（医学课件）PCI手术规范及相关并发症的处理

1、PCI术前、术中、术后规范PCI并发症及处理,1,目录,1,PCI术前准备,2,PCI手术支持,3,PCI术后用药、监测和随访,4,PCI效果评估,5,非ST段抬高型ACS的危险分层,6,PCI并发症及处理,7,接诊病人注意事项及出院指导,2,Part 1,接诊病人注意事项及出院指导,3,新病人的接诊,1.眼看：首诊对患者病情初步判断，病情危重与否； 2.问诊：据初步判断进一步询问患者相关症状； 3.分配：思考患者病情危重性，合理分配床位，危重病人勿活动以免意外发生； 4.请示：如不能把握病情，及时请示医生或护士长； 5.处理：危重病人及时处理：吸氧、心电监测、静脉通道,4,出院病人指导,1.

2、生活指导：低盐低脂饮食和（或）糖尿病饮食，戒烟限酒，避免受凉、劳累，预防感染，保证充足的睡眠，保持大便通畅； 2.运动指导：适度有氧运动，运动不宜过量（一般以不致胸痛或气促为度）； 3.用药指导：冠心病二级预防药物（ABCDE）、冠脉内支架植入术后患者的用药（药物种类、剂量），用药的注意事项及监测目标； 4.复查指导：出院后前3个月每月来院复诊一次，以后每3、6、12个月来院复诊，冠脉内支架术后1年来院复查冠状动脉造影。,5,Part 2,PCI术前准备,6,PCI术前准备,1.知情同意：作为一种有创性检查、治疗手段，术前讨论手术的指征和风险，并与患者及其家属阐明受益与风险，以征得患者及其家属

3、的理解和同意，并签署知情同意书。 2.对于术前氯吡格雷应用不足三天的患者需要至少提前6小时（通常是在术前一天晚）服用300mg氯吡格雷；如患者已连续服用氯吡格雷（75mg/d）3天以上，可以不再加用负荷剂量。对于未用阿司匹林的患者，需要在术前一晚服用阿司匹林300mg顿服。 3.除药物外，午夜后禁食、水；糖尿病患者如安排在上午手术，术晨停服降糖药物及胰岛素；如安排在下午，可以让患者早晨进食少量食物。 4.正在使用肝素或低分子肝素患者，手术当日上午停用一次。 5.肾功能不全或对比剂肾病高危的患者术前需充分水化并停用可能导致对比剂肾病的药物，建议患者使用对肾功能影响相对较小的对比剂。 6.过敏体质

4、或既往曾对对比剂过敏者建议术前三天开始服用泼尼松30mg/d或术前予地塞米松5mg。 7.双侧腹股沟区备皮，拟行桡动脉穿刺者同时行双上肢备皮。 8.触诊桡动脉、Allen试验，必要时血管超声，评估手术入路动脉血管情况。,7,Part 3,PCI手术支持,8,PCI手术支持,在冠脉介入诊疗过程中需要对患者进行严密的监测，根据患者病情和病变特点 术中应用药物或辅助器械维持其生命体征稳定、冠脉灌注，确保操作过程的安全。 一、药物支持： 1）.硝酸甘油：术中应用硝酸甘油的目的在于解除冠脉痉挛，了解实际的管腔直径、判断病变导致的狭窄程度；缓解送入导丝、球囊扩张或支架置入过程对血管刺激导致的痉挛；治疗由于

5、微血管痉挛导致的慢血流或无复流现象。采取冠脉内给药，据血压情况可注入50-200ug。 2）.肝素：手术开始时于穿刺成功并置入动脉鞘后经鞘管旁的自带三通管连接处注射肝素2500IU，决定进行介入治疗者在插入导引导管前静脉内追加注射5000-7500IU肝素（或总剂量70-100IU/Kg），以后每小时酌情追加2000-5000IU。 3）.血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂（欣维宁）：对于高危的急性冠脉综合征应在术前尽早应用。如术前未用，术中造影显示高危病变（如静脉桥血管病变、血栓负荷重的病变），或术中发生紧急情况时（如血栓形成、慢血流、血管闭塞）或非常复杂的病变，可在术中 冠脉内或静脉应用

6、。用法：首先以3分钟时间静脉注射10ug/kg负荷剂量，继之以 0.15ug/（kg.min）持续静脉维持18-36小时。,9,PCI手术支持,二、器械支持 1）临时起搏：STEMI累及下壁时，多为右冠闭塞性病变。如患者在病程中有缓慢性心律失常（窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、二度或三度房室传导阻滞）发生，在血运重建治疗前预防性置入临时起搏器。 2）主动脉内球囊反搏（IABP）：已并发心源性休克、大面积心肌梗死、顽固性室性心律失常和心脏破裂等机械并发症；术中发生慢血流；对无保护的左主干病变进行高危介入治疗的患者，应置入IABP进行 治疗。 3）血栓抽吸和远端保护 4）左心室辅助装置,10,P

7、art 4,PCI术后用药、监测和随访,11,PCI术后用药、监测和随访,一、术后用药 1.抗血小板治疗：所有患者应接受长期阿司匹林抗血小板治疗（100-300mg/d）；置入药物支架的患者在此基础上加用氯吡格雷75mg/d至少12个月。 2.抗凝治疗：术后不需常规应用，但对于高危患者，可酌情使用低分子肝素1-3天。 3.术后水化：静脉滴注0.9%氯化钠溶液1mg/（kg.h），从注射对比剂前12h至术后12h。 4.其他二级预防药物：遵循冠心病二级预防用药的指南建议。,12,PCI术后用药、监测和随访,二、术后监测： 应围绕术后并发症及患者病情进展的可能性进行密切的术后监测。监测要点如下：

8、1.症状：密切监测患者胸痛、心悸、气促、胸闷症状，警惕心包填塞、再发心梗、支架内血栓形成、腹膜后血肿等可能性。 2.生命体征：所有接受介入治疗的患者术后都有密切注意心率、呼吸频率、血压、血样饱和度等指标。 3.心肌损伤标志物：术后需要连续监测心肌酶及肌钙蛋白变化，cTnI升高至正常上限的3倍以上者诊断为PCI术后心肌梗死。 4.血肌酐：术后血肌酐升高较使用对比剂前升高25%以上或肌酐绝对值增加44.2umol/L以上者为对比剂肾病的诊断标准。 5.心电图：动态监测心电图变化有助于及时诊断介入并发症。,13,PCI术后用药、监测和随访,三、术后随访 1.目的：确保冠心病二级预防措施的有效性；再发

9、心脏事件风险的评估；再发心脏事件的即时发现和处理。 2.时间：术后半年内尽可能每月随访一次，之后应每两到三个月随访一次，一年后应每半年到一年进行针对性的评估。 3.内容：询问患者症状；了解血压、血糖、血脂控制情况；复查冠状动脉造影。,14,Part 5,PCI效果评估,15,PCI效果评估,一、造影成功标准 支架使用前，单纯球囊扩张后管腔狭窄小于50%，TIMI血流3级；使用支架后，管腔狭窄小于20%被认为成功。 二、手术成功标准 达到造影成功标准的同时，住院期间不出现并发症（如死亡、心梗） 三、临床成功标准 短期的临床成功标准是指在达到解剖血及手术成功标准的同时，病人在术后没有缺血的表现和症

10、状。长期的临床成功是指病人术后6个月以上持续没有心肌缺血的表现和症状。,16,Part 6,非ST段抬高型ACS的危险分层,TIMI评分和GRACE评分,17,TIMI评分,TIMI危险分层包括以下7项指标： 年龄65岁 至少有3个冠心病危险因素 冠状动脉狭窄50% 心电图显示ST段变化 24小时内至少有2次心绞痛发作 7天内使用过阿司匹林 心肌标志物升高 每项指标计1分，相加后得到TIMI危险积分。低危：0-2分；中危：3-4分；高危：5-7分。,18,GRACE评分,具体评分方法：根据各项危险因素进行评分，最后将各积分相加， 99 分以下为低危； 100-200 分为高危；201 以上为极

11、高危。,19,Part 7,PCI并发症及处理,20,PCI并发症,急性冠脉闭塞 冠脉无复流 冠脉穿孔 再狭窄 其他并发症,21,急性冠脉闭塞定义,（术中）靶血管出现持续新发严重血流减少(TIMI 0或I级), 需行治疗策略外的补救(包括CABG)，或导致MI或死亡。 与治疗部位或移植血管的机械夹层、冠脉血栓或严重痉挛存在明显关系。 亚急性闭塞：24h-30d发生的急性闭塞 先兆急性闭塞：B级夹层伴50%狭窄； 任何C级或以上夹层,22,冠脉造影所致急性闭塞,急性闭塞是冠脉造影最严重并发症(死亡) 相关因素 冠脉开口处(近端)病变 导管与血管不同轴 经桡动脉插管(右冠) 误注空气/血栓,23,

12、PCI时急性冠脉闭塞,临床和冠脉病变因素 导引导管: 深插(后座力) 导引钢丝: 导引导管不同轴时,盲插硬或超硬导引钢丝 介入技术: 锚钉(Anchor) 球囊: 夹层撕裂(识别) 急性血栓形成,24,支撑点,作用点 E0,强支撑力, JL-4.0 JL-3.5 BL-3.0,作用力=反作用力,F1,F2,F3,F0,支撑力,作用力=反作用力,支撑点,F1,F0,JR-4.0 or 3.5,作用点 E0,LCA,RCA,经桡动脉冠脉造影,25,PCI后急性冠脉闭塞,病变(夹层)未充分覆盖 慢血流或下游血管床小 抗栓药物不充分(早期PCI/遗忘),26,PCI时急性冠脉闭塞处理,明确闭塞的原因

13、冠脉内支架术 抗栓治疗(冠脉内IIb/IIIa受体拮抗剂) 无复流处理:NTG, 异搏定(微导管) 其他:稳定血液动力学状态(IABP),27,PCI时急性冠脉闭塞预防,正确选用器材:导引导管/导引钢丝 规范操作 导引导管深插 注射造影剂用力适当 导引钢丝由软至硬(超硬) 球囊从小直径开始 支架覆盖病变(夹层) 充分抗血小板(抗凝),28,PCI后急性冠脉闭塞预防,保证PCI时质量 支架覆盖病变(夹层) 支架扩张充分 (高压后扩张长支架) 贴壁良好 (IVUS) 血流良好(TIMI 2-3) 术后充分抗栓 (高危人群) 抗血小板 (剂量?) 低分子肝素 (必要时),29,冠脉无复流,PCI 成

14、为冠心病的常规治疗 (30万) 直接PCI成为AMI再灌注的优先疗法 (5-10%) 无复流: PCI后冠脉机械性阻塞解除 (残余狭窄30%)时, 仍然存在冠脉前向血流障碍(TIMI 2级),30,无再流的发生机制,冠脉远端栓塞: 血栓或粥样斑块 缺血性损伤: 内皮向管腔突出阻塞毛细血管 心肌细胞肿胀/间质水肿 再灌注损伤: 中性粒细胞和血小板浸润; 冠脉微循环血管收缩 炎症介质释放 (氧化应激) 细胞内Ca超负荷,细胞水肿 冠状微循环对损伤易感性的个体变异,Niccoli G et al: JACC 2009;54:281; EHJ 2010;31:2449,31,无再流的紧急处理,物理防治

15、 远端保护装置 导管抽吸(JACC 2005;46:371) 球囊导管判定撕裂 肾上腺素 IABP,32,无再流的紧急处理,冠脉内用药 (微导管) 硝酸酯 (硝酸甘油, 硝普钠) 血小板 IIb/IIIa受体阻滞剂(GPI) abciximab; eptifibatide; tirofiban 钙阻滞剂（异搏定） 溶栓剂(尿激酶),33,无再流预防重于治疗,富含血栓性病变（抽吸延迟PCI） 血小板GPIIb/IIIa受体抑制剂 (上游给药) 腺苷:,34,无再流预防重于治疗,35,小 结,无复流是PCI 时的一种并发症, 使冠脉前向血流和心肌供血减少, 影响临床预后 无复流发生机制与血小板聚集

16、性栓塞、血栓及动脉粥样硬化物进入远端微循环等有关 快速有效的药物和远端保护装置处理, 对改善预后有益 早期识别无复流高危患者(AMI直接PCI、不稳定型心绞痛、心源性休克、大隐静脉桥病变介入治疗时等),有益于预防无复流发生,36,冠脉穿孔,不常见: 1/3由导引钢丝引起 冠脉撕裂(tear)/破裂(rupture): 灾难性 危险因素: 球囊/支架over-sizing 复杂病变 (钙化) 旋磨(Rotational atherectomy) LAD 近中段病变 (心肌桥?),37,冠脉穿孔处理策略,危险分层和早期检出 长时间球囊贴压 紧急心包穿刺(pericardiocentesis) 鱼精

17、蛋白中和肝素 带膜支架(Covered stent) 明胶海绵/弹簧圈堵塞(远端穿孔) 外科后备(很少需要) 超声随访,38,再狭窄的概念,造影再狭窄：指的是介入治疗后冠状动脉造影显示血管内径再次狭窄50% 支架再狭窄（ISR）：是指冠状动脉造影发现支架血管狭窄50，在支架边缘外5mm之内的新的增生性病变一般也考虑为支架相关的再狭窄病变,注：晚期管腔丢失：在再狭窄的研究中主要的结果参数 （晚期管腔丢失=术后的MLD-随访时的MLD),39,Within 5 mm from Stent Margin,支架再狭窄,40,IVUS:内膜增生,支架再狭窄,41,支架再狭窄的分型,I型（局限性）：长度1

18、0mm，在支架内或在支架边缘的局部 II型（弥漫性支架内狭窄）：长度10mm，不超出支架的边缘 III型（弥漫增生性支架内再狭窄）：长度10mm，并且延伸到邻近的参考节段 IV型：完全闭塞,42,再狭窄的发生率,PTCA术后3-6个月的再狭窄率高达30%-50%； 金属裸支架的ISR为10-30%； 药物洗脱支架的ISR为10%,43,BMS:支架再狭窄的病变特征,BMS支架内再狭窄发生率较高 BMS后再狭窄多为弥漫性（难治 性，临床可能为“恶性”）,44,DES :支架再狭窄的特点,DES使支架内再狭窄发生率降低 DES后再狭窄多为局灶性（良性）,45,再狭窄的危险因素,临床情况 糖尿病（最

19、肯定的支架内再狭窄的临床预测因素）、炎症等 病变特点 大隐静脉桥血管病变、弥漫性病变、小血管、慢性闭塞病变、开口病变、 分叉病变、再狭窄病变等 操作因素 明显的残余狭窄、支架膨胀不全、重叠支架等 支架因素 支架种类、支架断裂等,46,临床上造影再狭窄和临床再狭窄相关性并不十分显著,支架再狭窄的后果,无症状 无缺血证据 症状复发或加重 急性冠脉综合症(1/3的再狭窄） 猝死（尤其左主干PCI术后再狭窄）,47,PCI后再狭窄需要血运重建,左主干病变PCI后再狭窄 大血管病变PCI后再狭窄 病变供血范围大PCI后再狭窄 多支、多处血管PIC后再狭窄 多次PCI后再狭窄,48,PCI后再狭窄的血运重

20、建的方法,PCI 再次支架置入（药物洗脱支架） 球囊扩张（包括切割球囊、药物洗脱球囊） 斑块旋磨术 斑块旋切术 准分子激光冠状动脉成形术 冠脉内放疗 CABG,49,DES发生再狭窄的原因,生物因素：涂层药物抵抗、高敏感性（支架平台、聚合物及药物） 机械性因素：支架膨胀不全、支架丝分布不均匀支架断裂、药物洗脱沉积不均匀、聚合物脱皮 技术因素：支架段外气压损伤、支架连接不全、斑块覆盖不全,50,Glenn N. Circulation 2011, 124:e574-e651.,DES再狭窄的治疗,2011年ACCF/AHA/SCAI关于PCI指南： DES再狭窄患者，如果解剖结构允许以及能够依从

21、和耐受 双联抗血小板治疗，可以考虑再次PCI治疗（PTCA、BMS 以及置入同种或非同种涂层DES）（IIb C）。,51,低血压和心源性休克,病例一、 范X,男,59岁,因“突发胸痛1小时”入院。入院查心电图示下壁导联（II、III、aVF）ST段弓背向上抬高，入院诊断考虑：急性下壁+右室ST段抬高型心肌梗死。入院后急诊行心脏临时起搏器植入术+冠状动脉造影，冠脉造影示：1、冠状动脉分布：1、冠状动脉分布：右冠优势型；2、左冠状动脉：（1）左主干：未见明显狭窄；（2）左前降支：中段狭窄50%，远段狭窄25%，D1开口及监督狭窄90%，S1开口狭窄80%，其余各段及分支未见明显狭窄；（3）左回旋支：近段现在25%，中段狭窄50%,其余各段及分支未见明显狭窄；3、右冠状动脉：近段以远完全闭塞。遂急诊行右冠PCI治疗，术后予以抗凝、抗血小板聚集、扩冠、护心、调脂稳定斑块、补液（量约1700ml）及相关治疗。患者于术后4小时突发血压下降，血压70/50mmHg，伴心悸、气促，大汗淋漓，感头昏、乏力，立即予以大剂量多巴胺、补充血容量及相关治疗后血压波动在90-110/50-60mmHg。术后多次查血常规、大便常规+OB、心包腔彩超均未见明显异常。,52,低血压和心源性休克,病例二 雷XX,男,51岁,因“突发胸痛伴心悸5小时”。入院查心电图示下壁导联（II、III、aVF）ST段弓背向上抬