财政学——医疗保险

1、宁波大学科学技术学院考核答题纸宁波大学科学技术学院考核答题纸 （20112012 学年第二学期） 课号：bk1x11a课程名称：财政学阅卷教师： 班级：10 金融 2 班学号： 104172420姓名：李怡然成绩： 中国医疗保险制度现状分析及对策中国医疗保险制度现状分析及对策 摘要摘要：随着我国经济改革的逐步深入，建立健全的社会保障体系，是维护社会稳定，维 持经济和社会全面可持续发展的必要条件。 医疗保险制度作为社会保障制度的重要组成 部分，关系国计民生，影响社会的稳定与发展，它不仅是基本人权保障的重要内容，还 关系到社会的稳定与生产发展，是各项社会保险制度中最复杂的一项。本文就我国医疗 保险

2、的发展现状,以及现行社会医疗保险存在的问题进行了分析，并给出相关对策。 关键词：关键词：医疗保险制度，现状问题，对策分析 一、一、涉及财政学相关原理阐述涉及财政学相关原理阐述 长期以来，我国的医疗保险一直一个人免费医疗为特征。由于医疗费由国家、企业 包揽，缺乏有效的制约机制，因而药品浪费的问题十分突出。另外，由于我国原有的医 疗保险制度缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源，所以，当企业经营发 生困难时，职工便可能失去基本的医疗保障。经济体制改革以后，我国许多地区和企业 对医疗保险制度进行了多种形式的改革探索，虽取得了一定成效，但原有制度根本性的 缺陷还没有得到解决。为了彻底解决医疗保

3、险制度存在的问题，1998 年 12 月，国务院 下发了国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 ，从而创建了我国现行的 社会医疗保险制度。 医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、 分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会 保险制度的一种比较进步的制度， 也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模 式。其主要内容如下：1、医疗保险覆盖范围。2、保障费用筹措。3、运行模式。 二、二、目前国内对医疗保险制度问题的研究目前国内对医疗保险制度问题的研究 从目前来看,我国学者在有关医疗保险制度改革的研究成果主要集中在以下几个方

4、 面。 （一）、在医疗保险立法方面，陈家应、林枫、樊舸等学者进行了研究 医疗保险是社会保障体系的重要组成部分,也是五大社会保险中难度最大的一个险 种。由于缺乏相应的法规和约束力,社会医疗保险体系已产生了种种弊端 1 1。医疗保险立 法的相对滞后,必将影响我国医疗保险管理工作向纵深发展。 目前,从我国医疗保险实践积累的经验来看,医疗保险立法条件已基本成熟； 从医疗 保险发展所面临的问题来看,医疗保险立法也已迫在眉睫。然而, 这必须要立足基本国 情,借鉴当前世界各国在医疗保险立法方面的经验和教训,并且在国务院 1998 44 号 关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(以下简称决定)的基础上,制定

5、一 部具有中国特色的医疗保险法。为此,提出如下建议：（1）医疗保险应在决定的基 础上,充实一些新的内容,如制定中华人民共和国全民基本医疗保障法、医疗保障 法；（2）通过立法建立多层次的城镇医疗保险体系；（3）通过立法规范和完善统账 1陈家应,孟国祥.城镇职工医疗保险运行中存在的问题与对策j.南京医科大学学报,2002,(4). 宁波大学科学技术学院考核答题纸宁波大学科学技术学院考核答题纸 （20112012 学年第二学期） 课号：bk1x11a课程名称：财政学阅卷教师： 班级：10 金融 2 班学号： 104172420姓名：李怡然成绩： 结合的基本医疗保险基金模式；（4）通过立法建立健全基本

6、医疗保险监管体制；（5） 通过立法建立健全以筹资互助式合作医疗保险为基础、 商业医疗保险为补充的医疗保险 体系。 2 2 （二）、在医疗保险覆盖面方面，高建伟、胡亚娣等学者进行了研究 医疗保险覆盖面是指医疗保险制度的实施范围,通俗地讲就是享受医疗保险的主体 范围。在不同情况下不同形式的医疗保险制度各有其不同的覆盖面。 1998 年 11 月,吴邦国副总理在全国城镇职工医疗保险制度会议上指出,医疗保险改 革应坚持“低水平,广覆盖”的原则。目前,我国医疗保险覆盖率低,覆盖面很不完全,还 不能真正达到医疗保险的目的。 绝大部分低收入的城镇居民和农民还没有被纳入到医疗 保险体系中,所以医疗保险还没有真

7、正实现分散风险的功能。 3 3 研究人员就扩大医疗保险覆盖面的必要性已达成了共识,但就扩大覆盖面的方法有 以下建议：（1）设定标准, 降低纳入门槛；（2）建立和发展各种补充医疗保险；（3） 完善现有基本医疗保险制度,扩大医疗保险覆盖率；（4）适应不同人群多方面的医疗需 求,逐步建立多种形式、不同层次的医疗保障体系；（5）确定合理的费用分担机制。 4 4 （三）、在医疗保险基金筹集和运营方面，崔为平、段美富、刘蓉、李玲等学者进行了 研究 1、医疗保险资金的筹集方式 基金是医疗保险的核心,也是确保医疗保险正常运行的前提条件。医疗保险基金能 否及时、足额收缴,直接关系到医疗保险、医疗服务能否正常运行

8、。医疗保险基金的筹 集也是实际运营医疗保险的第一步。因此,筹资是医疗保险的关键。 目前,基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的方式(即统账结合)。统 账结合中的个人账户实行纵向基金部分积累方式,统筹账户实行现收现付方式,它既发 挥社会统筹医疗基金的互济作用,又发挥个人医疗账户的积累作用。 但有学者对统账结合提出异议：崔为平、蔡仁华认为个人账户和统筹基金的费用配 置没能充分体现公平与效率的原则； 5 5段美富等则认为“统账结合”不能解决单位参保积 极性不高和保险费筹集困难等问题； 6 6刘蓉、 朱爱叶等认为目前我国大部分地区医疗保险 的个人账户都存在结余现象,而且随着参保人数的增加,结余

9、总量也迅速增加,这使得管 理的成本和基金的保值增值风险也随之加大。 7 7 2、医疗保险资金的投资运营 社会医疗保险基金的运营是针对结余的医疗保险基金而言的,它同基金的筹集同等 重要。 不同学者对医疗保险基金的投资运营存在不同看法： 黄华继建议医疗保险基金实行 2林枫.医疗保险立法之管见j.中国卫生经济,2005,(6). 樊舸.关于我国医疗保险立法的思考j.中国保险管理干部学院学报,2006,(6). 3高建伟,项杨,徐月和.健全卫生法制管理体系 确保社会医疗保险制度改革顺利进行j.中国卫生法制,2002,(5). 4胡亚娣.构建多层次医疗保险体系的思考j.浙江金融,2005,(12). 5

10、崔为平.推行职工基本医疗保险制度的现实问题、法律对策与思考j.医学与哲学,2001,(7). 蔡仁华.进一步完善医疗保险政策j.卫生软科学,2002,(2). 6段美富.我国社会医疗保险改革探析j.中国卫生事业管理,2006,(1). 7刘蓉,张晓.医疗保险个人账户现状与完善探讨j.人口与经济,2005,(4). 宁波大学科学技术学院考核答题纸宁波大学科学技术学院考核答题纸 （20112012 学年第二学期） 课号：bk1x11a课程名称：财政学阅卷教师： 班级：10 金融 2 班学号： 104172420姓名：李怡然成绩： 商业化运作,通过科学合理安排基金的投资运营,追求基金效益最大化,实现

11、医疗保险基 金的保值增值； 8 8李玲、 刘慧霞等认为社会医疗保险基金的投资运营可采取委托如商业保 险机构来管理和运作,必须按照公平、公开、民主原则,选择资信高、效益优并经过社会 保险监督委员会审查的投资运营机构； 9 9张婉宁认为随着医疗保险体系和金融市场的逐步 完善,保险基金的运作手段可以逐步扩展,根据国际经验,投资证券的收益率远高于存入 银行,能够较好地实现保值增值。 1010 三、三、我国医疗保险制度现状及存在问题我国医疗保险制度现状及存在问题 建国以来，我国机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度，基本上 是国家和用人单位自行管理、据实报销。随着社会主义市场经济体制的确立和

12、国有企业 改革的不断深化，其弊端逐步暴露出来。党中央、国务院十分重视医疗保障制度建设， 改革开放以来，我党积极推进基本医疗保险制度的改革，医疗保险实现了历史性跨越。 主要体现在以下方面： （一）基本医疗保障体系框架基本形成 目前，城镇职工基本医疗保险制度在全国普遍建立，基本完成了公费、劳保医疗制 度向基本医疗保险制度的转轨。同时，适应我国经济结构调整、就业格局转变、城镇化 水平提高以及农村劳动力转移， 城镇职工基本医疗保险的覆盖范围逐步从国有集体单位 扩大到了非公经济组织，从正规就业人员扩大到了灵活就业人员，在制度覆盖范围上打 破了不同所有制、不同就业形势、不同身份劳动者之间的界限。2007

13、年，我国新型农村 合作医疗制度也从局部试点走向全面推开，城乡医疗救助制度逐步建立。现在，具有中 国特色的基本医疗保障体系框架已经基本形成，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本 医疗保险、 新型农村合作医疗和城乡医疗救助分别覆盖城镇就业人口、 城镇非就业人口、 农村人口和城乡困难人群1。 （二）基本医疗保险成效初步显现 截至 2010 年 12 月，城镇职工基本医疗保险参保人数达到 4.29 亿人，提前完成参 保人数达到 4.1 亿的目标。新型农村合作医疗参保 8.34 亿人，参合率持续稳定在 90% 以上。 在覆盖面不断扩大的基础上， 医疗保险的受益人群持续增加， 保障水平稳步提高， 基本实现了

14、医疗保险基金收支平衡、略有结余的管理目标。在完善制度的同时，医疗保 险管理服务不断加强，形成以“三个目录，两个定点，一个结算办法”为核心的管理体 系，初步形成了对定点医药服务机构的监管和调控机制。从改革的实践看，广大参保人 员的基本医疗需求得到保障，医疗费用增长过快的势头得到了一定遏制，参保人员的疾 病费用负担减轻，基本医疗保险的制度效应明显。 （三）医疗保险社会化管理服务体系初步建立 随着基本医疗保险制度改革的推进，各地普遍建立了医疗保险经办机构，充实了 经办管理人员。多数统筹地区建立了较为完善的医疗保险信息系统，基本实现了医疗费 用的实时联网结算。 随着城镇居民医保试点工作启动， 劳动保障

15、社区平台建设不断加强， 8黄华继,汪亮.社会医疗保险基金应实行商业化运作j.中国改革,1999,(6). 9李玲,熊林平.医疗保险统账结合模式的问题与对策j.中国卫生经济,2005,(7). 刘慧侠,赵守国.我国政府介入医疗保险的政策研究j.中国软科学,2004,(11). 10张婉宁.谈医疗保险风险及防范策略j.卫生经济研究,2005,(9). 宁波大学科学技术学院考核答题纸宁波大学科学技术学院考核答题纸 （20112012 学年第二学期） 课号：bk1x11a课程名称：财政学阅卷教师： 班级：10 金融 2 班学号： 104172420姓名：李怡然成绩： 初步形成了“参保在社区，缴费在银行

16、，就医结算在医院”的管理服务体系。 （四）近年来社会保障基金在基本医疗保险方面的收支情况 基本医疗保险费收入： 2004 年： 10,571,383 万元； 2005 年： 13,107,839 万元； 2006 年：16,354,931 万元；2007 年：20,490,352 万元；2008 年：25,912,653 万元。基本医 疗保险待遇支出：2004 年：8,139,208 万元；2005 年：10,145,874 万元；2006 年： 11,992,302 万元；2007 年：14,697,036 万元；2008 年：19,053,446 万元。由最近五年 的数据不难看出，政府在医

17、疗保险方面的财政收支是逐年递增的。下面针对 2010 年的 数据做具体剖析。 2010 年，城镇职工基本医疗保险基金总收入 3793 亿元，比上年增加 493 亿元，增 长 15%，完成预算的 109%；其中，基本医疗保险费收入 3576 亿元，比上年增长 21%，完 成预算的 109%。城镇职工基本医疗保险基金总支出 3161 亿元，比上年增加 643 亿元， 增长 26%，完成预算的 103%。收支相抵，当年结余 632 亿元，年终滚存结余 4581 亿元， 比上年增长 16%。由此我们可以更加明显的感受到社会基金保障在医疗保险方面做出的 巨大努力与成效。（数据来源：中华人民共和国财政部（

18、数据来源：中华人民共和国财政部 ） 但是，我们也应当看到，我国医疗保险仍存在不少问题，有些问题还非常严重， 甚至到了制约经济体制改革顺利推进的程度。这些问题可以归纳为以下几个方面： 第 一，强化了劳动就业的制度壁垒。 第二，使政府与企业或单位的社会管理职能本末倒 置。第三，医疗保险资源分布不合理，费用负担苦乐不均。第四，医疗费用急剧膨胀， “免费搭车”现象严重。 第五，医疗保险覆盖面不广。 四、四、我国医疗保险问题对策分析我国医疗保险问题对策分析 (一)加强医疗保险基金管理和监督 在管理上,要求将基金医疗保险基金纳入财政专户管理,专款专用,不得挤占挪用, 并要建立健全预决算制度、财务会计制度和

19、内部审计制度。审计部门要定期对社会保险 经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计,统筹地区要建立由相关部门代表、 用人 单位代表、 医疗机构代表、 工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织, 加强 对基本医疗保险基金的社会监督。 (二)加强医疗保险服务的管理 在医疗保险服务上,主要的改革措施有：第一,确定基本医疗保险的服务范围和标 准。由有关部门制定基本医疗保险服务的范围、标准和医疗费用接受办法。制定国家基 本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。第二,实行定 点医疗机构和定点药品店管理。社会保险经办机构负责确定医疗机构和定点药店,同定 点医疗机构和定点药店签订合同

20、,明确各自的责任、权利和义务。要引入竞争机制,由职 工来选择若干定点医疗机构就医、购药、或持处方在若干定点药店签订合同,明确各自 的责任、权利和义务。第三,对医疗机构进行成本核算,实行医药分开核算、分别管理的 制度,合理控制医药费用水平,规范医药服务行为,理顺医疗服务价格。 (三)建立多层次的医疗保障体系 第一层次是基本医疗保险，它主要是保障职工基本医疗。基金由国家、用人单位、 职工三方共同负担。第二层次是多种形式的补充保险。补充保险的类型不一，经办机构 目前也没有统一的规定。公务员的补助政策一般由政府规定，由社会保险机构经办。一 般情况，企业补充医疗保险应由商业保险公司经办。第三层次是职工个

21、人向保险公司投 宁波大学科学技术学院考核答题纸宁波大学科学技术学院考核答题纸 （20112012 学年第二学期） 课号：bk1x11a课程名称：财政学阅卷教师： 班级：10 金融 2 班学号： 104172420姓名：李怡然成绩： 保医疗保险。此外，还应采取多种方式筹集资金，如发展社会慈善机构，发扬社会公德， 搞一些捐赠等解决收入家庭和特困职工的医疗问题。 各级工会组织举办的职工互助补充 保险对困难职工也起到了雪中送炭的作用。 (四)坚持社会医疗保险自愿和适当强制参加相结合 由于我国社会医疗保险是带有保险性质的,就其实质来说是把患者的疾病负担分摊 到每个参保人员身上,达到风险分散的目的。因此,在完全自愿投保原则下,保险覆