等级医院评审与迎评(中大医院).ppt

1、等级医院评审方法与迎评准备,李国宏 东南大学附属中大医院,等级医院评审培训及评审经验,2012年4月 成都 医院评审骨干专家 2012年7月 南京 江苏省等级医院新标准试评审 2012年12月 北京 医院评审骨干专家品管圈及追踪方法学 2013年2月 天津 医院评审员 2013年6月 重庆 医院评审员 2013年7月 扬州 苏北人民医院 2013年8月 西安 长春 南京 常州 淮安 盐城 宿迁 2013年9月 南京 上海 2013年10月 国家级骨干评审员、国家级等级医院评审辅导讲师,卫生部检查分组,综合管理组 医疗/药事组 护理/院感组,检查专家数,9人，每组3人 另加领队1人，联络员1人,

2、卫生厅分组情况,管理服务组 质量药事组 医疗技术组 护理院感组,卫生厅每组专家人数,管理服务4人 质量药事3人 护理院感组3人 医疗技术组2人 领队、联络员各1名,卫生部检查条款分配原则,综合管理组 行政管理、后勤保障 临床科室：营养、中医、高压氧、病案 医疗/药事组 技术准入管理 非手术、危重、疑难、多学科合作（用药） 护理/院感组 操作技术管理 手术、操作、医患和环境（感染）,637款（5级）,卫生部护理院感组分管条款,203条，包括： 第五章 54条 第一、二、三、四、六章 身份识别、危急值、三方核查 以第四章为例：4.6手术质量管理、4.12康复质量管理、4.19输血质量管理、4.21

3、介入诊疗管理。,省卫生厅条款分配,管理服务组：203条 质量药事组：182条 医疗技术组：80条 护理院感组：180条,卫生厅检查天数,卫生厅 3天,卫生厅护理院感组条款范围,第五章 54条 输血科、介入科、康复科、检验科、导管室、危急值、手术风险评估、身份识别、安全核查,检查前的准备,检查前一周，卫生部发来被查医院医院简介、医院现状平面图、楼层分布图，医院评审申请书、医院自评报告、市卫生局对医院核查结果、消费者调查评议结果，评审员评审用表、评审结果录入用表、评审工作手册 检查专家备课，并设计检查路线,xxx医院检查路径,评价前培训会日程,医院评价日程安排,检查路线（护理院感）,第一天（201

4、3.6.16） 上午（3个科室）：心内科（一号楼第20层）或消化内科（一号楼第18层）-神经外科（一号楼第11层）-手术室（一号楼第7层） 下午（5个科室）：ICU（一号楼第6层）-门诊部（一号楼第3、4层）-血透室（二号楼第5层）-新生儿室（二号楼第3层）-病理科（二号楼第2层）,第二天（2013.6.17） 上午（4个科室）：供应消毒室（二号楼第1层）-放射科、介入室（三号楼第2层）检验科（三号楼第1层） 下午（6个科室）：感染科（六号楼第2层）-输血科（天福苑A栋第2层）-急诊医学科、发热、肠道门诊（天福苑A栋第1层）-康复科（第一分院第1层）,检查路线（护理院感）,第三天（2013.6

5、.18） 上午（2个科室）：院感办（七号楼第4层）-护理部（七号楼第4层） 下午： 反馈,检查路线（护理院感）,卫生部护理院感组所查科室,临床科室（必查）：ICU、新生儿室、康复科、感染疾病科等科室 医技科室（必查）：输血科、手术室、中心供应室、介入科、血液净化室、检验科、门诊输液室、发热门诊 相关科室（必查）：放射科、病理科、诊断核医学、呼吸功能检查室、内镜室、心电图室、肌电图室、脑电图室、药房、实验室、医疗废物及污水处理站 内科、外科及相关科室（随机抽查3个以上科室） 护理部、感管科、医务处,江苏省检查路径设计,检查前设计检查路径,现场评价思路,检查路线 急诊-追踪一例病人到病房（内或外）

6、、内科病房、新生儿病房、供应中心、护理部 门诊、出入院办理处、输血科、检验科、外科病房、手术室、ICU、康复科、介入科（导管室）、医务处 血透中心、内镜中心、检验科、病理科、医疗垃圾暂存地、污水处理、口腔科、肠道门诊、发热门诊,检查方法,个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用） 评审员根据需要，个案追踪和系统追踪同时进行，互为补充,追踪口诀,人、机、料、法、环、测,追踪方法,输血管理检查要点,根据输血科输血记录，抽查病历，查看： 输血知情同意书、输血申请单、感染筛查 双人核对 医疗记录（原因、成分、血型、数量、过程观察无不良反应等）、输血适应证掌握、用血效果评价 护理记录（从血液发出到输入：30

7、分钟，从开始输注到结束4小时）,每日晨会,时间与形式 时间：不超过20分钟，每天8：00开始 由医疗、护理、管理分别简报发言 会议内容 前一天检查工作中发现的问题，需经过小组讨论确定的问题内容 详细报告与标准要求不一致的问题。比如何时、何地、检查何人发现什么问题 如果对评审员提出的问题，医院有不同意见，不现场解答，而是请医院提供补充的证据资料 前一天已经简报过的内容，不再次日重复简报 下一步工作安排,每日晨会,几点说明 除评审员外，其余人员不作简报发言 会议不得安排拍照、录音、录像 许医疗机构提供前一天漏掉的信息；允许医疗机构提请讨论检查结果，并确定讨论时间,参会人员 医院质量与安全管理委员会

8、主任委员及全体委员 院领导 医院评审办负责人 分管后勤的副院长、分管医疗的副院长 医务处（科）负责人、护理部负责人 2名内科科室主任及护士长，2名外科科室主任及护士长（具体科室待定） 手术室、供应室、设备科等有关部门负责人 骨干医师和护士若干名,医院质量管理与改进追踪会(模板),医院质量管理与改进追踪会(模板),会议内容 医院综合质量管理方法、目标及方案 医院持续质量改进的案例 不良事件及脆弱性分析报告 危险品管理 非计划重返 身份识别、三方核查,院长/党委书记/副院长质量管理体系 后勤副院长（或其他分管院长）-风险识别与管理、应急预案如何制定？ 讲解脆弱性分析 科主任-科室质量持续改进（科主

9、任，可举例） 持续质量改进案例QCC（科护士长或院感主任） 讲解案例（如跌倒、手术感染、耐药菌分析）,拟定主题(示例),检查中常见问题解析,未能根据工作需要，制定相应的规范、流程 制定的流程未能按指南要求进行 流程、制度、常规未能根据医院实际制定、缺乏可操作性,检查中常见问题解析,部门间制定的制度与规范内容不一致：如不良事件分级、患者识别制度（门诊、住院）、警示标识不一致：药房与病区,检查中常见问题解析,医护人员不能按流程、规范、制度进行工作 核心制度、应急预案未落实 未能运用质量管理工具进行质量分析、改进,检查中问题解析,不良事件：分级错误：1、2、3、4，不良事件上报无统一网络 毒麻药：专

10、用保险柜 故障应急预案：不具体 隐私保护,某医院反馈会内容(医疗组）,医师值班与交接班存在管理缺陷 病区交接班记录存在项目不全，内容简单，缺少重点观察患者的交班，对报告危急值的患者未进行交班。一线值班医师为研究生，无本院执业医师带班，,某医院反馈会内容(医疗组）,科室医疗安全管理有待提高 科室质量管理小组对医疗核心制度的执行情况未能进行定期的检查，未能针对临床实际运行状况中的薄弱环节，进行教育和培训。科室的医疗核心制度中缺少医师值班与交接班制度的文件。,职能部门管理督导存在不足,医务处未能对医疗核心制度的执行情况进行定期的督导，未能对临床执行过程中存在的薄弱环节进行检查通报、总结、改进。未能对

11、临床诊疗指南、疾病诊疗规范及时进行更新和培训,病历书写质量与相关规范要求不符,医嘱开具欠规范，术前用药医嘱的执行不规范，医嘱核对未按相关要求执行，抢救患者的口头医嘱执行核对环节无相关记载，存在药物外购使用现象。 病历书写格式与病历书写基本规范的相关要求不符，缺少内涵，如上级医师对病情的分析、重要检查和治疗的依据、危急值处置和大量输血的审批等。,药事管理存在一定缺陷,抗菌药物使用管理未达到相关要求 术前抗菌药物预防用药的时机不合理，术后用药时间偏长 I类切口及住院患者使用率超标 麻醉药品安全管理存在一些隐患 高危药品管理培训知晓率偏低，科室高危药品管理存在缺陷 药品未实现常温库、阴凉库和冷藏库三

12、库分库管理，影响药品质量。,辅助科室管理存在不足,检验科微生物室生物安全管理存在隐患。 未对临床科室床旁血糖检测进行质量控制 危急值管理不到位 病理科实验室房屋使用面积过小，化学试剂管理混乱未开展室间质控。,体会,看、问、查、追 看到什么问什么 听到什么问（查）什么 查到什么追什么,体会,关注： 实施过程 发现实施过程中的问题-追踪实际制度流程规范-追踪培训考核 一个病房问题，一定会继续追下去 决定是个案问题还是系统问题,体会,凡事都有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效 顺向：是否制定相关制度制度制定后是否按照要求执行执行以后是否有记录 逆向：查看记录谁记录的依据什么标准这样

13、做查看制度是否这样制定的 一件事如果没有记下来，那它就没有发生过,体会,关注医院内部团队合作：医护药检。如麻精药、不良事件。 关注重点：核心制度落实（查对、输血）、安全（不良事件、药品管理、急救、应急。），质量（分析与改进），同质化护理(医疗）。,迎评准备,迎评准备,反复学习理解标准，迎评第一步 完善制度、流程、规范、常规迎评的基础工作 加强培训，转变理念迎评的关键工作 落实制度、流程、规范、常规迎评的必由之路 持续改进贯穿迎评始终,反复阅读，每一条备注应如何做，同时完成部分条目的文字材料,反复阅读、深刻理解标准内涵,学习理解标准，迎评第一步,梳理科室相关负责条款,共计 273条款,学习理解标

14、准，迎评第一步,组织学习理解并深度解析评审标准,学习理解标准，迎评第一步,分解条款,将各条款分解至责任部门 请准备工作较好的部门介绍迎评准备情况 各部门汇报准备情况,迎评准备,反复学习理解标准，迎评第一步 完善制度、流程、规范、常规迎评的基础工作 加强培训，转变理念迎评的关键工作 落实制度、流程、规范、常规迎评的必由之路 持续改进贯穿迎评始终,等级医院评审要求： 凡事都有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效 因此： 完善制度、流程、规范、常规 是标准落实的基础,完善制度、流程、规范、常规 标准落实的基础,何谓完善？ 补： 对照三甲评审标准，补原来没有的 补以往认为理所当然“应该

15、知道”或通过口口相传或手把手教的 补专科特色项目 修： 修订操作性不强的 修订过时的,对照三甲评审标准，补原来没有的 关于对护理常规、核心制度、岗位职责等修订培训与考核的有关规定与程序 “腕带”使用管理制度 转科交接身份识别制度 危急值管理制度 手术体表标识规定 禁食患者首次进食护理规范 ,完善制度、流程、规范、常规 标准落实的基础,补以往认为理所当然“应该知道”或通过口口相传或手把手教的 长期卧床/术后患者首次下床活动的护理规范 负压球造负压流程 监护仪报警设置规范 床上移动病人流程 药品存放区域、标识和贮存方法规定 各专科诊疗指南,完善制度、流程、规范、常规 标准落实的基础,补专科特色项目

16、 新生儿“T”组合操作流程 儿科新生儿袋疗管理规范 CU单位中心静脉压监测流程 神经外科脑室引流管更换流程 普外科腹围测量流程 ,完善制度、流程、规范、常规 标准落实的基础,修订操作性不强的 乳癌术后护理常规中患侧肢体功能锻炼视频 专科分级护理 “鼓励多饮水”每日饮水量不少于2000ml “密切观察”观察* q*h ,完善制度、流程、规范、常规 标准落实的基础,专科危重护理监测指标,专科危重护理监测指标,修订过时的 尿管相关护理规范 VAP预防护理规范 ,完善制度、流程、规范、常规 标准落实的基础,注意,制度、流程、规范修订有依据，医护人员能落实 简单、实用、可操作,参考文献 以指南为主,迎评

17、准备,反复学习理解标准，迎评第一步 完善制度、流程、规范、常规迎评的基础工作 加强培训，转变理念迎评的关键工作 落实制度、流程、规范、常规迎评的必由之路 持续改进贯穿迎评始终,标准落实的关键 加强培训，转变理念,培训内容 理念 能力 培训对象 护士长 护士 科主任、医疗、药剂、检验、放射,更新观念，促进行为改变,态度决定行为 新等级医院评审标准之 “新”重规范、重落实、重持续改进 难造假 突击迎查难奏效,首先必须培训全员更新理念,科主任、护士长培训,科主任、护士长是标准落实的关键人物 培训措施 科主任 全院护士长培训个案追踪法培训与考核 新护士长培养配备导师 考核激励,医生、护士等培训,培训内

18、容 职责、制度、常规、流程、不良事件管理、手卫生、患者安全、专科知识。,护士长培训,建设医院优质服务体系的三部曲 辩才之道 有效沟通及病患投诉处理 压力与时间管理 建立高效的护理团队 创造高绩效的辅导和员工激励 风险与危机管理 ,人际沟通 团队建设 执行力 积极心态 双赢思维,年轻护士长“导师制”,迎评准备,反复学习理解标准，迎评第一步 完善制度、流程、规范、常规迎评的基础工作 加强培训，转变理念迎评的关键工作 落实制度、流程、规范、常规迎评的必由之路 持续改进贯穿迎评始终,落实相关制度、流程、常规-贯彻标准的必由之路,规范并落实资料要求 规范并落实相关管理 -药品管理：毒麻、高危、冰箱药品、

19、基数药品管理 -仪器设备管理：备用电、POCT血糖监测 -隐私保护（敲门、隔帘） 。 ,统一资料格式,大文件夹标题（方盒） 方盒竖向：Excel制作，行高39.75，列宽18.25， 宋体，36号 方盒正面：Excel制作，3行6列，行高48.75， 列宽6.5，宋体，28号 小文件夹标题（活页夹） Excel制作，行高24.75，列宽9.00，宋体，20号,资料目录（小文件夹第一页） Word文档 “目录”四个字宋体二号加粗，目录内容宋体四号，行间距可根据目录条数作适当调整（以布局美观合理为准） 页眉“东南大学附中大医院”标记 正文 标题：宋体小二号加粗 内容：宋体小四或四号，1.5倍行距,

20、统一资料格式,统一资料内容,通用部分 专科特色部分,总体要求 架构统一 保留修订时间、修改痕迹 保证修订的科学性和先进性，必须附参考文献 ,落实各项制度、流程、规范,科室自查 科主任互查汇报（PPT)整改 职能部门督查汇报(PPT)整改 各院长、书记任组长分管包干督查汇报(PPT)，戒勉谈话、奖金挂钩 医院（应知应会比赛、抽考）,落实制度、常规、流程,准备情况：台账资料 考核各项制度、流程、常规、规范（如不良事件、患者安全、职责。）知晓、在工作中的落实情况 方法： 访谈、查看、个案追踪法 确保制度、常规、流程的落实,2012年：护理部每季督查，专人每日督查 2013年：大范围5轮督查加5轮追踪

21、 每次督查后全院反馈：护士长、骨干护士,落实制度、流程、规范、常规,督查情况汇报,鞠昌萍,检查概况,起始时间4月10日 肿瘤中心（薛幼华）处开始 所查科室 内科的代表科室 25区、心脏、呼吸、消化、神经1、NICU、血液、肾脏、VIP、介入、康复、风湿 外科（心胸、骨1、普1、普3、眼科） 妇科 儿科 普儿 NICU,总体印象,大家都在做， 悟性各不同， 认真程度不一 肿瘤中心总体最好 心脏科护士档案好,主要存在问题,岗位说明书 不具专科特色 无可操作性 护士掌握不了 层次不清（了解、熟悉、掌握？）内容上区分 写护士名字 外科另加“专科要求”护理部建议改 写在“工作质量标准”内建议写在“素质和

22、能力要求” 绩效考核： 专科内容没有体现 或有专科内容，但没有讨论学习记录 目录不细化,主要存在问题,制度、常规、职责、流程修订 不按“制订-试行-修改-批准-培训-执行”流程走 格式不对已统一改 无学习考核记录或记录不能体现修改的理由 或缺评价、反馈 常规考核后评价只要体现合格 制度、常规、职责、流程要有反馈，体现更合理科学 应急预案 无演练 或有演练记录但写成演练计划 抢救相关仪器情况心中无数已编号、查储备电 管理目标 年计划有目标未落实，无跟进措施或说明 专科下载护理部的，不相关科室内容照搬 专科护理 无护理会诊底根 其他 缺优质护理服务的举措,新三甲检查标准个案追踪法督查汇报,鞠昌萍,

23、检查概况,起始时间7月16日 所查科室 NICU、VIP、呼吸、心2、心理精神、风湿、康复、儿科、血液、心1、心3,新生儿（NICU）,第一次检查（7月16日） 首先查上次三甲模拟检查留下问题T组合流程 不具有可操作性，未改动 新型暖箱无单独流程 除颤仪流程不具NICU特殊性 抢救过程 护士长没有组织意识 起始抢救、用药不看时间 口头医嘱复述不明显，剂量准确性？ 治疗盘及其药物上午9:00至16:00还在用,抢救器材管理规范 停电应急预案,经培训考核合格后，方可获得POCT血糖检测权限，体现护理规范,常用仪器、设备维护本 放电记录 检修记录 ,各类使用、消毒登记本,抢救车管理规范,抢救车管理规

24、范,转运急救箱规范,迎评准备,反复学习理解标准，迎评第一步 完善制度、流程、规范、常规迎评的基础工作 加强培训，转变理念迎评的关键工作 落实制度、流程、规范、常规迎评的必由之路 持续改进贯穿迎评始终,持续改进,一层含义：每一次督查发现问题-完善（制度、流程） -培训-持续改进 另一层：持续改进有成效 质量改进计划形成的科学性 质量改进活动过程的有效性 改进效果的稳定性 问题得到解决 有数据和事实证明明显有效 持续6个月以上的稳定效果,通过PDCA完成全面质量管理活动 收集和分析质量数据 分析和确定质量问题 控制和改进质量 提升改进能力和水平,评审条款用PDCA表达,质控会议讨论,质量持续改进,

25、运用追踪法督查收集资料，发现存在问题 分析存在问题的原因 制定改进措施 效果追踪评价，发现新问题，进入下一轮持续改进过程,分析原因、制定整改措施 质量改进计划的科学性,质控小组就高频发项目、关键问题、或主要问题（可运用柏拉图）进行讨论形成原因 可运用鱼骨图、头脑风暴法 根据原因制定有针对性措施,形成改进措施,如修订流程、规范 加强培训。,效果追踪质量活动过程的有效性,督查：如加强培训-看学习记录、看护士知晓及实际效果 。,质量持续改进,制度流程更完善 数据结果提示质量持续提升,医院PDCA案例大赛 品管圈成果展示,主题选定,现状把握,对策拟定,培训与落实,监督检查,总结分析,计划(PLAN),

26、实施(DO),确认(CHECK),处置(ACTION),PDCA案例：降低护士给药错误发生率,主题选定,5-4-4 有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等,降低护士给药错误的发生率,1-3月全院护理不良事件统计,对策拟定,案例介绍 原因分析 措施拟定 制度修订,给药错误原因分析（头脑风暴）,鞠昌萍：未严格执行医嘱核对与处理流程 潘洁：查对制度、身份识别制度、腕带制度未落实到位 鲁玲：剂量与速度的换算不熟悉 孙晓美：操作不带执行单 宋永萍：年轻护士慎独意识不够 周玲珍：护士违反操作流程 陈泳：缺乏药品效期的警示标识 ,给药错误原因分析（特性要因图）,药品管理制度不够完善,潘

27、洁：严格执行医嘱核对与处理流程、安全用药管理流程 鲁玲：加强查对，禁止使用过期、污染药物 鞠昌萍：每班下班前查对自己所管床位患者本班次产生的医嘱，确认完全执行到位 汤卫红：科室组织学习常用药物识别方法，做好年轻护士的带教工作 陈泳：所有给药必须有第二人核对，护士发药前无法确认正确与否时，应暂停给药 谢红伟：口头医嘱除抢救外一律不执行 李国宏：修订“医嘱核对与处理流程”，科室组织学习并落实 ,给药错误对策拟定（头脑风暴）,科室 严格执行医嘱核对与处理流程 加强查对与身份识别 组织学习常用药物识别方法 加强年轻护士的带教工作 护理部修订“医嘱核对与处理流程”、“患者身份识别制度”、“腕带使用管理制

28、度”、“药品管理制度”、“护理安全考核标准”,拟定措施,每日上午、下午、下班前，办公室护士与治疗护士核对并在医嘱核对本上签字 大小夜班护士交班前，大小夜班双人核对小夜班医嘱并签字，大夜班交班前与办公室护士核对大夜班医嘱单并签字,每日上午全面核对所有医嘱，每班下班前双人核对本班次开立和停止的医嘱，核对医嘱者在医嘱核对本上签名,修订“医嘱核对与处理流程”,明确核对医嘱频次与内容,发生的一例不良事件,遇有需做皮试的药物医嘱时，必须确认皮试阴性方可审核,修订“患者身份识别制度”,修订内容： 明确住院患者身份识别方法：姓名、住院号 增加特殊患者身份识别方法：腕带识别身份标识 明确实行双向核对的方法 清醒

29、患者，反问式询问患者，请患者说出自己的名字且查看腕带信息 无法沟通患者，反问式询问陪伴家属并查看腕带信息,修订“腕带使用管理制度”,医院所有住院、急诊抢救及留观患者使用腕带标识， 普通患者蓝色腕带 过敏患者红色腕带 高危跌倒患者橙色腕带 隔离患者黄色腕带 儿童粉色腕带， 腕带内容增加：血型、过敏、隔离类型 佩戴顺序：左腕右腕左踝右踝，新生儿戴手、脚双腕带 配戴要求： 松紧以能放入1-2指为宜 偏瘫侧不能佩戴 加强腕带佩戴部位的观察,修订“药品管理制度”,新增内容： 有效期在3个月内，在药盒上用红色圆点标识，1个月内必须送回药剂科处置,有效防止药物失效,修订“护理安全考核标准”,增加“患者身份识

30、别制度”的考核内容,培训与落实,组织学习并落实修订部分的内容 医嘱核对与处理流程 患者身份识别制度 腕带使用管理制度 药品管理制度 护理安全考核标准,监督检查,科室学习后进行考核 护士长每日质控 病区及片区每月质控 护理部每季度质控,护士对以上制度、流程、规范修订部分的知晓与落实情况,反 馈,持续改进,2013年4-6月份即第二季度的给药错误发生例数,总结分析,提高手术安全核查执行率 金盾圈,金盾圈的组成,圈名及涵义,圈徽及涵义,手术室QCC小组金盾圈简介,1,2,3,严波,史宁,余吉云,李玲玲,圈长 崔颖,金盾圈的组成成员 Members of the QCC,陆新健,蒋政,倪雪英,袁婕,李

31、硕玮,金盾圈人员组成,圈名及涵义 Name of the QCC,圈徽的设计（手稿） Badge of the QCC,N,Anesthetist （麻醉师）,Doctor （医生）,Nurse （护士）,D,A,圈徽及涵义 Badge of the QCC,Patient （病人）,P,圈徽设计的灵感来源于手术室的无影灯。圈徽外观形似无影灯，实为盾牌造型，银白色小圆象征着无影灯的灯泡，又喻似着活跃在品管圈的圈员们；中间三原色红色“D”代表医生(Doctor)、蓝色“A”代表麻醉师(Anesthetist)、绿色“N”代表护士(Nurse)，三色重叠凝集成坚硬的盾牌，象征着三方相互配合、共同核

32、查，为手术病人(Patient)提供安全可靠的金牌保障；圈徽整体又形似一颗心，仿佛表达出我们医护工作者对患者的细心、耐心、关心和责任心。,圈徽及涵义 Badge of the QCC,QCC活动步骤,计划Plan,实施Do,确认Check,处置Action,1.主题选定,8.效果确认,2.拟定活动计划书,4.目标设定,5.解析,6.对策拟定,3.现状把握,7.对策实施与检讨,9.标准化,10.检讨与改进,无效果,有效果,一、主题选定,2013年4月，江西省某医院为6岁女童实施左腿矫形手术，实际手术为右腿。,选题理由: 为何要提高手术室安全核查的执行率？,美国医院联合评审委员会对1995年月至2005年12月严重医疗不良事件的调查分析，3548例严重医疗不良事件中手术部位错误455例，占13%。,1,2,3,为保障患者手术安全，防止手术部位发生错误，卫生部于2010年3月颁发手术安全核查制度。,自手术安全核查制度颁发以来，仍有手术医生不能及时到位，手术安全核查内容不知晓等导致安全核查执行率低的情况发生。,4,Patient 病人,D,N,A,有执业资质的手术医师,有执业资质的手术室护士,有执业资质的麻醉科