鼻咽癌护理查房#专家指导

1、三病区鼻咽癌护理查房,唐华、张玉芝、朱荣艳,1,专业资料,主要内容,掌握 1、鼻咽癌的临床表现 2、放射性皮炎的护理 熟悉 1、放疗的相关知识 2、放射性口腔粘膜炎的护理 了解1、鼻咽癌的相关护理,2,专业资料,目录,1、病情介绍 2、流行病学 3、临床表现 4、诊断/治疗 5、放疗前的护理 6、护理问题/措施 7、功能锻炼的方法 8、放射性皮炎的护理 9、放射性口腔黏膜炎的护理 10、出院指导,3,专业资料,姓名 席廷军 职业 个体 性别 男 病史陈述者 本人 年龄 26岁 入院日期 2014-09-10 09:00 婚姻 已婚 入院诊断 鼻咽癌(T1N0MX),4,专业资料,病情介绍,主诉

2、 “确诊鼻咽癌一周”入院 现病史 患者于三月余前无明显诱因双鼻鼻塞不适，时有流脓涕，伴嗅觉减退，未予重视，症状见加重，伴右侧耳闷，于徐州市第一人民医院查鼻咽部增强CT示：右侧鼻咽部占位。 2014-08-27于该院全麻下行鼻内镜鼻咽部新生物摘除术，术中见：鼻腔后端鸡蛋大小表面尚光滑新生物，基底部位于鼻咽部右侧，切除时脆，易出血。病理示：鳞形细胞癌。术后耳闷无明显改善， 2014-09-06局麻下行右侧鼓膜穿刺术。术中见：右侧鼓膜内陷，琥珀色，见明显液平面，自右侧鼓室抽出淡黄色浓稠液体约0.3ml，术后患者诉耳闷明显改善。术后恢复可，现为行放疗入住我科。病程中患者无发热，无胸闷憋喘，睡眠饮食可，

3、大小便正常。 2014-09-10放疗定位. 2014-09-15首次放疗，200CGy/次 。,5,专业资料,【入院查体 】 T 36.6 P 86 次/分 R 18 次 BP 120/75mmhg KPS 90 患者神清，营养良好，自动体位，查体合作，全身皮肤黏 完好，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿。 【实验室及器械检查】 2014-09-10 鼻咽部增强CT示：右侧鼻咽部占位 病理示：鳞形细胞癌 2014-09-12 胸部CT未见异常 腹部CT示：肝脏脂肪侵润 2014-09 -11 HGB 123g/L RBC 4.1 10*12/L WBC 8.3 10*9/L PLT

4、395 10*9/L 凝血功能、肝功、肾功、生化、肿瘤标 志物在正常范围 HBeA b 阳性 HBcAb阳性,6,专业资料,流行病学： 1、地域聚集性-南高北低趋势，广东最高 2、种族易感性-好发于黄种人，蒙古人高发 3、家族高发倾向,7,专业资料,病因-尚不明确 1、EB病毒感染 2、遗传因素 3、 化学因素如芳香泾、亚硝胺 4、 癌基因,8,专业资料,鼻咽解剖,9,专业资料,横断面解剖,10,专业资料,鼻咽又称上咽部或咽的鼻咽部。位于咽的上三分之一，位于颅底和软腭之间连接鼻腔和口咽 病理分类：角化型鳞状细胞癌、非角化型、基底细胞样鳞状细胞癌,11,专业资料,临床表现 七大症状、三大体征 症

5、状 血涕和七大症状、三大体征 症状 血涕和鼻出血最常发生 鼻塞、耳部症状、头痛、眼部症状、脑神经症状及其他、颈部肿块 体征 鼻咽部肿物、颈部淋巴结肿大、脑神经损害 鼻出血最常发生 鼻塞、耳部症状、头痛、眼部症状、脑神经症状及其他、颈部肿块 体征 鼻咽部肿物、颈部淋巴结肿大、脑神经损害,12,专业资料,诊断 病史及体检 鼻咽检病史及体检 鼻咽检查后鼻镜检查（简便、有效） 影像学检查 CT检查能准确评价肿瘤的范围 MRI-有横断面、冠状面、矢状面等 -三维显示 ECT-常用来骨扫描 PET对原发灶、转移灶 查后鼻镜检查（简便、有效） 影像学检查 CT检查能准确评价肿瘤的范围 MRI-有横断面、冠状

6、面、矢状面等 -三维显示 ECT-常用来骨扫描 PET对原发灶、转移灶,13,专业资料,诊断 病理学检查-确诊定性手段 1、细胞学检查 2、组织病理学检查,14,专业资料,治疗 放射治疗一直是治疗鼻咽癌的首选方法。原因是鼻咽癌为低分化癌，对放射线的敏感性高，并且原发灶和颈部淋巴引流区域容易包括在照射野内。自40年代起，我国即开展了鼻咽癌的深部x线放疗。5060年代起又开展了60Co的外照射放疗，并将鼻咽及颈部联合野照射改为小野照射，减少了放疗反应并提高了生存率。目前最有效和最肯定的方法是用60Co远距离治疗机。,15,专业资料,治疗 放射治疗的定义：是一种利用各种放射线如电子直线加速器等射线直

7、接照射癌瘤，使癌细胞的生长受抑制、损伤，肿瘤退化、萎缩直到死亡的一种治疗方法。,16,专业资料,治疗 原则：早期可单纯体外放疗或以体外放疗为主，辅以近距离腔内后装放疗。晚期可放疗加化疗 放疗有常规放疗、IMRY. IMRT:能使照射区的形状在三维方向上与受照射肿瘤的形状相适合，即保证了肿瘤靶区得到足量照射，同时可有效地保护周围正常组织。,17,专业资料,治疗 IMRT：是当今肿瘤放疗最先进的技术。 特点：精确定位、精确计划、精确照射，可达到“四最”即靶区接受的剂量最大、周围正常组织受量最小、定位和照射最准、剂量分布最均匀。,18,专业资料,放疗前的处理： 口腔处理 清洁牙齿，治疗口腔炎症，拔除

8、龋齿 待伤口愈合后方可行放疗。,19,专业资料,20,专业资料,21,专业资料,22,专业资料,23,专业资料,护理问题 /诊断,1.焦虑 2.知识缺乏 3.有皮肤完整性受损的危险 4.有口腔粘膜改变的危险 5.潜在并发症：张口困难,24,专业资料,护理诊断 焦虑-与担心愈后、治疗过程痛苦有关 措施 : 1评估患者焦虑程度。 2提供安全舒适的环境，避免与其他有焦虑的病人 或家人接触。 3向病人和家人介绍有关放疗知识、治疗作用、可 能的副作用及需要配合的注意事项。 4鼓励患者表达自我感受 5患者掌握自我放松方法。 6建立良好的护患关系，了解病人需要，帮助解决 问题。,25,专业资料,护理诊断 缺

9、乏放疗相关知识 措施 :1关心体贴病人，与病人交谈时要耐心。 2使病人对治疗过程有所了解，以便坚持治疗。 3加强健康教育如照射野皮肤的保护，漱口的方法 鼻咽冲洗的方法等。 4加强巡视，及时发现病人疑问并给予解答和指导,26,专业资料,护理诊断 有皮肤受损的危险-与放疗有关 护理措施：1 做好健康宣教，使患者认识到保护皮肤的重要性。 2 每日评估患者照射野皮肤。 3 指导方法：a穿柔软宽松吸湿性强的纯棉内衣，颈部有照射野时要求衣领柔软或低领开衫。 b 照射野皮肤禁用碱性肥皂、酒精、碘酒及对皮肤有刺激性药物、冰袋和暖具，瘙痒时忌抓挠。 c 剃胡须时用电动剃须刀。 d 保持照射野皮肤清洁干燥，防止冷

10、热等物理刺激。 e 照射野有标记线要保持清晰 f 出现放射性皮炎，按分级处理。,27,专业资料,护理诊断 有口腔粘膜改变的危险-与放疗有关 护理措施：1每日评估口腔粘膜情况。 2保持良好的口腔卫生，餐后睡前漱口，清除食物残渣。使用合适的漱口液。 3用软毛牙刷，建议用含氟牙膏。 4饮食以软食易消化为宜，禁烟酒，禁止强冷强热及刺激性食品对口腔粘膜的刺激。每日多饮水。 5出现放射性口腔粘膜炎时，使用贝复剂或康复新液。口腔疼痛剧烈，使用利多卡因配置液漱口或含服，饮食改为半流或流食。必要时予静脉营养。,28,专业资料,护理诊断 潜在并发症：张口困难 护理措施:1向患者介绍功能锻炼的重要性，使患者在张口疼

11、痛时能坚持锻炼。 2放疗前测量记录患者上下门齿最大张口距离，以后每周测量。 3指导张口锻炼的方法并监督完成。,29,专业资料,张口困难分级,级，门齿距2.0-3.0cm 级，门齿距1.1-2.0cm； 级，门齿距0.5-1.0cm； 级，门齿距0.5cm,30,专业资料,功能锻炼,a.（1）张口运动：嘴巴尽量张至最大，然后闭合。（200-300次/日） （2）叩齿运动：上下齿相互叩击。 （3）鼓腮运动：闭住口唇向外吹气，使腮部鼓起，并用手心轻轻按摩两腮及颞颌关节。 （4）弹舌运动：微微张口，并使舌头在口腔内弹动，发出哒哒的声音 （5）鼓水运动：每次进食后口含10-20的温盐水含漱。 (6) 颈

12、部运动:颈前后左右的缓慢旋转运动。（高血压、颈椎病不宜） （7）预防牙龈萎缩：鼓水运动及舌头舔牙龈运动 b. 1、持续性张口，口含直径3-4cm的软木塞，每日2-4次，每次10-30分钟。2、爆发性张口锻炼，口腔一张一合。3、颈部运动，点头及摇头训练，幅度不宜过大，功能锻炼要持之以恒。,31,专业资料,张口锻炼视频演示,32,专业资料,放射性皮炎的护理,【发病机制】 ： 1.放射线造成DNA的破坏，使皮肤基底细胞不能产生新的细胞，成熟的上皮细胞持续丢失，不能及时补充脱落的表层细胞，即引起皮肤损伤 2.放射线引起的小血管官腔狭窄或血栓形成，加重组织缺血、缺氧，加重皮肤损伤程度。 【相关因素】：

13、1.放射线的性质 2.放射野的部位、面积 （ 皮肤皱褶处、易潮湿处出现损伤早且易加重） 3.放疗剂量（研究表明皮肤受照射5Gy就可能形成红斑，20-40Gy就科能形成脱皮及溃疡。） 4.个体差异,33,专业资料,【放射性皮炎分度】 0度 ： 无反应 ：色素沉着、轻度红斑脱皮、干性皮炎、刺痒 ：明显红斑、斑状湿性皮炎中度水肿 : 融合性湿性皮炎、凹陷性水肿 : 坏死溃疡,34,专业资料,35,专业资料,【护理措施】： 保护放射区内的皮肤：禁止暴晒，抓挠，热敷，避免衣物及领子摩擦 ，穿宽松柔软的衣物。保持皮肤清洁干燥，避免理化刺激。放疗期间 照射区皮肤禁止水泡，搓洗，不要使用刺激性的清洁剂。颈部皮

14、肤放 疗应穿无领衣物。 干性反应：保持局部皮肤的清洁干燥，禁用肥皂毛巾擦洗，刺痒时避 免抓挠，外用康复新液，避开放疗前，或者使用医用射线防护喷剂。 照射野皮肤暴露在外的要注意防晒，以免加重损伤。 湿性反应：暴露局部皮肤，切勿覆盖或包扎，交替使用康复新液和医用射线 防护喷剂。或者使用贝复剂和头孢氨苄予创面，酌情暂停放疗 放疗开始就使用康复新、医用射线防护喷剂，是预防放射性 皮炎加重的重要措施。,36,专业资料,37,专业资料,放射性口腔粘膜炎,定义：是指口腔的炎症性和溃疡性反应。 急性放射性口腔黏膜黏膜炎是头颈部肿瘤，如鼻咽癌放射治疗过程中常见严重并发症之一，一般在放疗后2-3周出现，且随放疗计

15、量增加而加重，发生率100%。一般放疗结束后2-4周或采取有效治疗措施后1-2周逐渐愈合。,38,专业资料,放射性口腔粘膜炎的分级,I级反应 口腔粘膜充血水肿、红斑，口腔干燥，轻度疼痛，进食固体食物疼痛。 II级反应 斑点状白膜，粘膜明显充血水肿，有红斑、溃疡形成，间歇性中度疼痛，可耐受，进软食困难。 III级反应 主要是口腔溃疡，成片纤维性粘膜炎，粘膜极度充血、糜烂，融合成片状白膜，疼痛剧烈，只能进流质饮食。 IV级反应 黏膜大面积溃疡，常伴随有脓性分泌物，剧痛导致不能进食，需要对症治疗。,39,专业资料,40,专业资料,口腔黏膜炎的治疗,目的是减轻病人的痛苦，防止感染，改善病人营养状况。主

16、要方法有止痛、抗感染和使用细胞保护剂。对全身状况差或免疫抑制者需加强全身支持治疗。 1.止痛 给予局部麻醉剂涂到疼痛部位或配成漱口液，或给予镇痛药。如生理盐水+利多卡因+地塞米松漱口液，或局部涂康复新、锡类散等，西瓜霜含片含服也有一定的止痛效果。口腔疼痛严重时可给予全身性止痛剂如布洛芬、双氯芬酸钠、阿司匹林、盐酸布桂嗪等，也可予芬太尼贴剂止痛。 2.抗感染 口腔溃疡极易继发感染，多为混合型，应选择广谱抗生素治疗，尽可能根据病原学检查和药敏试验结果治疗。真菌感染应用制真菌素；病毒感染处理原则是缓解症状，避免继发感染，促进溃疡愈合。,41,专业资料,口腔黏膜炎的治疗,3.细胞保护剂 （1）直接细胞

17、保护剂：包括硫糖铝、谷胱甘肽、维生素E、维生素C、前列腺素及肾上腺皮质激素等。 （2）间接细胞保护剂：细胞刺激因子如促粒细胞集落刺激因子、促粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子及表皮生长因子等，具体方法是皮下注射或将其溶于生理盐水中含漱。 4.其他治疗方法 （1）口腔降温：为较有效的预防方法，可使口腔黏膜炎发生率降低50%左右 （2）漱口液含漱：最常用且最有效。常用的漱口液为别嘌醇含液、甲硝唑漱口液、庆大霉素漱口液、氧化点位水漱口液等。 5.中医中药治疗,42,专业资料,口腔黏膜炎预防及护理,1.密切观察和评估口腔黏膜情况 每天检查和评估病人口腔卫生情况、饮水量、机体状况。治疗前如有易引起口腔黏膜炎的

18、问题，如龋齿、牙周疾病等，先治疗口腔疾病，待伤口愈合后10-14天方可行放疗。向病人及家属讲解口腔溃疡的预防及观察方法，营养支持的重要性，如何促进口腔溃疡愈合。消除病人焦虑情绪，鼓励坚持治疗。 2.保持口腔卫生 软毛牙刷刷牙，餐前、餐后及睡前漱口。,43,专业资料,口腔黏膜炎预防及护理,3.饮食护理 鼓励病人进食营养丰富的食物，如高蛋白质、高热量及富含维生素B、C，无刺激的温凉软食，如鱼、肉、鸡蛋、牛奶、蔬菜及水果汁，以维持良好的营养状况，摄取足量的液体。避免过热、过冷、辛辣、粗糙等刺激性食物，少食多餐，禁烟酒。 4. 预防性口腔用药 如以漱口液含漱，化疗期间口含碎冰或颊部冰敷，以减少口腔黏膜炎的发生。,44,专业资料,鼻咽癌健康教育,放疗前要常规拔除深度龋齿和残根，待伤口愈合10-14天方可行放疗。 指导病人放疗后3年内禁止拔牙，如确需拔牙应加强抗感染治疗，以防放射性骨髓炎的发生。 指导病人检查终身行鼻腔冲洗。 指导病