鼻腔、鼻窦炎性病变的影像诊断#专家指导

1、黄 静重庆三峡中心医院放射科,鼻腔、鼻窦炎性病变的影像诊断,1,专业资料,主要内容,鼻腔、鼻窦的解剖及变异 常见炎性疾病的影像表现,2,专业资料,鼻腔、鼻窦的解剖及解剖变异,3,专业资料,鼻 腔,鼻腔,鼻前庭,固有鼻腔,鼻翼内侧面部分,内侧壁,外侧壁,顶 壁,底 壁,前鼻孔,位于筛窦和上颌窦之间，鼻中隔将其分成左右两半，前通鼻前庭，后达鼻咽腔，呈顶窄底宽的狭长腔隙。,后鼻孔,4,专业资料,1.内侧壁鼻中隔,黏膜,筛骨垂直板,鼻中隔软骨,犁骨,黏膜,固有鼻腔,5,专业资料,鼻中隔偏曲,6,专业资料,鼻中隔偏曲 高位弯曲压迫中鼻甲 同侧中鼻道、嗅沟引流障碍 阻塞性鼻窦炎 对侧中、下鼻甲增生肥大 阻

2、塞性鼻窦炎,7,专业资料,2.外侧壁,其主要部分为筛窦和上颌窦的内侧壁。由诸多骨骼组成，从前向后：上颌骨、泪骨、下鼻甲骨、筛骨迷路的内侧板、腭骨垂直板及蝶骨翼突。,腭骨垂直板,蝶骨翼突,筛骨迷路的内侧板,下鼻甲骨,8,专业资料,鼻腔外侧壁,9,专业资料,（1）下鼻甲及下鼻道 下鼻甲体积最大，下鼻甲肿胀及肥厚是多种临床症状的主要原因。,外侧壁,10,专业资料,(2)中鼻甲及中鼻道,外侧壁,11,专业资料,窦口鼻道复合体（ostiomeatal complex，OMC）,即以筛漏斗为中心的附近区域，包括筛漏斗、钩突、筛泡、半月裂、中鼻甲、中鼻道、前组筛窦、额窦开口、上颌窦自然开口等解剖结构。,12

3、,专业资料,窦口鼻道复合体模式图,蝶窦,中鼻甲基板,额窦,筛漏斗,筛泡,后组筛窦,13,专业资料,窦口鼻道复合体（标本）,额窦,筛漏斗,半月裂,筛泡,中鼻甲基板,最后筛房,14,专业资料,窦口鼻道复合体（冠状位）,筛泡,钩突,中鼻甲,筛漏斗,15,专业资料,意 义,病理生理学意义：OMC 区域局限的阻塞即可导致相邻鼻窦广泛而严重的病变。 临床意义： OMC 区域的引流和通气障碍是鼻窦炎发生的最重要机制，以该理论为基础建立了功能性内镜鼻窦外科。,16,专业资料,中鼻甲解剖变异： 泡状中鼻甲,17,专业资料,中鼻甲解剖变异： 泡状中鼻甲,泡状中鼻甲感染及引起上颌窦口阻塞,18,专业资料,中鼻甲解剖

4、变异 筛甲气房,筛甲气房感染,19,专业资料,中鼻甲解剖变异 中鼻甲反向弯曲（向内翻）,20,专业资料,中鼻甲解剖变异与鼻窦炎,中鼻甲过度气化、反向弯曲 中鼻道狭窄、窦口鼻道复合体阻塞 鼻窦炎发生,21,专业资料,钩突,中鼻道外侧壁的最前部的结构,上缘-半月裂 尾端-参与构成鼻囟门和自然口,22,专业资料,钩突解剖变异,钩突内偏、肥大，导致中鼻道狭窄，引流障碍,钩突外偏引起筛漏斗狭窄，上颌窦引流不畅,23,专业资料,(3)上鼻甲及上鼻道 上鼻甲是三个鼻甲中体积最小的，属筛骨结构。 后组筛窦开口于上鼻道。 蝶窦开口于上鼻甲后上方的蝶筛隐窝。,外侧壁,24,专业资料,3.顶壁 前段：鼻骨、额骨鼻突

5、构成 中段：筛骨水平板 后段：蝶窦前壁,25,专业资料,4.底壁,硬腭的鼻腔面,前3/4：上颌骨腭突,后1/4：腭骨水平部,26,专业资料,5.前、后鼻孔 前鼻孔：鼻小柱、鼻翼及上唇共同组成。 后鼻孔：蝶骨体、蝶骨翼突内侧板、腭骨水平部后缘。,27,专业资料,鼻窦,上颌窦,额窦,筛窦,蝶窦,前组筛窦,后组筛窦,前组鼻窦,后组鼻窦,鼻 窦,鼻窦是围绕鼻腔的两侧、上方及后上方的位于面颅骨及脑颅骨的含气空腔，左、右成对。,28,专业资料,鼻腔外侧壁各窦口开口位置,前组鼻窦开口于中鼻道；后组鼻窦（后组筛窦和蝶窦）分别引流于上鼻道的后部和蝶筛隐窝。,29,专业资料,1前壁 称尖牙窝。 2后外壁 与翼腭窝

6、和颞下窝毗邻，近翼内肌。 3上壁 即眶底壁。 4底壁 牙槽突，与第二双尖牙和第一、二磨牙关系密切。 5内侧壁 鼻腔的外侧壁。,上颌窦,30,专业资料,上颌骨前面观,尖牙窝,上颌骨外侧面观,内侧面观（后外侧壁）,上颌骨上面观（底壁）,上颌骨底面观,31,专业资料,外侧壁：泪骨和纸样板。 内侧壁：鼻腔外侧壁上部，附着有上、中鼻甲。 顶壁：额骨眶板的内侧部形成筛顶。 下壁：中鼻道外侧壁结构，包括筛泡、钩突和筛漏斗等。 前壁：与上颌骨额突和额窦相接。 后壁：借蝶骨筛板与蝶窦毗邻，解剖变异较大，薄，易损伤。,筛 窦,32,专业资料,筛骨前面观,筛骨模式图,33,专业资料,倾斜式,筛顶与筛板的联接方式,3

7、4,专业资料,筛顶与筛板的联接方式,筛顶,筛板,中鼻甲,鸡冠,水平式,35,专业资料,筛顶与筛板的连接方式,高台式连接,倾斜式连接,36,专业资料,高台式连接与手术,脑脊液漏,筛凹内侧壁薄而脆，易损伤。,筛凹,37,专业资料,前壁：即额骨外骨板 后壁：即额骨内骨板与颅前窝相邻 底壁：外侧3/4为眼眶顶壁；内侧为前组筛窦的顶部 内侧壁：额窦中隔,额 窦,38,专业资料,额窦开口,39,专业资料,额隐窝的解剖关系,额窦,额隐窝,中鼻甲,筛前动脉,前颅底筛泡顶,纸样板,40,专业资料,额隐窝解剖变异,额隐窝 过度气化,阻塞额窦引流,额窦炎,41,专业资料,位于蝶骨体内，颅底的深部，与颅中窝的蝶鞍、垂

8、体、颈内动脉、视神经、海绵窦及 对颅神经关系密切。,蝶 窦,42,专业资料,蝶窦的分型： 甲介型（3%） 鞍前型（11%） 鞍型（86%）,蝶窦开口,蝶筛隐窝,43,专业资料,鼻窦窦腔透明，粘膜不显影，窦壁边缘清晰、锐利。 鼻腔透光，鼻中隔为纵行致密条状影。 上鼻甲较难显示，中鼻甲较垂直，下鼻甲弯卷。,正常影像解剖,一、X线,44,专业资料,柯氏位：显示额窦和前组筛窦。,华氏位：显示上颌窦、筛窦、额窦和鼻腔。,45,专业资料,二、CT 1、鼻腔：由鼻中隔分为左右两半，两旁可见鼻甲 及其表面粘膜，冠状面显示鼻甲及鼻道 最佳 2、鼻窦：可见光滑完整骨壁及分隔，粘膜菲薄而 不显影，窦腔内充满气体。窦

9、腔大小及 形态变化较大。 3、鼻甲及鼻窦粘膜：为等密度，增强后强化明显。,46,专业资料,鼻及鼻窦正常CT,47,专业资料,上颌窦,鼻泪管,翼腭窝,贵阳医学院影像医学系,48,专业资料,1,2,3,4,1、前组筛窦 2、鸡冠（筛骨垂直板）,3、后组筛窦 4、蝶窦,贵阳医学院影像医学系,49,专业资料,冠状位,50,专业资料,三、MRI 鼻：气道呈低信号，鼻甲粘膜T1WI等信号，T2WI高信号，增强明显强化。冠状面显示鼻甲与鼻道的关系最好。 鼻窦：窦腔内气体及窦壁骨皮质均呈黑色，二者很难区分。鼻窦主要由中等信号的粘膜层衬托显示。冠状面显示眶底、筛窦及上颌窦底清楚。,51,专业资料,52,专业资料

10、,上颌窦,窦腔内气体及窦壁骨皮质均呈黑色，二者很难区分。鼻窦主要由中等信号的粘膜层衬托显示。,53,专业资料,正常鼻及鼻窦（冠状面）,冠状面显示鼻甲与鼻道的关系、眶底、筛窦及上颌窦底较清楚。,54,专业资料,正常MRI 额窦,蝶窦冠状位,55,专业资料,鼻腔及鼻窦常见疾病,恶性肿瘤： 上颌窦癌 腺样囊性癌 腺癌 淋巴瘤 嗅神经母细胞瘤 横纹肌肉瘤 转移瘤,炎性病变： 化脓性鼻窦炎 真菌性鼻窦炎 鼻息肉,鼻窦囊肿： 鼻窦粘膜下囊肿 鼻窦粘液囊肿 牙源性囊肿,良性肿瘤： 内翻乳头状瘤 血管瘤 骨瘤 骨化性纤维瘤,56,专业资料,是指鼻窦黏膜的化脓性炎症。 包括急性化脓性鼻窦炎，慢性化脓性鼻窦炎。

11、临床上以慢性化脓性鼻窦炎居多。 慢性化脓性上颌窦炎、筛窦炎发病率最高。,化脓性鼻窦炎,57,专业资料,鼻窦炎的易患因素,解剖变异（鼻中隔偏曲、气化中鼻甲等） 鼻外伤 异物或肿物 鼻息肉,58,专业资料,鼻窦炎易患因素,吸烟,粘液分泌,纤毛运动,粘液纤毛功能,儿童鼻窦炎患病率,59,专业资料,鼻窦炎易患因素,游泳,化学物质 污染水（含细菌、 真菌及其他变应原）,60,专业资料,遗传因素及全身性疾病,原发和继发免疫缺陷及免疫球蛋白缺陷 （IgG）亚群缺陷 囊性纤维病（Cystic fibrosis, CF） 原发纤毛功能不良综合征,R,61,专业资料,鼻窦炎病理,急性期：主要病理变化为粘膜充血水肿

12、，炎细胞浸润，同时分泌大量分泌物（浆液性，粘液性及脓性），少部分还可并发骨髓炎或眶内及颅内炎症。 慢性期：主要有粘膜肥厚或息肉样变；也可能发生粘膜萎缩。,62,专业资料,鼻内镜检查（清楚、准确）,检 查,CT扫描（必要手段）,63,专业资料,急性化脓性鼻窦炎,从时间上定义为：鼻窦炎症状，如头痛、鼻塞、脓鼻涕等持续存在，成人8周以内，儿童12周以内。 多继发于急性鼻炎，鼻窦粘膜的急性化脓性感染。 致病菌：多数为混合感染，化脓性球菌多见， 其次为杆菌以及厌氧菌。 症状：鼻塞、脓涕、嗅觉减退、头痛。,64,专业资料,急性、慢性蝶窦炎：早晨轻，午后重。,慢性筛窦炎：较轻。,急性上颌窦炎：晨起轻，午后重

13、,慢性额窦炎：前额部痛，周期性发作，晨起，渐重，午后渐轻，晚间消失。,慢性蝶窦炎：早晨轻，午后重。,不同鼻窦炎头痛的鉴别（部位、时间、性质）,65,专业资料,合并症,面颊部皮下气肿或感染； 眶内气肿或感染； 翼腭窝感染； 气栓。,66,专业资料,平片：窦腔广泛均匀密度增高，有时窦腔内见气液平面。,影像表现,67,专业资料,C T： 鼻窦密度增高 骨壁破坏 脓肿 并发症,68,专业资料,急性鼻窦炎,窦腔密度增高,69,专业资料,急性鼻窦炎,骨质破坏,70,专业资料,急性鼻窦炎,面颊部皮下气肿及感染，骨质破坏,71,专业资料,筛窦异物伴急性感染,72,专业资料,慢性化脓性鼻窦炎,包括复发性急性鼻窦

14、炎和慢性鼻窦炎。 成人慢性鼻窦炎临床及放射学标准是：症状和体征持续8周或复发性急性鼻窦炎每年发作4次以上，每次至少持续10天；药物治疗4周后无急性感染，但CT异常持续存在。 儿童标准：症状和体征持续12周或复发性急性鼻窦炎每年发作6次以上，每次至少持续10天；药物治疗4周后无急性感染，但CT异常持续存在。,73,专业资料,临床表现,全身症状 局部症状（五大症状） 脓涕 鼻塞 头痛 不一定有，若有也不如急性者严重 嗅觉减退或消失 视力障碍 急性发作时与急性鼻窦炎相似,74,专业资料,型:单纯型鼻窦炎 期:局限性单个鼻窦慢性炎症 期:前组鼻窦炎和/或波及部分后组筛窦 期:全组鼻窦炎 型:鼻窦炎伴有

15、鼻息肉 期:局限性单个鼻窦慢性炎症伴单发息肉； 期:前组鼻窦炎和/或波及部分后组筛窦伴多发息肉 期:全组鼻窦炎伴多发息肉 型:全组鼻窦炎伴多发性息肉和/或窦壁骨质增生,慢性鼻窦炎临床分型、分期,75,专业资料,对病变程度和范围的了解必须依靠鼻窦CT扫描 鼻窦CT扫描所见是鼻窦炎、鼻息肉分型分期的基础 术前CT扫描对判断鼻窦炎行鼻内窥镜手术预后有重要参考价值,CT对鼻窦炎分型分期的价值,76,专业资料,影像表现,平片： 窦腔粘膜环状增厚，窦壁骨质吸收， 边缘模糊。 肉芽组织增生或伴息肉样变时可见半圆状或不规则状肿物突入窦腔，窦壁 骨质反应硬化及腔内骨增生隔嵴形成。,77,专业资料,慢性鼻窦炎-平

16、片改变,78,专业资料,CT： 粘膜增厚 粘膜囊肿 骨质改变：吸收或硬化肥厚 并发症,79,专业资料,慢性鼻窦炎-黏膜改变,轻度增厚： 25mm 中度增厚： 510mm 重度增厚： 超过10mm,80,专业资料,慢性鼻窦炎-黏膜囊肿,81,专业资料,慢性鼻窦炎-积液,82,专业资料,鼻窦骨壁增生,长期慢性炎症刺激 儿童期致鼻窦发育不良和窦腔狭小 骨炎的范围与感染的次数和病史的长短有关 分为硬化和肥厚 硬化是骨的细密化，多见于蝶窦和上颌窦 肥厚是骨壁的增厚,83,专业资料,鼻窦炎-骨质改变,颅底骨质硬化,84,专业资料,鼻窦炎-骨质增生,骨质增生、肥厚,85,专业资料,鼻窦炎-骨质改变,骨髓炎：

17、骨质吸收、变薄、破坏,86,专业资料,鼻窦炎-骨质增生及脑膜炎,87,专业资料,鼻窦炎-骨质增生及脑膜炎,88,专业资料,鼻窦炎并发症,眶内并发症 眶内炎性水肿 眶壁骨膜下脓肿 眶内蜂窝织炎 球后视神经炎,89,专业资料,颅外并发症-眶内炎性水肿,90,专业资料,急性鼻窦炎继发眶骨膜下脓肿,91,专业资料,蝶窦炎-眶尖综合症,92,专业资料,鼻窦炎-眶尖综合症,93,专业资料,颅内并发症 硬膜外脓肿 硬膜内脓肿 海绵窦血栓性静脉炎 化脓性脑膜炎 脑脓肿,94,专业资料,形成与慢性感染、变态反应、血管运动性鼻炎和囊性纤维化有关，也与阿司匹林不耐受有关。 由于粘膜水肿和增生形成，伴有粘膜下液体聚集

18、 最常见是中鼻道和筛窦 可分为水肿型、腺泡型和纤维型 临床表现：持续性鼻阻、脓涕、复发鼻窦炎和/或头痛,鼻息肉,95,专业资料,鼻息肉平片及CT表现,平片：无特征，可有鼻腔、鼻窦透光度下降 CT：单侧或双侧鼻腔、鼻窦软组织团块影，呈软组织密度 息肉生长处骨壁吸收 少数骨壁增生硬化 病变轻度增强,96,专业资料,鼻腔、鼻窦多发结节影,97,专业资料,慢性多发鼻窦炎鼻息肉,98,专业资料,常见曲霉菌 其他 毛霉菌 白色念株菌 孢子菌,真菌性鼻窦炎的病原菌：,真菌性鼻窦炎,99,专业资料,真菌性鼻窦炎的病因（1）：,解剖因素 中鼻道狭窄、阻塞：导致黏膜肿胀，窦口阻塞，黏膜传输功能下降，窦腔通气减少，pH降低 - 有利于真菌生长,100,专业资料,真菌性鼻窦炎的病因（2）：,机体免疫力下降 糖尿病酮症酸中毒 抗肿瘤药物、放疗 长期应用激素或广谱抗生素 器官移植 HIV病人,101,专业资料,真菌性鼻窦炎的病因（3）：, 环境因素 外界环境： 湿热气候，长期接触土壤，花盆，家禽 局部环境： 鼻腔，鼻窦通气受阻 窦腔分泌物潴留，局部慢性炎症 同侧上列牙有病变 糖尿病酮症酸中毒,102,专业资料,侵袭性真菌性鼻窦炎 急性或爆发性 慢性或无痛性 非侵袭性真菌性鼻窦炎 真菌球 变应性真菌性鼻窦炎,分类,103,专业资料,急性爆发性真菌