-20mg QD,BID 体位性低血压,支气管痉挛 卡维地洛 12.5-50mg BID 体位性低血压,支气

28、管痉挛,各类主要降压药选用的临床参考,血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 适应症：心力衰竭，心肌梗死后，糖尿病微量白蛋白尿，LVH 禁用：妊娠, 双侧肾动脉狭窄血肌酐 3mg/dl,高血钾,中国高血压防治指南编写专家组,血管紧张素转换酶抑制剂ACEI,药名 剂量分次/天 主要不良反应 卡托普利 25-150mg TID,BID 咳嗽,血钾高,血管性水肿 依那普利 5-40mg BID 咳嗽,血钾高,血管性水肿 苯那普利 5-40mg QD 咳嗽,血钾高,血管性水肿 赖诺普利 5-40mg QD 咳嗽,血钾高,血管性水肿 雷米普利 1.25-10mg QD 咳嗽,血钾高,血管性水肿 福辛普利

29、10-40mg QD,BID 咳嗽,血钾高,血管性水肿 西拉普利 2.5-5mg QD 咳嗽,血钾高,血管性水肿 培哚普利 4-8mg QD 咳嗽,血钾高,血管性水肿 喹那普利 10-40mg QD,BID 咳嗽,血钾高,血管性水肿 群多普利 0.5-2mg QD 咳嗽,血钾高,血管性水肿 地拉普利 15-60mg BID 咳嗽,血钾高,血管性水肿 咪哒普利 2.5-10mg QD 咳嗽,血钾高,血管性水肿,.,各类主要降压药选用的临床参考,钙拮抗剂 (CCB) 适应症：各种程度的高血压，老年高血压，收缩期高血压，稳定型心绞痛，周围血管病， 禁用：妊娠 限制：非二氢吡啶类心脏传导阻滞，心力衰竭

30、短效二氢吡啶类不稳定心绞痛，AMI (以上不适用于长效二氢吡啶类）,中国高血压防治指南编写专家组,钙拮抗剂,二氢吡啶类 药名 剂量分次/天 主要不良反应 硝苯地平 15-30mg TID 水肿,头痛,潮红 缓释片胶囊 10-20mg BID 水肿,头痛,潮红 控释片胶囊 30-120mg QD 水肿,头痛,潮红 尼群地平 20-60mg BID,TID 水肿,头痛,潮红 尼卡地平 60-90mg BID 水肿,头痛,潮红 尼索地平 20-60mg QD 水肿,头痛,潮红 非洛地平缓释片 2.5-5mg QD 水肿,头痛,潮红 氨氯地平 2.5-10mg QD 水肿,头痛,潮红 拉西地平 4-4

31、mg QD 水肿,头痛,潮红 乐卡地平 10-20mg QD 水肿,头痛,潮红,钙拮抗剂,非二氢吡啶类 药名 剂量分次/天 主要不良反应 地尔硫卓 90-360mg TID 心传导阻滞,心功能抑制 缓释片胶囊 90-360mg BID 心传导阻滞,心功能抑制 维拉帕米 90-180mg TID 心传导阻滞,心功能抑制,便秘 缓释片 120-240mg QD 心传导阻滞,心功能抑制,便秘,各类主要降压药选用的临床参考,阻滞剂 适应症：各种程度的高血压，前列腺肥大， 限制：体位性低血压,中国高血压防治指南编写专家组,阻滞剂,药名 剂量分次/天 主要不良反应 多沙唑嗪 1-16mg QD 体位性低血

32、压 哌唑嗪 2-30mg BID,TID 体位性低血压 特拉唑嗪 1-20mg QD 体位性低血压,各类主要降压药选用的临床参考,血管紧张素 II 受体拮抗剂 适应及禁忌与ACEI相同，目前主要用于ACEI治疗后发生干咳的患者。,中国高血压防治指南编写专家组,血管紧张素II受体拮抗剂,药名 剂量分次/天 主要不良反应 氯沙坦 50-100mg QD 血管性水肿(罕见),高血钾 缬沙坦 80-160mg QD 血管性水肿(罕见),高血钾 依贝沙坦 150-300mg QD 血管性水肿(罕见),高血钾 替米沙坦 20-80mg QD 血管性水肿(罕见),高血钾 坎地沙坦 4-16 mg QD 血管

33、性水肿(罕见),高血钾,血管扩张药,药名 剂量分次/天 主要不良反应 肼屈嗪 50-200mg BID 狼综合征 米诺地尔 5-100mg QD 多毛症,高血压病人24小时血压昼夜节律,血压（mmHg）,时间（小时）,正常血压范围,60,70,80,90,100,110,120,130,140,150,160,170,180,7,23,11,15,19,3,7,18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00,180,160,140,120,100,80,Millar-Craig et al, 1978; Mancia et al, 1983,睡醒时间,睡眠,

34、血压 (mm Hg),高血压病人24h血压变化：晨间血压高峰,SBP,DBP,一天时间,与清晨血压“高峰 ”同时发生的心血管事件,心肌缺血 心肌梗死 突然心源性死亡 脑血管意外 栓塞 出血,Muller et al, 1985; Rocco et al, 1987; Marler et al, 1989; Willich et al, 1992,清晨：心血管事件发病高峰,清晨6am-9am, 是心血管事件和心源性死亡的发病高峰,心肌梗塞发生人数/小时,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22,心肌梗塞发病时间（小时）,0,20,25,30,35,40,45,15,10,5,

35、Muller JE, et al, 1985,缺血的时间(分钟),Rocco et al, 1987,01:00 05:00 09:00 13:00 17:00 21:00,300,150,250,200,100,50,0,n=24,24h心血管事件发生率： 心肌缺血,一天时间,梗死/小时,01:00 05:00 09:00 13:00 17:00 21:00,50,40,30,20,10,0,Muller et al, 1985,n=703,24h心血管事件发生率： 心肌梗死,一天时间,Willich et al, 1992,24h突然心脏死亡发生率: 按睡醒时间调整,死亡人数,0-3 3-

36、6 6-9 9-12 12-15 15-18 18-21 21-24 一天时间,未调整,n=94,0,10,20,睡眠 0-3 3-6 6-9 9-12 12-15 15-18 睡醒后小时,已调整,0,10,20,30,00:00 04:00 08:00 12:00 16:00 20:00,事件数,n=1167,Marler et al, 1989,24h心血管事件发生率：脑血管意外,一天时间,0,40,80,120,160,用药选择,心力衰竭ACEI, 利尿剂，CCB ? 老年收缩期高血压 利尿剂，CCB (双氢吡啶类，长效） 糖尿病，蛋白尿ACEI, CCB 轻中度肾功能不全ACEI (非

37、肾血管性） 心肌梗死阻滞剂 （无内在拟交感作用）ACEI 稳定型心绞痛阻滞剂，CCB 脂质代谢紊乱阻滞剂，ACEI, CCB 妊娠甲基多巴， 阻滞剂 前列腺肥大 阻滞剂,中国高血压防治指南编写专家组,不宜用,哮喘，抑郁症 阻滞剂 痛风 利尿剂 心脏自律，传导阻滞 阻滞剂 ， CCB（非二氢吡啶类） 肾血管疾病 ACEI, ARB 周围血管病 阻滞剂 肝脏疾病 甲基多巴， 拉贝洛尔 血脂紊乱 阻滞剂，利尿剂（大剂量） 妊娠 ACEI, ARB，利尿剂,中国高血压防治指南编写专家组,推荐的降压联合治疗方案2004,现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合: * 利尿药和阻滞剂 * 利尿药和ACEI或ARB * 钙拮抗剂(二氢吡啶)和阻滞剂 * 钙拮抗剂和ACEI或ARB * 钙拮抗剂和利尿药 * 阻滞剂和阻滞剂 必