中国前列腺癌诊治指南

1、中国前列腺癌诊治指南,前列腺癌诊断指南,前列腺癌 (初次) 治疗指南,前列腺癌随访指南,前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治指南,激素非依赖性前列腺癌治疗指南,前列腺癌诊断指南,前列腺癌诊断方法:,直肠指检 (Digital rectal examination，DRE),前列腺特异性抗原检查 (Prostate-specific antigen，PSA),经直肠超声检查 (Transrectal ultrasonography, TRUS),前列腺癌的其他影像学检查 CT, MRI, X-ray, Bone Scan,前列腺穿刺活检 (Prostate Biopsy),前列腺癌诊断指南,前列腺癌诊

2、断指南,PSA检查和DRE 年龄50岁(有PC家族史45岁) 有排尿症状者* PSA检查后行DRE检查，避免影响PSA值 DRE或影像学异常、有骨痛、骨折等临床征象 时机: 前列腺按摩后一周 直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作48小时后 射精24小时后 前列腺穿刺一个月后进行 PSA检测时应无急性前列腺炎、尿储留等疾病。,*AUA, ASCO, 台湾指南： 年龄50岁，有PC家族史45岁每年例行PSA检查,前列腺癌诊断指南,PSA正常值：tPSA4ng/ml PSA 4ng/ml：建议复查,如 tPSA 410 ng/ml，参考以下指标： fPSA/tPSA PSAD (PSA Density)

3、: PSAV (PSA Velocity):,*中华泌尿外科杂志, 2002, 23:26-8 中华泌尿外科杂志, 2002, 23:354-7,fPSA: fPSA/tPSA0.16为正常值* fPSA/tPSA0.1，发生前列腺癌的可能性56% fPSA/tPSA0.25，发生前列腺癌的可能性8% PSAD正常值0.15 PSAD = tPSA/PV (Prostate volume) (前列腺体积经直肠超声测定计算所得) PSAV正常值0.75 ng/ml PSAV = (PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)/2 (两年内至少检测三次PSA),*中华泌尿外科杂志, 2002

4、, 23:26-8 中华泌尿外科杂志, 2002, 23:354-7,前列腺癌诊断指南,前列腺癌诊断指南,经直肠超声检查 (TRUS): 年龄50岁(有PC家族史45岁) 有排尿症状,其他影像学检查 (MRI, CT): MRI和CT不作常规检查，多用于临床分期 为避免影响分期，应在穿刺前行MRI检查* MRI波谱在前列腺癌诊断中有一定价值 MRI波谱学 (MR Spectroscopy, MRS) 前列腺癌和非癌组织中枸椽酸盐、胆碱和肌酐的代谢 胆碱+肌酐 / 枸椽酸盐0.86 癌的可能性大,*中华泌尿外科杂志2004，2:106-7 实用放射学杂志,2000,16:579-82,MRI波谱

5、学 (MR Spectroscopy, MRS),前列腺癌的核素检查和X线检查 前列腺癌病理诊断后检查，辅助临床分期： ECT: 比常规X线片提前3-6个月发现骨转移灶 BS: 一旦前列腺癌诊断，建议进行全身骨显像检查 特别是在PSA20，GS评分7 X-ray等 可疑骨转移或其他脏器转移可行相应检查,前列腺癌诊断指南,前列腺穿刺指征: 直肠指检发现结节，任何PSA值 PSA10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值 PSA 410ng/ml，f/t PSA或PSAD值异常 PSA 410ng/ml，f/t PSA和PSAD值正常 B超发现低回声结节或/和MRI发现异常信号 注: PSA4

6、10ng/ml 如f/t PSA、PSAD、影象学正常，应严密随访,前列腺癌诊断指南,前列腺穿刺穿刺时机: 前列腺穿刺活检应在MRI之后 前列腺穿刺方法: 直肠超声引导下进行 前列腺系统穿刺 阳性率: 10针以上优于10针以下，并发症发生率相似*,前列腺癌诊断指南前列腺穿刺活检,*J Urol. 2004 Mar;171(3):1089-92. BJU Int. 2003 Sep; 92(4):385-8.,TRUS下系统的前列腺穿刺,前列腺癌诊断指南前列腺穿刺活检,前列腺癌诊断指南前列腺穿刺活检,重复穿刺的指征: 非典型性增生或高级别PIN PSA10ng/ml，任何f/t PSA或PSAD

7、 PSA 410ng/ml，f/t PSA和/或PSAD值异常 PSA 410ng/ml，DRE和/或影象学异常 PSA 410ng/ml，f/tPSA、PSAD、DRE、影象学均正常 每3月复查PSA，PSA连续2次10ng/ml PSAV0.75/ml/年应再穿刺,重复穿刺的时机： 间隔13月,前列腺癌诊断指南前列腺穿刺活检,重复穿刺的次数： 有重复穿刺指征的建议2次以上穿刺 2次穿刺阴性，有严重排尿症状， 可行经尿道前列腺切除，送病理检查 如发现癌应给予适当治疗,DRE B-超 结节,PSA 升高,穿刺：为避免对分期的影响，穿刺前行MRI,50岁有排尿障碍的男性行PSA筛查。 45岁有家

8、族史 PSA，DRE检查,PSA升高患者的诊断步骤,穿刺阳性,分期,前列腺癌诊断流程,DRE或TRUS有结节异常者活检,活检阳性 前列腺癌,非典型增生或高级别PIN者三个月后活检，活检前复查PSA,PSA4ng/ml,活检阴性者每3个月复查PSA、DRE及TRUS, 需要时再活检,前列腺结节的处理,PSA4-10ng/ml,DRE或TRUS 异常者活检,活检阳性 前列腺癌,非典型增生或高级别PIN者1-3月后活检，活检前复查PSA,DRE或TRUS 正常者,F/T、PSAD，PSAV 都正常者，每三月复查上述指标。有异常者活检,F/T、PSAD、PSAV只要一项异常者就要活检,活检阳性 前列腺

9、癌,非典型增生或高级别PIN者1-3月后再活检,活检阴性者每三月复查PSA、DRE, TRUS，3个月后再活检,活检阴性者三月复查F/T、PSAD、PSAV, PSA、DRE，有异常再活检,PSA升高的诊断步骤,正常值: f/tPSA0.16 PSAD0.15 PSAV0.75ng/ml,活检阳性 前列腺癌,非典型增生或低级别PIN者1-3月后再活检 (连续两次病理阴性, 3个月后复查PSA，根据PSA变化可多次穿刺),穿刺活检,PSA10ng/ml,活检阴性者每月复查PSA，DRE，1-3月后再活检,PSA升高的诊断步骤,Gleason Score (Gleason 评分)系统,根据前列腺腺

10、体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构 分为级。级分化良好，级分化差,Gleason评分的计算： 主要分级区+次要分级区,前列腺癌诊断指南前列腺癌病理分级,Gleason 1：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单， 多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。 Gleason 2：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开， 呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。 Gleason 3：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是侵润性生长，癌腺泡大 小不一，形状各异，核仁大而红，胞浆多呈碱性染色。

11、 Gleason 4：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头状或筛状， 核仁大而红，胞浆可为碱性或灰色反应。 Gleason 5：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长形式为 片状单一细胞型或者是粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞浆 染色可有变化。,前列腺癌诊断指南前列腺癌病理分级,前列腺癌分期,前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）,前列腺癌分期方法： DRE 穿刺活检阳性针数和部位 MRI、CT 骨扫描 淋巴结切除活检 PSA （协助分期）,*注：穿刺活检发现的单叶 或两叶肿瘤、但临床无法扪及或影像不能发现的定为T1c *注：

12、侵犯前列腺尖部或 前 列腺包膜但未突破包膜的定为T2，非T3,*注：不超过0.2cm的转移 定为pN1mi； *注：当转移多于一处， 为最晚的分期,前列腺癌危险因素分析: 指导治疗和判断预后,前列腺癌诊断指南,前列腺癌治疗指南,前列腺癌的初次治疗,根治性治疗后复发前列腺癌治疗,激素非依赖前列腺癌治疗,前列腺癌的初次治疗,观察等待治疗 (Watchful Waiting),根治手术 (Radical prostatectomy),内放疗 (Brachytherapy),体外放疗（EBRT）,内分泌治疗(HT),实验性前列腺癌局部治疗,前列腺癌分类根据危险因素,低危前列腺癌 (2Ta, PSA10

13、，GS6),中危前列腺癌 (2Tb, PSA10 20 ，GS=7),高危前列腺癌 (2Tc, PSA20，GS8),复发前列腺癌（PSA and clinical recurrence),局限高危前列腺癌（localized high risk) T1cT2c，PSA20 或 GS8,局部进展前列腺癌（locally advanced PC) T3T4 M0N0,转移前列腺癌（Metastasis PC),低危前列腺癌和预期寿命短的患者 StageT2a, PSA10, GS6 晚期前列腺癌 治疗并发症和风险大于延长寿命,观察等待治疗 国内专家共识：,对临床局灶性前列腺癌（如选择等待观察治疗

14、） 患者必须了解并接受局部进展和转移的危险。,低危、中危PC治疗观察等待治疗 StageT2b, PSA20, GS7,3-6个月复诊，必要时缩短复诊间隔时间 PSA、DRE、 必要时复查BS、MRI等影象学 进展者转为其它治疗,观察等待治疗观察指标：,Others：Erectile dysfunction urinary leakage urinary obstruction prevalence of anxiety prevalence of depression well-being,低危、中危PC治疗观察等待治疗 StageT2b, PSA20, GS7,禁忌症： 严重心、脑、肺疾病

15、；出血、凝血疾病； 淋巴结、骨转移；预期寿命10年,根治性手术 (RP),低危、中危PC治疗根治性手术 StageT2b, PSA20, GS7,适应症： 低危、中危PC 预期寿命10年,手术方法： 经耻骨后前列腺癌根治术 腹腔镜前列腺癌根治术 (经腹膜外和腹腔) 手术入路、切除范围、淋巴结清扫等 保护神经血管束可选择 术中发现肿瘤可能侵及神经血管束者禁忌,手术时机 有人建议穿刺后68周，TUR-P后12周,低危、中危PC治疗根治性手术 StageT2b, PSA20, GS7,低危、中危PC治疗内放射治疗 StageT2b, PSA20, GS7,单纯近距离治疗的适应证,同时符合以下3个条件

16、： 临床分期为T1-T2a 期， Gleason评分为26， PSA10ng/ml。,加用内分泌治疗的适应症,前列腺体积60ml 局限高危前列腺,内放疗联合内分泌治疗的适应症,前列腺体积60ml 局限高危前列腺 新辅助内分泌治疗和辅助内分泌治疗,低危、中危PC治疗内放射治疗 StageT2b, PSA20, GS7,内放疗联合外放疗治疗的适应症,临床分期为T2bT2c Gleason 评分810 或PSA20ng/ml Gleason 评分7，PSA为1020ng/ml者根据具体情况决定是否加用外放疗,近距离照射的技术和标准： 经直肠超声确定前列腺体积， 描绘前列腺轮廓和横断面来制定治疗计划，

17、 包括种植针的位置、粒子的数量和活度等 前列腺靶区处方剂量应包括前列腺及其周边38mm范围 因此前列腺靶区大约是实际前列腺体积的1.75倍,低危、中危PC治疗内放射治疗 StageT2b, PSA20, GS7,低危、中危PC治疗内放射治疗 StageT2b, PSA20, GS7,粒子值入后的剂量学评估 种植后4周行CT剂量评估 发现有低剂量区，应及时补充再植粒子 发现大范围的低剂量区，则可以考虑行外放疗,疗效(一),基本和前列腺癌根治手术及外放疗相当。但近距离治疗患者的年龄比接受根治术的患者的年龄大8岁。（Euro Urol, 2003, 44: 40-46.）。 目前随访的主要是在80年

18、代末及90年代初的病例，其疗效已经和根治术相当。近10年来随着三维治疗计划系统的出现，粒子植入的准确性和剂量分布的均一性均有显著提高，今后的疗效可能还会进一步提高。,疗效（二）,疗效和临床分期、Gleason评分及血PSA水平有关。 低危患者，即PSA10ng/ml, Gleason评分7,临床分期在T2a期以前的患者， 510年的PSA无进展生存率为87% 96%。 中危患者，即具备PSA10ng/ml, Gleason评分7, 临床分期在T2b期以上三个条件之一的患者，9年PSA无进展生存率为82%。 高危患者，即具备以上三个条件中两个以上的患者，近距离治疗联合外放疗的5年PSA无进展生存

19、率为76%。（J Urol, 2003, 169:1643-1652.）,体外放疗（EBRT）,高龄、预期寿命10年 低危、中危PC可达根治性放疗目的,低危、中危PC治疗体外放射治疗 StageT2b, PSA20, GS7,低危、中危PC治疗体外放射治疗 StageT2b, PSA20, GS7,1、T1aT2a N0M0、Gleason评分6和PSA 10ng/ml （低度风险组） 根治性体外放射治疗的推荐剂量为7072Gy，疗效与根治性前列腺切除术相似，增加照射剂量疗效无显著提高 Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;41:501-510,2、T2b N0M

20、0 或Gleason评分=7ng/ml或PSA 1020ng/ml （中度风险组）,照射剂量在7681 Gy之间，可提高cT1cT3前列腺癌患者的5年无生化复发率 Anderson肿瘤中心比较了305例患者3D-CRT（剂量78Gy）和常规外照射（剂量70 Gy）的疗效.3D-CRT组的5年无生化复发率（75）显著高于常规组（48） PROG 9509研究393例T1bT2b患者，前列腺区先分别照射28.8Gy和19.8Gy，再用50.4Gy剂量扩大照射范围，随访4年，发现大剂量组（79.2Gy）5年生化复率显著低于常规治疗组（70.2Gy） 目前认为78Gy可能比较合适 J Clin Onc

21、ol 2000;18:3904-3911 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;60:S131,低危、中危PC治疗内分泌治疗 StageT2b, PSA20, GS7,内分泌治疗(HT),预期寿命10年 严重疾病不能耐受手术,方法： 单纯去势 药物去势或手术去势 去势+抗雄 间歇内分泌治疗 连续内分泌治疗,高危前列腺癌治疗,复发前列腺癌（PSA and clinical recurrence),高危前列腺癌治疗 StageT2c, PSA20, GS 810,根据分期将高危前列腺癌分组：,局限高危前列腺癌（localized high risk) T1cT2c，P

22、SA20 或 GS8,局部进展前列腺癌（locally advanced PC) T3T4 M0N0,转移前列腺癌（Metastasis PC),高危前列腺癌治疗,根治性治疗为主: 联合内分泌治疗 根治术+ 辅助内分泌治疗 (RP+AHT) 新辅助内分泌治疗+ 根治术 (NHT+RP) 内放疗+ 辅助内分泌治疗 (BT+AHT) 内放疗+ 外放疗 (BT+EBRT),局限高危前列腺癌的治疗 （T1cT2c，PSA20 或 GS8),高危前列腺癌治疗,预期寿命10年,预期寿命5年,内放疗+ 辅助内分泌治疗 (BT+AHT) 内放疗+ 外放疗 (BT+EBRT),不符合上述条件,内分泌治疗或观察等

23、待治疗,复发前列腺癌（PSA and clinical recurrence),高危前列腺癌治疗 StageT2c, PSA20, GS 810,根据分期将高危前列腺癌分组：,局限高危前列腺癌（localized high risk) T1cT2c，PSA20 或 GS8,局部进展前列腺癌（locally advanced PC) T3T4 M0N0,转移前列腺癌（Metastasis PC),高危前列腺癌治疗,局部进展前列腺癌治疗(T3-T4),T3a单侧或双侧包膜侵犯 T3b精囊受侵犯 T4侵犯除精囊外的其它临近组织和器官,局部进展前列腺癌治疗(T3-T4),高危前列腺癌治疗,临床分期T3

24、a 前列腺穿刺：两侧叶受累或包膜受累 影象学(MRI, B超)：包膜不完整或侵犯 双侧精囊无异常,预期寿命10年：NHT+RP (可选择),预期寿命10年：NHT+EBRT EBRT+AHT HT,治疗,BJU int. 2005, 95 (6): 751-6,新辅助治疗+根治性治疗: cT2c cT3,高危前列腺癌治疗,局部进展前列腺癌治疗,新辅助治疗期限 (3个月、6个月、9个月？) ( CUOG P95A 、UBC、Cleveland Clinic ) 3个月与8个月比较研究,CUOG P95A NHT Study NHT 3 vs 8 Months,切缘阳性率： 3个月23% vs 8

25、个月12% （P=0.0106),3个月与8个月比较研究结果 （ CUOG P95A 、UBC、Cleveland Clinic）,总生存率和无PSA复发生存率： 3月与8月无差异 生存率：PSA20ng/ml 8月优于3月,局部进展前列腺癌治疗(T3-T4),T3a单侧或双侧包膜侵犯 T3b精囊受侵犯 T4侵犯除精囊外的其它临近组织和器官,体外放疗+辅助内分泌治疗（XRT+HT） 内分泌治疗（HT） (LHRH only，MAB，IHT),局部进展前列腺癌治疗（T3bT4）,高危前列腺癌治疗,体外放疗,放疗的剂量： 根据不同临床分期推荐不同照射剂量 最小照射剂量：6472Gy 根据PSA、G

26、S等调节照射剂量,体外放疗的照射范围和技术： 三维适形放疗（3D-CRT）和强调放疗（IMRT） 减少正常组织器官照射，提高肿瘤局部照射,局部进展前列腺癌治疗（T3bT4）,辅助内分泌治疗(AHT)： 适应症： 根治术后病理切缘阳性 术后病理淋巴结阳性(pN+) 术后病理证实T3期 T2，伴高危因素(Gleason7，PSA 20ng/ml) T3期放疗后辅助内分泌治疗 治疗时机： 文献报道早期治疗优于延迟治疗 治疗时限： 根据病理分期、副作用和患者经济状况而定,局部进展前列腺癌治疗（T3bT4）,高危前列腺癌治疗,局部进展前列腺癌治疗（T3bT4）,内分泌治疗,去势治疗(Castration

27、) 手术去势 药物去势：LHRH-a， 前2周加用抗雄药物 雌激素治疗： 下调LHRH的分泌，抑制雄激素活性， 抑制睾丸Leydig细胞功能,最大限度雄激素阻断 (MAB)： 方法：LHRHa + 非类固醇抗雄药物 (比卡鲁胺和氟他胺),局部进展前列腺癌治疗（T3T4）,内分泌治疗,与单纯去势相比 可延长总生存期36个月 平均5年生存率提高2.9% * 死亡风险降低20, 相应延长无疾病进展生存期*,* Lancet, 2000; 355:1491-8 *BJU Int, 2004; 93:1177-82,间歇内分泌治疗 (IHT)推荐： 适应症：T3-T4；切缘阳性；根治术或放疗后复发 IH

28、T的治疗模式：多用MAB，也可单用LHRHa 停药标准：PSA 0.2ng/ml，维持3-6月 重新开始治疗的标准：PSA4ng/ml,局部进展前列腺癌治疗（T3T4）,内分泌治疗,转移前列腺癌治疗,早期内分泌治疗 药物去势（LHRHa）或手术去势 药物或手术去势+抗雄激素（MAB或CAB）,高危前列腺癌治疗,放疗，放射性核素治疗 镇痛治疗 双膦酸盐 (zoledronic acid, Zometa) 降低骨相关事件发生率(SRE),骨转移治疗,PC诊治指南随访篇,治愈性治疗后随访,随访项目： PSA、DRE：作为常规随访指标 CT、MRI：无症状不作常规随访检查 经直肠B超和活检：可疑局部复

29、发者,治愈性治疗：根治术、近距离照射、体外放射治疗,随访方案： 第一次：PSA、DRE、尿失禁、肠道症状、性功能等 2年内每3月随访一次 2年后每6月随访一次 5年后每年随访一次 对高危PC患者可缩短随访间隔,内分泌治疗后随访,随访项目： PSA：作为常规随访指标 肌苷，血红蛋白，肝功的监测 骨扫描：PSA正常无症状不作常规随访检查 PSA升高、骨痛时检查 B超和胸片：必要时检查,随访时机： PSA：每36月随访一次 对M1、治疗依从性差者更严密随访 抗雄激素治疗：前3月每月查肝功，后每3月查肝功,治愈性治疗后复发的诊治篇,根治性前列腺切除术后复发的诊治 根治性放射治疗后复发的诊治,生化复发的评估： 血清PSA水平连续两次0.2ng/ml 定义为生化复发,根治术后复发的诊治,临床复发的评估： PSA生化复发 DRE：结节 B超和活检：前列腺结节时活检 骨扫描和CT：骨痛，PSA20ng/ml 临床复发状况评估： 局部复发 区域淋巴结转移 远处转移,根治术后复发的治疗 观察等待治疗： 适应于低危患者，生化复发的早期 挽救性放射治疗： 预期寿命10年 身体一般情况好 生化复发，无临床复发或转移 临床局部复发 内