（医学课件）谵妄与护理

1、术后谵妄的评估与预防性干预护理,业务学习,1,内 容,术后谵妄的预防性干预护理,谵妄的概念,发 病 原 因,临床表现及分型,评估工具及应用,2,谵妄的概念,谵妄本身不是一种疾病，而是临床综合 征（神经综合征） 术后谵妄与认知障碍的关系是十分密切的。 发作时间为数天至数星期不等。 具有可逆性，一般急性发病。,3,谵妄的概念,任何年龄都有机会发生 术后谵妄与认知障碍外科老年患者特别常见。 发生率大约7%-61% 谵妄的发生可加重原发病病情、增加死亡率、 延长住院日、加重患者经济负担。,4,高风险人群,5,引起术后谵妄的因素,要预测术后谵妄，必须先知其原因 潜在因素和诱因,6,发病原因,个 体 因

2、素,药 物 因 素,环 境 因 素,外科谵妄,7,1.个体因素,8,2.药物因素,常用的药物常可产生精神毒性作用,9,3.环境因素,听力和视觉障碍,限制活动,信息缺如,探视减少,10,谵妄的病理改变,谵妄的发生机制仍知之甚少。 中枢神经系统内神经递质功能或供应代 谢的基板的受到干扰。 中枢胆碱能通道或胆碱能神经传递受 损。 药物影响 ,11,术后谵妄的特征与临床表现,术后谵妄特征 1.急性（突然） 2.严重的混乱 3.发展迅速 4.集中注意力下降 5.思维迟钝和混乱，没有逻辑,12,术后谵妄的特征与临床表现,感知障碍,谵妄 （最常见）,思维障碍：幻觉,记忆障碍：易遗忘,注意力障碍： 注意力难以

3、集中,精神运动障碍,睡眠-觉醒周期紊乱,13,症状不断变化，认知缺陷发生的快消失得也快,躁动、对刺激过度敏感，有幻觉和妄想,行动受到抑制、嗜睡,谵妄分型,躁动型,混合型,安静型 （抑郁型）,14,术后谵妄的评估与诊断,美国精神病学会颁布：精神障碍诊断和统计 手册）对谵妄轻重进行分级。 等级1.精神状态有所改变，对外界环境改变 知晓能力表现出一定程度下降。 等级2.注意力难以集中 等级3.思维发生紊乱 等级4.意识水平发生改变 ,15,谵妄评估工具,意识状态评估法（CAM-ICU) 谵妄筛查表（ICDSC),16,CAM工具的应用,入住患者,入住当天3h内对患者进行评估,具有特征加或均为阳性,进

4、行治疗和护理干预,术前再评估,术后48小时内再进行评估,特征或 消失则视为好转,仍有特征加或 则为阳性，继续治疗,神经外科和心脏外科手术 既往有精神疾病史 物质滥用史 儿童 区域阻滞麻醉 生命体征不稳,不适用,特征： 意识状态的急性发作或反复波动 注意力不集中或不能引起注意 思维混乱 意识清晰度改变,17,谵妄的诊断标准,特征1：意识状态急性改变、 时好时坏,特征2：注意力不集中,特征3：思维紊乱 （混乱：乱语、亢奋、健忘）,+,+,或,特征4：意识水平改变 ,谵 妄,18,CAM评估流程,先用RASS评估患者意识状态,-4或-5分,暂停评估,-3分,以此判断患者意识状态的急性 改变或反复波动

5、，注意力不集中、 思维混乱及意识水平改变,19,RASS评分表,20,21,预防术后谵妄的主要方向,暂时还没有一个准确预测谵妄的评估工具 加强健康教育 针对潜在危险因素 环境 各专业团队合作 家属配合 ,22,术后谵妄的预防性干预护理,由于术后谵妄原因难以确定，为避免出 现术后谵妄及其并发症，以下一些预防 方法可供参考。,23,术后谵妄的预防性干预护理,鼓励病人按需佩戴眼镜或助听器。,24,术后谵妄的预防性干预护理,带回家中熟识的物件。,25,术后谵妄的预防性干预护理,鼓励家属陪伴 鼓励多饮水（正常1.5L/天）,26,术后谵妄的预防性干预护理,加强翻身拍背、鼓励深呼吸练习、做扩胸运动 等预防

6、积坠性肺炎,27,术后谵妄的预防性干预护理,密切观察，早期发现病情变化 及时纠正低血容及贫血 及时纠正低血氧状态 重点观察患者是否存在多语、幻觉及妄想等一 系列典型谵妄早期的精神症状。,28,术后谵妄的预防性干预护理,加强舒适护理 操作动作轻柔 注重疼痛管理 减少约束 关注患者睡眠时间,29,术后谵妄的预防性干预护理,加强医、护、技团队合作 1.缩短手术时间，减少手术创伤。 2.科学合理使用麻醉药品，缩短麻醉时 间，麻醉复苏过程中避免不良刺激。,30,术后谵妄的预防性干预护理,家属陪伴 针对病因治疗 药物治疗：左旋美托咪啶、氟哌定醇、 再普乐 预防意外损伤 ,31,术后谵妄患者常见护理问题,跌倒、坠床 意外脱管 窒息、自伤或伤人 ,32,谵妄的护理对策,评估患者谵妄的分级 评估患者引起谵妄的易感因素和诱因， 针对性个体化治疗。 评估患者跌倒和坠床的风险 积极治疗原发病 ,33,谵妄的护理对策,