院感质量评价标准解读

1、乡镇医院院感质量评价标准解读,院感科 2015.6.9,目 录,一、全院感染管理要求及制度 二、消毒隔离、灭菌质量监测 三、一次性使用无菌医疗用品管理 四、手卫生管理 五、医疗废物处置 六、无菌技术及职业防护 七、抗生素应用 八、输液室、治疗室、换药室、预防接种室 九、重点部门医院感染管理,一、全院感染管理要求及制度,1、建全医疗机构医院感染管理体系，实行主要负责人负责制。 2、有医院感染管理专（兼）职人员，有上岗证。 3、制定医院感染管理各级各类人员的岗位职责，并知晓。 4、制定医院感染管理各项制度，有医院感染管理年度计划与总结，有问题分析、改进措施，能体现持续质量改进。,5、制定和开展医院

2、感染防控知识培训计划，进行全员医院感染知识培训。 6、重点科室和重点部门有自己的管理制度，科室有培训。 7、有条件的医院，对医院消毒灭菌、感染病例、环境微生物进行定期监测，掌握感染病例的发生，杜绝感染事件的暴发。,二、消毒隔离、灭菌质量监测,1、科室卫生清洁，无肉眼可见灰尘，物品摆放整齐。 2、环境与物表一般情况下先清洁再消毒。 3、含氯消毒剂有每日更换记录，戊二醛同时有浓度指示卡监测记录。紫外线消毒记录齐全，有每周清洁记录，每半年进行强度监测一次。空气消毒机有使用登记和每季度清洁记录。 4、床单元定期清洁，遇污染时及时清洁与消毒。 5、 拖布分区使用，标识明确，分开悬挂，定位放置。采取湿式清

3、扫，一床一巾一刷一消毒。,6、止血带一人一用一消毒。 7、听诊器每次使用后用75%酒精纱布擦外表面。 8、湿化瓶、管芯、雾化瓶等用后用含氯消毒剂浸泡，冲净晾干备用。 9、血压计袖带干净无血迹，每周消毒清洗 。 10、病人出院、转科、死亡后，床单元必须进行终末消毒。,三、一次性使用无菌医疗用品管理,1、 一次性使用无菌医疗用品及消毒及必须证件齐全，进行质量验收，建立出入库登记账册。 2、 无菌物品存放符合要求（1）物品置于阴凉干燥、通风良好的储物架上。（2）储物架应离地面20cm，离墙壁5cm，离顶50cm。 3、 无菌物品必须一人一用一灭菌，一次性无菌用品严禁复用，在有效期内使用。,四、手卫生

4、管理,1、有完整的手卫生管理制度。 2、有完善的手卫生设施与用品，尤其是重点科室必须配备非手触式水龙头、洗手液、干手纸。 3、有洗手图，熟练掌握七步洗手法。干手方法正确， 抽查医务人员洗手方法的正确性。 4、医务人员掌握卫生洗手指征和手消毒指征。,五、医疗废物处置,1、使用专用医疗废物包装袋和垃圾桶，生活垃圾与医疗垃圾分类防渗放置，锐器放入利器盒。 2、垃圾院内密封运送，人员、线路、设施符合要求，人员了解防护要求。,3、医疗废物暂存处明显警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊防蝇、防蟑螂、防盗等安全措施，有清洁和消毒、防护设施，有条件应该配备冰箱。 4、 医疗废物实行统一回收处理，出入科室或医疗废物暂存

5、处数量或重量记录必须相符，并与医疗废物集中处置单位进行交接登记，记录单至少保存三年。,六、无菌技术及职业防护,1、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌。各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。 2、高压灭菌物品在有效期内使用（常温下7天）。 3、进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动。严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。,4、配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。 5、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

6、灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。 6、盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。,7、从无菌容器中取用无菌物品时应使用无菌持物钳（镊）。从无菌容器（包装）中取出的无菌物品，虽未使用也不可放入无菌容器（包装）内，应重新灭菌处理后方可使用。无菌持物钳罐（干罐）4小时更换1次。无菌技术操作用物准备、流程、操作规范。 8、传染病人、特殊耐药菌感染病人应采取隔离措施。 9、有职业暴露培训，发生职业暴露后按职业暴露处理原则进行处理并登记、上报。,七、抗生素

7、应用,1、严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗菌药物。规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径，严格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不静脉注射”的用药原则。 2、有“围手术期”用药制度，并按规定落实. 3、限制性药物和联合用药有使用指征. 4、根据药敏结果用药，提高送检率. 5、病历中写明给药剂量、途径，并且书写规范.,八、输液室、治疗室、换药室、预防接种室,1、各治疗室布局合理，流程应遵循洁污分开的原则。 2、保持室内物体表面、地面、环境清洁。洗手设施齐全。 3、抽出的药液、开启的静脉输液用的无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用，启封的抽吸的溶媒超出24小时不得使用。,4、治

8、疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，治疗车上应配有速干手消毒剂。 5、按要求使用利器盒。 6、止血带一人一用一消毒，无菌物品一人一用一灭菌。 7、有紫外线消毒的日常监测登记。,九、重点部门：（一）手术室,1.手术室独立设置、分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理。 2.凡进入手术室的人员应更换手术室专用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手术和感染手术应分室进行,如在同一手术间进行,应先安排非感染手术、再安排感染手术。 3.手术器械与物品使用后尽快清洗，器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定。耐湿耐高温器械

9、与物品应使用压力蒸汽灭菌。,4、碘酒、酒精等无菌容器每周灭菌更换2次，灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时。 5.麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存。,6.各类设备、物品整洁卫生，空气，物表体表、消灭剂、消毒剂，手卫生监测合格。 7.严格遵守手卫生规范，按步骤要求洗手和手消毒。 8.感染性医疗废物处理符合标准，清洁工具专管专用，用后消毒。,重点部门：（二）产房、人流室,1.区域相对独立、分区明确、标识清楚，邻近母婴室和新生儿室；建议产房（人流室）使用面积不少于20m2。 2.凡进入产房（人流室）人员应更换产房专

10、用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋，严格执行无菌技术操作，有呼吸道及皮肤感染者不得进入。 3.接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”，产床上的所有织物均应“一人一换”。,4.接送病人平车定期消毒，产妇拖鞋用后刷洗消毒，工作人员拖鞋每日刷洗，每周集中所用拖鞋彻底洗刷消毒2次。 5.冲洗会阴用的便器一用一消毒，每次接生后，清洁消毒产房，污物及时倾倒，污物桶保持清洁干净,6.对传染病或疑似传染病的产妇应采取隔离待产、分娩。按消毒隔离制度及规程进行助产，所用物品做好标识单独处理。分娩结束后，分娩室应严格进行终末消毒。 7. 医疗废物分类收集，包装袋锐器盒符合规范要求，一次性使用。垃圾出室交接登记

11、资料齐全。阳性胎盘按相关医疗废物处置，交接登记资料齐全，至少保留三年。,重点部门：（三）口腔科,1.布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置。 2.手机、车针、拔牙器械、根管治疗器械、手术治疗器械、牙周治疗器械等数量应与病人相适应。使用防虹（回）吸手机。 3.进入患者口腔内的所有诊疗器械，根据诊疗需要和消毒灭菌原则，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求。在进行可能造成粘膜破损的操作时，所用器械必须灭菌。,4.口腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒，有血液、体液污染应立即清洁消毒。 5.防护用品齐全，标准预防到位，必要时戴防护面罩或防护眼镜。,重点部门：（四）消毒供应室

12、,1、位置独立设置、分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生。 2、消毒供应及医院感染控制的相关制度健全。 3、基层医院设消毒供应室 ，应当严格按照医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范（WS310.2-2009）规定对可重复使用的医疗器械进行清洗，并使用压力蒸汽灭菌法灭菌。没有设置消毒供应室的基层医疗机构，可以委托上级卫生计生行政部门认定的医院消毒供应中心，对可重复使用的医疗器械进行清洗、消毒和灭菌。,4、被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照医疗机构消毒技术规范（WS/T367-2012）有关规定执行。 5、进入人体组织、无菌器官的医疗

13、器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。灭菌效果监测标准详见医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准（WS310.3-2009）。,6. 无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置（距离地面20cm ，距离墙壁5cm），包内有化学灭菌效果监测指示卡，包外有灭菌包名称、灭菌日期，有效期、打包人姓名、灭菌标志 、不能用系绳打包法。按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内，并保持存放柜清洁干燥。灭菌物品包符合规范，灭菌包体积不超过303025cm，金属包重量不超过7kg，敷料包重量不超过5kg。高压灭菌物品在有效期内使用（常温下7天）。,7、下收下送车辆洁、污分开，及时清洁消毒。 8、配置非手触式洗手设施、7步洗手法示意图及手消毒剂，专职人员操作前后手卫生规范。 9、消毒配置专职人员，接受过市级以上消毒供应专业技术培训并持有上岗证。 10、工作人员身体健康，每年体检一次。,重点部门：（五）中医临床科,1.保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如被污染应及时更换。配有洗手设施和干手用品。 2.进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程，正确进行穿刺 部位的皮肤消毒；针灸针具（毫针、耳针、头针