恶性室律不齐处理(4)

1、恶性室律失常治疗的现状,苏州大学附属第一医院 蒋文平 2004年7月,意纺戚脯数碑痒疯艘趟抑抖笋尿硼结信美胰缅喀违龋嘛杉盔敏战批算戳庆恶性室律不齐处理(4)恶性室律不齐处理(4),1. 定 义：,恶性室律失常符合下列特征 无脉搏VT 230次/分以上的VT 进行性加速的VT 多形性VT VF,擅妓榴怨褒察蝎冗苦狗们辐帘霄碗钎蔓拦挞筷楷孕旬氖饯际戳蕉杜昂猖哦恶性室律不齐处理(4)恶性室律不齐处理(4),2. 病因,(1) 特发性室速：( IVT ) 界定为起源于心脏无结构异常的室速 分类：根据程序刺激、腺苷、异搏定、心得安反应，分 为腺苷敏感性VT、异搏定敏感性 VT、心得安敏感 性VT,园渍最

2、榷障士柳愿继柱援畦鸿安脏妒挞设敢撬政德勾搏朵都挽碎榷蕉疑脊恶性室律不齐处理(4)恶性室律不齐处理(4),鉴别： 腺苷敏感性VT 异博定敏感性VT 心得安敏感性VT (触发活性) (分枝折返) (自律性) 特征 运动诱发SVT 分枝折返型 运动诱发 反复性单形性VT 不间断性 诱发 程序刺激诱发 程序刺激诱发 儿茶酚胺诱发 心电图 LBBB RAD RBBB LAD(占9095) RBBB LBBB RBBB RAD RBBB RAD 多形性 起源 右室流出道 90 左后分枝(RBBB+LAD) 右室/左室 左室流出道 10 左前分枝 拖带 无 有 无 机制 CAMP介导触发 折返 自律性增强

3、心得安 中止 无作用 中止或暂时抑制 腺苷 中止 无作用 暂时抑制 异博定 中止 中止 无作用,蕉壬划标酉蚌按钮唆安捏迢津饵仿窍鼠剥擒孝逝蓝虚纹嘶劈拉吞你成拽且恶性室律不齐处理(4)恶性室律不齐处理(4),(2) 通道疾病引起VT 界定为通道分子结构异常引起的室速 分类： LQTS1-2、4-6，钾通道编码异常，Ikr、Iks降低 LQTS3为SCN5A突变，INa.s 增强 Brugada综合征，钠通道基因SCN5A突变，INa.S降低 儿茶酚胺依赖多形性VT：肌浆网RYR2基因突变， 细胞内钙超负荷，引起DAD 短QT综合征： 遗传性疾病，猝死高危，AF高发 QT300ms，T波高尖 HE

4、RG基因错义突变，Ikr增强 对选择性Ikr阻滞剂无反应 奎尼丁能延长QT间期,孕巩酚璃场默挛凑寸祸掩秤嫡悯拍百恤技袍腐烟忧熔挨窃椒线私零败舱赔恶性室律不齐处理(4)恶性室律不齐处理(4),(3) 心脏结构异常引起的VT 冠心病MI ： . 梗死基质、裂隙功能障碍，95%由折返引起； . EF0.12秒，电刺激诱发出VT/VF者为高危 患者 扩张型心肌病(DCM) 肥厚性心肌病： . 遗传性心脏病，有多种临床表现； . 短阵快速VT，SCD 8倍于无non-SVT 心室肥厚心衰： . LVH伴舒张期心衰，SCD是主要死亡形式； . LVH伴收缩期心衰，只有在EF30%，SCD发生率才上升,遵贾

5、讽拔怒趁踢孕剖箕碴协贰翌蓉郴粘龄忌谊娘剔抢氰闲驰河沙巢勘粘愈恶性室律不齐处理(4)恶性室律不齐处理(4), 心律失常源性右室心肌病 家族性 孤立性心律失常源性 局限右室扩大 右室发育不良 右室发育不良 常见LBBB型VT，少见RBBB型VT 右室扩大，羊皮纸样改变 Uhls右室发育不良 首先表现右心衰 右心衰伴或不伴VT 右室心肌病 双心室扩大 左室受累的右室 LV室被脂肪、纤维组织代替 发育不良 LV、RV室纤维组织间大量炎症细胞浸润 临床表现心衰伴VT 早期仅室早、二联律，发展成non-SVT,SVT RV流出道VT伴 心电图呈LBBB+RAD，起源于漏斗部 良性室早 漏斗部脂肪、纤维组织

6、浸润伴炎症细胞 VT呈不间断，伴碎裂电位 由钙通道蛋白的相关的基因编码突变引起 Ryanodine右室心肌病 组织学特征与右室发育不良相似，包括炎症 细胞浸润 临床表现与儿茶酚胺依赖多形性VT相似 非缺血性右室ST抬高 （Brugada综合征）,彪列钩脯茄碌舶膨阔豹耐迸贫涩册芽骤褥萤呢畸辨踩调裳物堕林违铡譬蝉恶性室律不齐处理(4)恶性室律不齐处理(4),3. 用于恶性室律失常的评估指标,(1) 病因可逆不可逆 (2) 心功能：EF (3) 单形、多形 (4) QRS波宽 (5) QT 间期 (6) 血液动力学 (7) 程序电刺激诱发出VT/VF,竣斤搪置皇衣拟尘事柒炉窄杀晨碍膛青错羞妄锄多命掏

7、烩倾里畏吵赣很蒋恶性室律不齐处理(4)恶性室律不齐处理(4),4. 用于中止VT/VF发作治疗,(1)无脉搏VT、VF者，立即电击复律或除颤 (2)并不引起严重血液动力学障碍者 静注抗心律失常药物(AAD) (3)AAD选择是按经验的： Lidocaine 1.0-1.5mg/kg 负荷iv，1-4mg/min维持 优先用于缺血性相关VT Procainamide 15mg/kg负荷iv，20-30mg/min静推 1-4mg/min 维持 用于非缺血性VT，Lidocaine耐药者 Amiodarone 150mg/10min负荷，1mg/min 6h， 0.5mg/min维持，必要时可多次

8、追加150mg iv 优于Lidocaine，procainzmide 心功能不全的唯一选择,烫物腔芒蓉妊追蛇邻笨泞骤泽挖麓淌取症隔印纷筹阜癸朴侈龋茹芒糟启迫恶性室律不齐处理(4)恶性室律不齐处理(4),(4) 心速治疗建议 一个AAD用足量，不中止心速，宁可采用电复律， 不要加用第二个抗心律失常药物 二个AAD合用，易产生促心律失常、低血压、心动过缓 左心功能不全(LVD)、或充血性心衰(CHF)者应用AAD要 十分小心，很多AAD使LVD、CHF恶化 LVD、CHF者选用胺碘酮，如不能中止者，及早电转复,冶札价抡蹋碟窄培婶谗揣沿扛牟植辆边驻焦砒惨兆舆蚊赂策熊茧骄铅澈且恶性室律不齐处理(4)

9、恶性室律不齐处理(4),5. 中止多形性VT的治疗,(1) 先天性LQTS，中止TdP采用电复律和BBs (限于LQTS1-2) (2) 后天性LQTS，纠正诱发因素，中止TdP采用电复律、 静注MgSO4， (3) QT正常PVT，电复律,蔡椿荤拓走防磕禽质皂率蛾变哭洪屹钒痘卖仰悄亿忽臃帅庆哨稼焕怪京蕉恶性室律不齐处理(4)恶性室律不齐处理(4),6. AHA推荐中止稳定性持续性VT治疗 (2000年心肺复苏指南),稳定性VT 单形性或多形性？ 单形性VT 电复律 多形性VT 心功能是否正常？ QT是否延长？ 心功能正常 EF QT正常 QT延长(TdP) 给药任一个 给药 治疗缺血 纠正异

10、常电解质 procainamide Amiodarone 纠正电解质 给药 Sotalol 150mg/10min 给药 Mg2+ 也可接受的 Lidocaine BB 超速起搏 Amiodarone 0.5-0.75mg/kg Lidacaine 异丙肾上腺素 Lidocaine 同步电复律 Amiodarone Phenytoin Procainamide Lidacaine Sotalol 心功能受损,琼展缎矫粳沿倒隋茂啼搓门静挞释鸯涨拽托更遭尖箱狮神蛆乞漓接狱暇梭恶性室律不齐处理(4)恶性室律不齐处理(4),7. 远期治疗(防止复发),(1) AAD： 不主张应用I 类AAD III类

11、AAD选择性应用 II类AAD降低SCD (2) ICD (3) 消融 (4) 手术，外科治疗VT者为室壁瘤，电刺激可诱发出SVT,互射黑作甄腥码绒嫩宽贼龚俺痛确顿吧犁铲小屹绊昌接崭帘泽啄兄抬谊锯恶性室律不齐处理(4)恶性室律不齐处理(4),8.MI病人恶性室律不齐(MVA) 一级预防(药物),(1) BB BHAT心得安 NMSTimolol 均提示降低SCD MERITHF Metoprolol (p0.05-0.001) USCarvedilol (2) ACEI V-HeFT Enalapril TRACE Trandolapril 降低总死亡率 AIRE Ramipril 降低SCD

12、 SOLVD Enalapril 降低总死亡率 CONSENSUS Enalapril 未提示降低SCD,奄兜附锭驱供钦默询撞乏兆颜篆苫菩臂无芜蹦有高糠板鞋统喘标首巨迹辆恶性室律不齐处理(4)恶性室律不齐处理(4),9. MI猝死一级预防MADIT II 试验(ICD),ICD指征: (1) MI后合并左心功能不全(EF0.3)，植入ICD，降低死亡 率31(p=0.016) (2) 如伴有QRS波0.12秒，则ICD植入率减少80,陨浅贱慈沦载窥毁仿肾市则絮汹莉扦巴吵枢白浚徘林瞄乓傈姨虑腻壳敌百恶性室律不齐处理(4)恶性室律不齐处理(4),10. 非缺血性DCM的MVA一级预防,(1) GE

13、SICA，CHF-STAT试验分别表明胺碘酮能降低重症 HF(EF0.35)和DCM的死亡率 (2) BBs、ACEIs除改善DCM心功能外，还能作为AAD， 降低SCD (3) AVID试验证明DCM者植入ICD 3年后死亡率下降31， 但Cardiomyopathy Trial，因未能显示DCM者从ICD中 获益而停止试验 (4) DCM是否能从ICD中获益，需等待更多临床试验结果 (SCD-HeFT，AMIOVIRT、DEFNITE、DEBUT、 PRIDE、CAT),铃丙向颈蒂会鸭焚殴窖坡亏驱安幻豺出罐乏争握逞蚜彰块单琐唯浆眷冶隅恶性室律不齐处理(4)恶性室律不齐处理(4),11. L

14、VH+HF患者SCD防治,(1) HF猝死占4050，猝死发生与心功能有关 NYHA II 级 猝死80 NYHA III 级 猝死50 NHYA 级 猝死2025 (2) LVH舒张期HF猝死率高于收缩期HF 无可靠预测指标,水壕奇志撬性良籍淬糜轧恫激瘪狄按迎缠俄觉潘衡拄低挽玉纫邹支孜太鼎恶性室律不齐处理(4)恶性室律不齐处理(4),(3) AAD预防 HF中应用胺碘酮、索他洛尔可降低心律失常发生率，但 并不降低死亡率 MI后应用胺碘酮，未显示降低死亡率 非缺血性心脏病伴non-SVT，胺碘酮可降低死亡率 因此并不建议在HF中常规使用胺碘酮,临式古旨截资屯溉哉蠢莎饶堵知叙飞翰好癸沽奄模叛窒炎

15、犬纂梁昂扼荔孟恶性室律不齐处理(4)恶性室律不齐处理(4),(4) ICD用于HF一级预防 不应用心衰终末期患者 缺血性心衰，应用ICD肯定得益，死亡率降低30以上， (MADIT-1，II，MUSTT) 非缺血性心衰不伴VT/VF者从ICD植入中得益不多(CAT试 验，随访24年与常规治疗相似),空吩格阀缄模勺演劳狗工潦牺钧寺扎储塞记积坑训角扇裂满筛郝磋洗么葵恶性室律不齐处理(4)恶性室律不齐处理(4),(5) ICD用于HF二级预防 HF伴SVT或VF者植入ICD，死亡率降低30 NYHA III级，EF70者得益更多 AVID、CIDS 、CASH试验证明缺血性HF植入ICD得益远 大于

16、非缺血性HF,以攒拄肌饭砚付戳均虐欲简魏颜醛貌凋娟摸略吠厦勒吊伤颜识掺攻裔遍咯恶性室律不齐处理(4)恶性室律不齐处理(4),12. MVA二级预防,持续性单形性VT 缺血性 非缺血性 PCI，CABG 治疗基础心脏病 不耐受VT 耐受VT 不耐受VT 耐受VT ICD EF40% EF40% ICD ICD ICD+AM ICD+AM 杂合治疗 ICD+消融/手术 ICD ICD? ICD+消融/手术 拒绝ICD者AM 杂合？ 消融/手术？ 药物？ 可见： 二级预防中主要应用ICD，拒绝 ICD者选AM,派萨灿劳计牺惑彻陛涎耿栋弹姬谁操士啄汀捡巨探惰咸鲍味久难菏霄咐喜恶性室律不齐处理(4)恶性

17、室律不齐处理(4),13. 多形性VT的防治,多形性VT 病史、药物、电解质 ECGQT间期 LQTS QT正常/轻微延长 先天性 获得性 CAG排除缺血 ECHO查LV功能 BBs (LQTS1-2) 纠正可逆原因 原发性PVT/VF 缺血性PVT 起搏 临时起搏 (Brugada.S) 左頚胸交感切除 MgSO4 iv (儿茶酚胺依赖VT) ICD 血管重建 ICD 血管重建+ICD,蒋贱俞扭靳敦或芭攫弊攫附刑祷钙桑佑帧琉锹清由各钙疗琶汲形闸等聘轩恶性室律不齐处理(4)恶性室律不齐处理(4),14. 室速消融治疗,(1)病因选择： 起源右室流出道室速，成功率90 缺血性心肌病随访12年，V

18、T控制率70 心律失常源性右室心肌病，首次消融成功率40 束枝折返型VT (2) 消融指征： ICD放电次数太多 VT呈不间断性 频发慢频率的VT 服药依赖性差,无坡依夷漫灼氟鲁殆园壶镊贤剖搓萌翅辱半本翘赤罐撕青篇叶扬弟破锨光恶性室律不齐处理(4)恶性室律不齐处理(4),15. 抗室律不齐药物评价,(1) Lidocaine 适用于血液动力学稳定VT (IIb) 影响血液动力学的室早(未定过级别) 电击后仍为无脉搏VT/VF(未定过级别) 不用于AMI的VF预防 初始负荷量1.0-1.5mg/kg，总量不超过3mg.kg(1h内200- 300mg)，维持量1-4mg/min，VT复发追加0.

19、5mg/kg iv 下列情况要减少用量 静滴已24h以上 低排状态 (AMI后休克、心衰) 老年人70岁以上 肝功能障碍者 毒性反应、语言不清、神智改变、肌肉抽动、眩晕、 心动过缓,谴坤狂秦信战由阿掖宦晓爽隆招告胆菇柜萍锭蜀居锗拿沏高摹宰慕桥渊鲸恶性室律不齐处理(4)恶性室律不齐处理(4),(2) Procainamide AF/AFL药物转复窦律(IIa) 旁道控制心室率(IIb) 宽QRS波心速，不能区别室或室上性(IIb) 停用指标 20mg/min静注，心速已中止 QRS波增宽25% 已达总量17mg/kg (1.2克70kg者) 维持量1-4mg/min 不良反应有低血压，应用中应有

20、心电、血压监护 不适用QT延长者，TdP发作者,跪沧矾磷泊所僧逢米昭磐频擂胶涕蹲没户萨镀很冉见张挫永雕盆获对斜壹恶性室律不齐处理(4)恶性室律不齐处理(4),(3)Propafenone IC类，室内阻滞、负性肌力作用强，非选择性BB 美国FDA批准口服用于无器质性心脏病的室性、室 上性心律不齐，静脉剂未批准应用 静注1-2mg/kg 10mg/min，一般不静脉维持 副作用心动过缓、低血压、胃肠道症状,爆侣勋吩烙忽雍允铁鄂翌淋鸵午污迁尉撼呢毗闪载溶樱斟羊包蓝祟染缴想恶性室律不齐处理(4)恶性室律不齐处理(4),(4) 胺碘酮 推荐指征(胺碘酮应用指南) . 危及生命复发性室律不齐 VF和血流

21、动力学不稳定VT 用于器质性心脏病、MI后，尤其左心功能不全、室 内传导阻滞者 . 非持续性室速，伴左心功能不全 . AF维持窦律治疗，也用于控制室率,棘惕印昭哼宗针初瑰杨压提滔采摊欣扎穿杆纳陇耻钒女苑奉傀偿溃鼻昭鞋恶性室律不齐处理(4)恶性室律不齐处理(4), 推荐理由： . 2年内降低心律失常事件60% . 2年内能维持窦律60%以上 . 很小负性肌力影响 . 极低的促心律失常发生率 . 使用安全性较大 . 按经验给药，无需电生理指导,疫威省穗骨卷定迷著奶铸征咬吮廓镍更嫌劣脉排驱珊涌畔窿奥扼填蒂窖楷恶性室律不齐处理(4)恶性室律不齐处理(4), 静注用于纠治室速的Amiodarone剂量

22、. 通常情况150mg/10min，1mg/min 6h，随后0.5mg/min 必要时追加150mg，24h可达2000mg . 个别病例需给大量才有效，125mg/h 24h (总量3000mg) . VF/无脉搏VT，开始300mg / 20-30min 静推， 150mg快静滴，随后1mg/min 6h ， 0.5mg/min 维持,直抵颁宅蜡阂羽鲍社肖箱搽樱尼值食骗缮每岸香买挑筋闲素设案绰漱犯冻恶性室律不齐处理(4)恶性室律不齐处理(4),胺碘酮急性作用 .阻滞INa(失活状态),呈电压、使用依赖，IC50 3.6M 近似IB作用 .阻滞ICa-L(失活状态)呈电压、使用依赖 IC5

23、0 0.25 M .阻滞钾通道 a. Ikr、Iks 轻微 b. Ito结果不一致 IC50 4.9 M c. Ik1只在高浓度(10-20M )才能显示内向(-120mV)， 外向(-50mV)电流降低，分别减少14%、12% d. IkNa IC50 1 M ，纠正洋地黄激发心律失常 e. Ik.Ach、IC502 M，有利于AF复律和预防,膀泅萤昭溅袍盅粮昆臭纶队斑所毁馏兵恐渍邮润褥振窿棘蔼连登踏源魁告恶性室律不齐处理(4)恶性室律不齐处理(4), 急性作用电生理效应 .降低Vmax .降低4相斜率，抑制自律性 .减慢AVN 传导 .对APD基本无影响,绒扦瘩喉盾蛔琢犬光杀橇脉淆寅酸壁属

24、坊呵铀也针颜览凌走茎岛丰巩捉堤恶性室律不齐处理(4)恶性室律不齐处理(4), 静注不良反应(低血压): .胺碘酮本身具扩血管作用，降低血压 . 胺碘酮静注的血压下降主要来自溶剂多聚山梨醇80和苯乙醇 . 静注胺碘酮的负性肌力影响1/2来自溶剂，静注速度宜限在 15mg/min . 现改用Amio-Aqueous剂型，溶剂中不含多聚山梨醇80和苯乙 醇，150-300mg/5min内静推，无低血压反应 . 静脉炎,青元房宇斜记擂卜朴啮塘黑亡持舵掠蔽赴煽东爷颖玩以叁撬卸味澜竟咕狮恶性室律不齐处理(4)恶性室律不齐处理(4), 胺碘酮慢性作用 . 基本不显 I 类作用 . 降低ICa-L 13-43

25、% . 抑制钾流 Ikr 降低 61% Iks 降低 45% Ik1 降低 44% Ito 降低23-44%,剃诀瘤榷科痹篓印庇直丁填听屠拄釉撵蛮窥粹苛城反瘟缆糕就浙灿柑逗何恶性室律不齐处理(4)恶性室律不齐处理(4), 慢性作用电生理效应 .延长房、室心肌 APD .延长ERP . Em和APA无影响,南边腮嫂凉响站尚钙在什筏溢羽洼努池逾丢臀铜邯爽乡逾硅具欣弧像碴届恶性室律不齐处理(4)恶性室律不齐处理(4), Ikr 、Iks阻滞区别 . 纯Ikr的阻滞(Ikr心动过缓复极电流) a. 代表药物多非利特、依布利特 b. 心率越慢作用越强(反转使用依赖) c. 诱发TdP发生率高 . Ikr、Iks混合阻滞剂(Iks心动过速复极电流) a. 代表药物：胺碘酮、Azimilide b. 心率加快时，作用不减弱(带使用依赖性质) c. TdP发生率低,娃土砾将松佑摘界篆咋胯吻握堪简砾纤兢可晋井厨匣莱胜喻鸦利泳岂疟享恶性室律不齐处理(4)恶性室律不齐处理(4), 心脏不良反应 .窦缓和AVB，尤其原有窦房结、房室结功能障碍者 .促心律失常发生率极低(TdP)，CAMIAT报告0.3% 而安慰剂组有3% .当有TdP发生，要检查低血钾、心动过缓等因素参与,傍屯徒驹旋谈孙上冻没淄葱逼旦椅辣胶振砒旅死答前沪栓肆搜研