最新抗菌素合理应用.ppt

1、抗菌药物的合理使用，南昌大学第一附属医院呼吸内科张伟教授，1。抗菌药物的合理使用原则，对致病菌有效；感染部位能达到有效浓度；考虑患者的生理、病理和免疫状况；药物经济学，第二版。临床常用的抗菌药物有，-内酰胺类抗生素、氨基糖苷类、大环内酯类、喹诺酮类、其他抗菌药物，-内酰胺类抗生素、青霉素类头孢菌素类、非典型内酰胺类、青霉素类、青霉素G半合成青霉素半合成酶耐药青霉素半合成广谱青霉素类化合物青霉素、青霉素G，主要用于链球菌、脑膜炎球菌、螺旋体、梭菌等引起的感染。葡萄球菌和许多革兰氏阴性菌如大肠杆菌大多具有耐药性。半合成青霉素和半合成抗酶青霉素主要用于由产青霉素的葡萄球菌引起的感染。主要品种有苯唑西

2、林、氯唑西林、双氯西林和氟氯西林，成人每天2-4克。甲氧西林主要用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的实验室检测，以及半合成的广谱青霉素。由于对各种内酰胺酶的稳定性差，阿莫西林的临床应用逐渐减少。抗菌谱与氨苄青霉素相似，其抗菌活性是氨苄青霉素的两倍。它主要用于呼吸道、泌尿道和皮肤及软组织感染。哌拉西林：对铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等革兰氏阴性菌有较强的抗菌活性，主要用于轻中度临床感染，剂量为8-16g/天。替卡西林：对铜绿假单胞菌有较好的作用，对其他革兰氏阳性菌的作用强于阿莫西林。阿洛西林对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌和一些厌氧菌有很好的抗菌活性，尤其是对铜绿假单胞菌，成人每天4-6g。美洛

3、西林：抗菌谱与阿洛西林相似，对绿脓杆菌有很强的抗菌活性。常用于需氧菌和厌氧菌混合感染引起的腹腔和妇科感染，成人每天2-4g。复方青霉素，半合成广谱青霉素加半合成耐酶青霉素：革兰氏阴性菌(阿莫西林250毫克双氯西林125毫克)半合成广谱青霉素加内酰胺酶抑制剂，头孢菌素，第一代头孢菌素：头孢唑啉，头孢拉定第二代头孢菌素：头孢呋辛，头孢克洛第三代头孢菌素：头孢噻肟，头孢曲松，头孢他啶，头孢甲肟，头孢唑肟，头孢哌酮，头孢哌酮舒巴坦第四代头孢菌素：头孢匹罗其考虑了G和G-细菌-内酰胺酶的稳定性，增加了血液半衰期，并且没有显著的肾毒性。 常用品种有头孢呋辛、头孢克洛、第三代头孢菌素，G-菌效果强，但G-内

4、酰胺酶效果差，对胆汁有高度稳定作用。脑脊液中浓度高且基本无肾毒性的常见品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、第四代头孢菌素，具有较强的细胞膜通透性-内酰胺酶更稳定，低亲和力增强对球菌的作用。常见品种：头孢匹罗，头孢吡肟，其他-内酰胺类抗生素，头孢霉素：抗需求。对厌氧菌作用强；适用于需氧和厌氧混合感染，如盆腔、腹部和妇科感染。常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦碳青霉烯类：抗菌谱最广，抗菌效果最强；对嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱假单胞菌的效果不佳。常见品种：泰诺和美罗培南。单环酰胺：它们对革兰氏阳性菌(包括脓杆菌)有效，但对革兰氏阴性菌和厌氧菌无效。主要品

5、种：氨曲南(Junkedan)、氧头孢菌素类：左旋氧头孢菌素类(Thiamin)、氟氧头孢菌素类，-内酰胺类，半衰期短，大部分为0.52小时，需要分成几个剂量，溶液易分解，所以现在准备。(青霉素在溶液中易形成青霉素-噻唑蛋白IgE并伴有过敏性休克)(0.1%肾上腺素0.51.0m肌肉注射)有交叉过敏、氨基糖苷类，对革兰氏阳性菌有很强的作用，对某些革兰氏阴性菌(葡萄球菌)有作用，但对厌氧菌无效。氨基糖苷类药物使用注意事项：在碱性条件下，耳毒性神经肌肉接头阻滞(不能静脉推压)，大环内酯类药物对革兰氏阴性菌和革兰氏阴性菌的抗菌活性较弱，主要用于内酰胺类抗生素无效的非典型病原体：支原体、衣原体、军团菌

6、等。和喹诺酮类，它们是近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌DNA回旋酶。它对革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌有很强的作用，对厌氧菌也有一定的作用。常用品种有诺氟沙星(诺氟沙星)、氧氟沙星、环丙沙星、甲基氧氟沙星、左氧氟沙星、司帕沙星等。和其他抗菌药物磷霉素一样，是化学合成的广谱抗生素，作用于细胞壁合成的早期，分子量为180，无抗原性，几乎不过敏。万古霉素(去甲万古霉素)对革兰氏阳性菌有效，但对革兰氏阴性菌无效。注意滴速，滴速过快会导致红人综合症。特科拉宁：一种新的糖肽抗生素，半衰期长(27-37小时)，每天给药一次，仅用于g细菌感染。抗真菌药物两性霉素B和两性霉素B是目前临床上应用最广泛的抗

7、真菌药物，对隐球菌、念珠菌具有良好的抗菌活性。组织胞浆菌病和毛霉，而一些曲霉菌株对药物有耐药性。其主要药学特征是：口服不吸收，组织浓度不高，脑脊液浓度仅为血液浓度的2-4%，蛋白质结合率为91.95%。T1/2为24小时，主要通过肾脏缓慢排出。寒战、高热、头痛、恶心、呕吐、肝肾损害主要由低钾肾、心律失常和血小板减少引起。给药方法易分解，避光，逐渐增加剂量，从1-5毫克或0.020.1毫克/千克开始，逐渐增加至0.60.7毫克/千克，鞘内注射，从0.05-0.1毫克/次开始，逐渐增加至0。加入5%的葡萄糖，不要使用生理盐水，每次静脉滴注超过6小时。有时，加入1-5mgDXM，5%碳酸氢钠和5毫升

8、(PH4.2)。鞘内注射浓度不应超过25毫克/100毫升，并缓慢注射局部药物(超声雾化等)。)与DXM一起服用，每次510毫克，使用蒸馏水，不使用生理盐水。对大多数念珠菌和隐球菌有较好的疗效，对曲霉菌和毛霉有较强的抵抗力。主要药代动力学特征为90%以上的蛋白结合率为11%，脑脊液浓度为血药浓度的60%，80%经肾脏排泄1/22737 h，给药方法一般为第一天400mg，之后每天200mg，但真菌性脑膜炎的剂量一般较大(400mg/) 3。抗菌药物的耐药机制、灭活酶的产生、靶标的改变、摄入量的减少、活性外运细菌中自溶酶的缺乏以及对抗菌药物的耐受性；2.抗菌药物的应用、抗菌治疗的经验性用药以及根据

9、病因诊断选择药物：高效、低毒、低价格是选择抗菌药物时需要考虑的重要因素。病原诊断和药敏试验是选择高效敏感药物和合理用药的基本方法和条件。在等待病原学检查结果的同时，应根据患者的年龄、获得肺部感染的途径(如社区感染)或医院感染的严重程度等各种临床资料，在使用抗生素前进行检查。二是使用抗生素，社区获得性感染：青壮年，无基础疾病患者：常见病原体肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。抗生素的选择：大环内酯青霉素类SMZCO，第一代头孢菌素类，新喹诺酮类。老年人或基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。抗菌药物的选择：第二代头孢

10、菌素内酰胺酶抑制剂，或新喹诺酮类与大环内酯类联合使用。第二，蚂蚁的使用抗菌药物的选择：(1)大环内酯类抗生素联合头孢噻肟或头孢曲松；(2)广谱青霉素内酰胺酶抑制剂；(3)碳青霉烯类；(4)青霉素过敏选择喹诺酮类联合氨基糖苷类。二是抗菌药物的使用，医院获得性肺炎(HAP): (1)轻、中度疾病HAP:常见病原菌：肠杆菌科细菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)等。抗菌药物的选择：第二、三代头孢菌素和内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏患者选择氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。(2)重症肺炎：常见病原体：铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、不动杆菌、肠杆菌和厌氧菌。抗菌药物：喹

11、诺酮类或氨基糖苷类药物与下列药物之一合用：抗假单胞菌内酰胺类药物如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林和美洛西林；广谱内酰胺酶抑制剂(替卡西林克拉维酸钾头孢哌酮舒巴坦钠哌拉西林他唑巴坦)；羧苄青霉素烯；(如亚胺培南)；必要时联合万古霉素(用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)；评估真菌感染时，应选择有效的抗真菌药物。第二，抗菌药物的应用，有效的经验性治疗并不意味着临床病原学检查可以被忽视或放弃。应积极进行病原学诊断，并根据肺炎病原体的类型选择药物(表1)。表1肺部感染的病因学治疗，肺部感染的病因学治疗，二。抗菌药物的应用，对病原菌的首选药物是肺炎链球菌青霉素红霉素硫酸酯金黄色葡萄球菌万古霉素氟喹诺酮

12、类，利福平，泰诺流感嗜血杆菌氨苄西林头孢克洛头孢呋辛心有革兰氏阴性杆菌哌拉西林或第12代第3代头孢菌素氟喹诺酮类和氨曲南，泰诺头孢菌素加氨基糖苷类铜绿假单胞菌哌拉西林加氨基糖苷类头孢他啶氟喹诺酮泰诺军团菌红霉素利福平头孢克洛年球菌和曲霉菌两性霉素B氟胞嘧啶氟康唑酮康唑，二。抗菌药物的应用抗菌药物的给药方法和疗程便于口服和肌肉注射，适用于门诊轻、中度感染和重症病例的抗感染巩固期。连续给药，通常每34个半减量周期一次，但对于含邻苯二甲酸酯的抗菌药物，给药间隔可延长。邻苯二甲酸酯现象也存在于许多大环内酯类和氟喹内酯类的新品种中。头孢曲松有较长的半还原期(8小时)，对革兰氏阴性杆菌有邻苯二甲酸酯作用，

13、可一天给药一次。大多数内酰胺类药物应分几次静脉给药。每次溶于20-40毫升液体中，约5分钟后缓慢注入静脉，或溶于100毫升液体中，约30分钟后快速静脉滴注。二。抗菌药物的应用抗菌药物的用量应适当。如果剂量太小，将导致治疗失败，甚至诱发耐药菌。如果剂量过大，会造成药物来源的浪费，增加药物不良反应。用较小的剂量，较低的药物成本和不良反应，可以获得大量的抗菌效果。联合用药的适应症有：1 .不明致病菌引起的严重肺部感染；2.单一抗菌药物无法有效控制的严重或耐药细菌感染；3.单一抗菌药物无法有效控制的混合感染，如混合需氧菌和厌氧菌、混合真菌和细菌感染；4、长期应用抗菌药物可能会产生耐药性，通常两种都可以

14、。2.抗微生物药物的应用肺部感染的抗微生物治疗的给药方法和疗程根据疾病的严重程度、疾病和病原体的类型、感染的类型和宿主免疫功能的状态而变化。社区获得的轻中度肺炎抗感染疗程短。例如，肺炎球菌肺炎的抗感染治疗可在症状得到控制且体温正常后72小时停止；医院感染、重病或革兰氏阴性菌肺炎，通常疗程为12周；金黄色葡萄球菌肺炎，免疫抑制患者肺炎，疗程3.特殊条件下使用抗菌药物的注意事项(1)。(1)使用抗菌药物的新生儿、老年妇女、孕妇和哺乳期妇女酶系统发育不良，血浆蛋白结合药物能力弱，肾小球滤过率低。因此，根据体重使用抗菌药物后，其血液浓度，尤其是游离部位的浓度，相对高于大龄儿童和成人。老年人经常用血浆蛋

15、白来减少肾功能障碍，导致血液浓度比年轻人高。因此，对于新生儿和老年人来说，抗生素的剂量应该更小。对新生儿有明显不良反应的药物，如氨基糖苷类、氯霉素、四环素、万古霉素、氟喹诺酮类和磺胺类，应慎用甚至禁用。3.特殊情况下使用抗菌药物的注意事项(1)妊娠期间药物在体内的吸收、分布、代谢和消除都发生了一定程度的变化，有些药物仍可通过血胎盘屏障影响胎儿，包括致畸作用。从母儿综合考虑，四环素和红霉素酯类化合物在整个妊娠过程中应避免使用，因为它们易引起肝毒性。不应使用具有明显耳毒性的万古霉素氨基糖苷类药物。对其他药物有耐药性且对本品敏感的细菌引起的严重感染。这也适用于氟喹诺酮类磺胺类等。权衡利弊时，应谨慎使

16、用异烟肼、氟胞嘧啶和酮康唑。利福平和甲硝唑在妊娠早期可能对胎儿有致畸作用，应予以禁用。怀孕后期避免使用氯霉素。在整个妊娠过程中可用的药物应该是低霉变的，对母亲和胎儿都是安全的，包括青霉素大环内酯类(不包括酯化物质)、林可霉素和磷霉素。一般认为哺乳期妇女应避免使用磺胺类药物和四环素类药物，而牛奶中青霉素类和头孢菌素类药物浓度较低，哺乳期妇女吸收较少，可以安全使用。3。特殊情况下使用抗菌药物的注意事项(2)、(2)肝肾功能损害肝功能障碍或肝病患者应注意或避免使用主要被肝脏清除或代谢的药物，如四环素、氯霉素、利福平、两性霉素B、酮康唑和磺胺类药物；严重肝病患者还应减少使用青霉素如哌拉西林、头孢菌素如头孢哌酮、头孢曲松和头孢噻肟。当肾功能下降时，应谨慎使用氯霉素、羧苄青霉素和两性霉素B或降低其用量。不应使用四环素