高血压防治指南和合理用药课件

1、高血压防治指南和合理用药,The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7),美国有近 5000 万高血压患者,美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC 7),我国高血压的控制率,血压的测量,诊所血压：标准测量方式 24小时动态血压：使用国际标准的装置 适应证：诊所血压变化大；与自测血压相差明显；难治性高血压；研究需要 优点：与靶器官损害相关性更好；心血管危

2、险预测强度更高 自测血压：使用经认可的仪器 优点：提供更多血压信息；改善治疗依从性；无白大衣效应；重复性好 缺点：可能使患者焦虑；患者自行调整治疗,高血压诊断标准,中国高血压防治指南 2004年修订版,血压水平的定义和分类,不同血压参数预测心血管死亡的价值 Prospective Studies Collaboration，meta-analysis,61个前瞻性临床试验，958074例受试者，40-89岁，随访127万病人年，血管性死亡56000例（脑卒中12000，冠心病34000，其它10000），其它死亡66000例。,Prospective Studies Collaboration

3、。Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies。Lancet 2002; 360: 190313,100+,90-99,80-89,75-79,70-74,70,140-159,120-139,120,每千病人年 冠心病 死亡率,160+,Neaton JD, Wentworth D. Arch Intern Med. 1992;152

4、:56-64.,DBP (mm Hg),SBP(mm Hg),21,10,12,9,9,9,24,17,14,13,13,12,25,25,25,23,17,24,40,37,35,44,38,81,收缩压与冠心病关系最为密切,MRFIT: 收缩压和舒张压对年龄校正的冠心病死亡率的影响,血压与脑卒中的危险,Adapted from He and Whelton, J Hypertens, 1999.,112112-118-121-125-129-132-137-142-151 7171-76-79-81-84-86-89-92-98,卒中相对风险,MRFIT: 收缩压与卒中风险,mm Hg,0

5、,1,2,3,4,5,6,7,8,9,SBP DBP,SBP,DBP,收缩血压与终末性肾病,0,1,2,3,4,5,6,140,Adapted from He and Whelton, J Hypertens, 1999.,SBP (mm Hg),MRFIT: 收缩压与终末期肾病风险,ESRD相对风险,JNC 1 以舒张压为主要诊断依据,JNC 3 舒张压依然比收缩压重要,JNC 5 收缩压与舒张压同样重要,JNC 7 收缩压是比舒张压更重要 的心血管危险因素,1977年,1984年,1993年,2003年,JNC指南的衍变看收缩压的重要性,高血压患者危险分层,：平均危险；：低度危险增加；：中

6、度危险增加；：高度危险增加；：极高度危险增加,危险分层的定义,美国Framingham标准：10年内心血管疾病危险 极高危 高危 中危 低危 30% 20-30% 15-20% 15%,欧洲SCORE标准：10年内心血管死亡危险 极高危 高危 中危 低危 8% 5-8% 4-5% 4%,血压水平为正常高值,SBP 130-139或DBP 85-89mmHg 其它危险因素、靶器官损害（肾） 糖尿病、高血压关联临床状况 生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病 危险分层 药物治疗 药物治疗 密切监测 无需干预,血压水平为I-II级高血压,SBP 140-179 或 DBP 90-109mmHg 其它危

7、险因素、靶器官损害（肾） 糖尿病、高血压关联临床状况 生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病 危险分层,BP140/90 BP140/90 药物治疗 继续监测,及时药物治疗 及时药物治疗 监测3个月 监测3-12个月,SBP140-159 BP140/90 DBP 90-99 考虑药物治疗 继续监测,血压水平III级高血压,SBP 180 或 DBP 110mmHg 立即药物治疗 其它危险因素、靶器官损害（肾） 糖尿病、高血压关联临床状况 生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病,高血压治疗的目的,最大程度地降低 长期总的心血管致死和致残的危险 降低血压 抗高血压治疗的临床益处主要依赖于血压降低本身

8、 纠正所有可逆的危险因素 戒烟 调脂治疗 糖尿病治疗 高血压关联临床状况的处理 (靶器官）,降压治疗对收缩压和/或舒张压升高的高血压患者均有益处,降压治疗的益处,脑卒中 3540% 心肌梗死 2025% 心力衰竭 50%,JNC 7,收缩压降低10-12mmHg 或 舒张压降低5-6mmHg,随机对照试验显示的降压治疗的作用,T = treatment,C = control,Non-fatal events,Fatal events,T,C,T,C,T,C,T,C,140,255,502,602,403,637,458,533,827,1041,794,809,Numbers individ

9、uals,0,200,400,600,800,1000,1200,% reduction in odds,Stroke 39%,CHD 16%,Vascular deaths 21%,All other deaths 2%,MacMahon, Rodgers, J Hypertens 1994;12 (Suppl 10):S5; Rodgers, Macmahon. BMJ 1996;313:147.,N=52,348, 随访5年,INSIGHT研究结果： 拜新同治疗高血压使心脑血管事件降低50%,MJ Brown, et al. Lancet 2000; 356:366,抗高血压治疗的临床益

10、处主要来源于血压降低本身,0.5,1.0,2.0,Relative Risk,RR (95% CI),BP Difference(mm Hg),有利于前者,有利于后者,主要心血管事件,心血管死亡率,总死亡率,1.02 (0.98, 1.07),2/0,ACEI vs D/BB,1.03 (0.95, 1.11),2/0,ACEI vs D/BB,1.00 (0.95, 1.05),2/0,ACEI vs D/BB,1.04 (0.99, 1.08),1/0,CA vs D/BB,1.05 (0.97, 1.13),1/0,CA vs D/BB,0.99 (0.95, 1.04),1/0,CA

11、vs D/BB,0.97 (0.92, 1.03),1/1,ACEI vs CA,1.03 (0.94, 1.13),1/1,ACEI vs CA,1.04 (0.98, 1.10),1/1,ACEI vs CA,Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Lancet. 2003;362:1527-1535.,降压治疗的临床试验比较不同的降压治疗药物,Fatal/Non-fatal cardiac events,Fatal/Non-fatal stroke,All-cause death,Myocardial infa

12、rction,Heart failure hospitalisations,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,Controlled patients* (n = 10755),Non-controlled patients (n = 4490),Hazard Ratio 95% CI,*SBP 140 mmHg at 6 months.,Pooled Treatment Groups,*,*,*,*,*P 0.01.,0.75 (0.670.83),0.55 (0.460.64),0.79 (0.710.88),0.86 (0.731.01),0.64 (0.550.74),Od

13、ds Ratio,Weber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.,VALUE:根据6个月时血压控制情况的结果分析,Fatal/Non-fatal cardiac events,Fatal/Non-fatal stroke,All-cause death,Myocardial infarction,Heart failure hospitalisations,*SBP 140 mmHg at 6 months.,*P 0.01.,Patients Treated With Valsartan,Patients Treated With Amlodipine,Ha

14、zard Ratio 95% CI,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,Controlled patients* (n = 5253),Non-controlled patients (n = 2396),*,*,*,*,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,Controlled patients* (n = 5502),Non-controlled patients (n = 2094),Hazard Ratio 95% CI,*,*,*,*,0.76 (0.660.88),0.60 (0.480.74),0.79 (0.690.91),0.83 (0.661.03),0.62 (0.

15、500.77),Odds Ratio,0.73 (0.630.85),0.50 (0.390.64),0.79 (0.690.92),0.91 (0.711.17),0.64 (0.520.79),Odds Ratio,Weber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.,VALUE:根据6个月时血压控制情况的结果分析,INVEST: 初级终点 (无MI 和中风生存率),Pepine et al JAMA 2003;290:2805-2816,log rank p=0.62,100 95 90 85 80 75,0 6 12 18 24 30 36 42 48 54

16、 60 66,CCB based regimen verapamil SR 240 mg od Beta blocker based regimen atenolol 50 mg,累积终点 (%),Months,22576合并高血压的冠心病 患者, 24 月, 开盲,不同抗高血压药物治疗的比较,相对危险 （odds ratio）,95%可信限 P,所有原因死亡 0.98 0.921.03 0.42 心血管原因死亡 1.03 0.951.11 0.51 所有心血管事件 1.03 0.991.08 0.15 心肌梗死 1.02 0.951.10 0.61 所有脑卒中事件 0.92 0.841.01

17、 0.07 心力衰竭 1.33 1.221.44 0.02,钙拮抗剂 vs 利尿剂/阻滞剂（9个临床试验，N=67435）,ELSA, ALLHAT, MIDAS, SHEP, STOP-2, NORDIL, VHAS, INSIGHT, CONVINCE,不同抗高血压药物治疗的比较,相对危险 （odds ratio）,95%可信限 P,所有原因死亡 1.00 0.941.06 0.88 心血管原因死亡 1.02 0.941.11 0.62 所有心血管事件 1.03 0.941.12 0.59 心肌梗死 0.97 0.901.04 0.39 所有脑卒中事件 1.10 1.011.20 0.03

18、 心力衰竭 1.04 0.891.22 0.64,ACE抑制剂 vs 利尿剂/阻滞剂（5个临床试验，N=46553）,ALLHAT, STOP-2, UKPDS-39, CAPPP, ANBP-2,抗高血压治疗与LVH逆转,ACE抑制剂 vs 钙拮抗剂 相同：ELVERA：赖诺普利 vs 氨氯地平 PRESERVE：依那普利 vs 硝苯地平 FOAM：福辛普利 vs 氨氯地平 钙拮抗剂 vs 阻滞剂 相同：ELSA：拉息地平 vs 阿替洛尔 ARB vs ACE抑制剂 相同：CATCH：Candesartan vs 依那普利,MAP=mean arterial pressure. Bakris

19、 et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.,GFR (mL/min/y),-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,95,98,101,104,107,110,113,116,119,MAP (mm Hg),r =0.69; P.05,未控制的高血压,140/90,130/85,9 Clinical Trials of Diabetic and Nondiabetic Nephropathy,血压和肾小球率过滤降低,收缩压下降差异与终末期肾功能衰竭 (ACEI or ARB 肾病降压临床试验荟萃分析),SBP下降差异 ACEI/ARB 其它干预

20、 RR (95% CI) (n/N) 对照组(n/N),-6.9 mmHg 117/1346 155/1291 0.74(0.59-0.92) (-9.1 to -4.8) -1.6 mmHg 273/6344 356/6327 0.77(0.67-0.89) (-2.8 to -0.4) 1.5 mmHg 206/11049 397/26043 0.90(0.72-1.12) (0.1-0.2),Casas JP. Lancet 2005;366:2026-2033,IDNT: 治疗后收缩压水平与肾脏终点事件,SBP(mmHg),No. of patients 379 357 428 426

21、 1590 No. of events (%) 17 22.7 29.2 38.5 27 irbesartan vs. amlodipine + placebo 12 vs 20 21 vs 24 23 vs 32 31 vs 42 21 vs 30 RR irbesartan vs. 0.55 0.92 0.66 0.70 0.67 amlodipine + placebo (p=0.034) (p0.05) (p0.05) (p0.05) (p=0.0002),Pohl MA, et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16:3027-3037,149 Total,REN

22、AAL: 降压和ARB对 GFR 降低的作用,GFR=glomerular filtration rate. Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661; Brenner et al. N Engl J Med. 2001;345:861-869.,Rate of Decline in GFR (mL/min/y),P=.01,Natural History,Placebo,Losartan,56% with BP control,6% more with losartan,Benetos et al. J Hypertens. 2003;21

23、:1635-1640.,Follow-up (Years),Survival (%),1,0.96,0.92,0.88,0.84,0.8,1,3,5,7,9,11,13,15,17,19,21,23,25,P=.03,P.0001,P=.001,降压达标与未达标者的CVD存活率,降压治疗组比未治疗组血压高15/9mmHg,降压达标高血压治疗策略的核心,至少将血压降至 SBP 140mmHg 和 DBP 90mmHg 糖尿病患者 SBP 130mmHg 和 DBP 80mmHg 肾脏病患者 SBP 130mmHg 和 DBP 80mmHg 老年人SBP 140mmHg有时甚为困难，仍然强 调严格

24、控制血压,血压控制目标值,什么是理想的降压方案？,有相互协同的作用机制，可以有效持久控制血压 降压幅度（达标率高） 降压速度（数周而不是数月） 降压质量（持续24小时，有效控制清晨血压升高） 对糖代谢无不良反应 不良反应少，病人依从性高,2个及以上药物,HOT非洛地平,28%,72%,ALLHAT氨氯地平,INSIGHT拜新同,27%,73%,MJ Brown, et al. Lancet 2000; 356:366 ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997 Hansson et al. Lancet 1998;

25、 351:1756,拜新同的单药降压达标率高达73,单个药物,37%,63%,INSIGHT试验的降压水平,82 mmHg,180,160,140,120,100,80,60,0,2,4,8,12,18,36,70,87,mmHg,第1年,周,舒张压,173 mmHg,99 mmHg,第2年,第3年,第4年,拜新同,利尿剂联合用药,WHO/ISH推荐的目标收缩压,WHO/ISH推荐的目标舒张压,应使血压尽早达标,138 mmHg,收缩压,谷/峰(T/P)=,去除安慰剂效应药物谷值降压作用,去除安慰剂效应药物峰值降压作用,X100%,T/P比率：评价长效药物的金指标,高T/P比率药物的临床意义,

26、真正每日一次用药，严格稳定控制血压 恢复高血压患者的血压昼夜节律 避免血压波动，进一步减少靶器官损害 明显减少副作用，显著改善病人耐受性,FDA规定，一天服用一次的长效降压药物T/P比率不得低于50%！,J Hypertens Suppl. 1994 Nov;12(8):S97-106.,0,-2,-4,-6,-8,-10,-12,0,6,12,24,安慰剂,5-3=2 mmHg,10-3=7 mmHg,降压药A,0,-2,-4,-6,-8,-10,-12,0,6,12,24,安慰剂,8-3=5 mmHg,10-3=7 mmHg,降压药B,T/P比值：衡量降压药物长效的标准,给药后时间（小时）

27、,给药后时间（小时）,RR舒张压 （mmHg）,TP比值5：70.71 （合格的）,Elliot HL. J Hypertens 1994; 12(Suppl 5): 29-33.,TP比值2：70.29 （不合格的）,FDA对T/P比最低要求,T/P比,120%,100%,60%,40%,收缩压,舒张压,舒张压,收缩压,收缩压,舒张压,Gomez HJ.(1991) Zanchetti J Hypertens 1994; 12(suppl 8）,0%,101.8,88.2,拜新同,63.0,67.0,氨氯地平,29.0,25.0,非洛地平缓释片,80%,20%,45.0,80.0,贝那普利,

28、收缩压,舒张压,“长效”降压药物之间也有差异,*Irebesartan Diabetic Nephropathy Trial. United Kingdom Prospective Diabetes Study. Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes. Modification of Diet in Renal Disease. |Hypertension Optimal Treatment. Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Tri

29、al. Adapted from Lewis et al, N Engl J Med, 2001; Bakris et al, Am J Kidney Dis, 2000; Cushman et al, J Clin Hypertens, 2002.,大量研究表明需要两个以上药物联合治疗使血压达标,IDNT*,UKPDS 38,ABCD,MDRD,HOT|,需要的降压药物数量,3.6,3.3,2.8,2.7,3,2,ALLHAT ,(135/85 mm Hg),(85 mm Hgdiastolic),(75 mm Hgdiastolic),(92 mm Hgmean arterial pres

30、sure),(80 mm Hgdiastolic),(140/90 mm Hg),Percentage of patients having their blood pressure (BP) normalized (140/90 mmHg) at the last visit trial. (b)Percentage of patients who normalized their BP without developing any adverse event (AE).,Mourad J, et al. J Hypertens. 2004;22:2379-2386.,联合治疗血压降低程度,

31、 BP (mm Hg),Weir MR et al. Am J Hypertens. 2001;14:665-671.,BNZ + 160 mgValsartan(n = 23),HCTZ + 160 mgValsartan(n = 30),320 mgValsartan(n = 28),ARBs降压疗效的荟萃分析 43项研究，11281例,DBP(mmHg) 降压有效率(%),单药低剂量 8.2-8.9 50,单药高剂量 9.5-10.4 55,低剂量+HCTZ 9.9-13.6 70,Conlin PR, et al. Am J Hypertens. 2000;13:418,合理的降压联合

32、治疗方案,高血压伴下列疾病时的用药选择,- 推荐药物 利尿剂 -阻滞剂 ACEI ARB CCB AA - 心衰 + + + + + 心梗后 + + + 冠心病 + + + + 糖尿病 + + + + + 慢性肾病 + + 预防卒中复发 + + -,合并用药的两种方式： 1、采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量 2、采用固定配比处方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。,降压治疗中患者的依从性:一片VS 两片,Sturkenboom M, et al. 15th ESH meeting, Milan, Italy, June 17-21, 2005,ACEI/H

33、CTZ (n=458) vs. ACEI+HCTZ (n=297) 治疗观察2年，比较长期治疗的依从性和持续性,患者的依从性,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,0,3,6,9,12,15,18,21,24,Months after start of therapy,Percentage of patients,B:分别服用两种药物,Non-adherent,Partially adherent,Fully adherent,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,0,3,6,9,12,15,18,21,24,Months after s

34、tart of therapy,Percentage of patients,A: 固定复方制剂,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,Months after start of therapy,21%,17%,Percentage of patients fully adherent,固定复方制剂 联用两种药物,患者的依从性,单纯收缩期高血压（ISH）,65岁以上人群收缩压控制率低，收缩压降压达标更有难度，但更应努力达标 50岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达标上,老年人群中ISH 的患病率 (Framingham Study),弗明翰研究中老年男性 (65-89 岁)高血压类型,弗明翰研究中老年女性 (65-89 岁)高血压类型,* 弗明翰研究中ISH 的定义为： SBP 160mmHg / DBP 90mmHg,老年男性 ISH 患病率 57.3% 老年女性ISH 患病率 65.2%,我国单纯收缩期高血压,Chin J Cardiol June 2003 Vol.31 N