房颤手术流程及围手术期处理

1、,导管射频消融治疗房颤围手术期处理,步步为营，有始有终,方斌 临床技术支持,议 程,病人筛选 好的开端成功的一半 术前准备 条理清楚，重点突出 术中操作 一个中心两个基本点 术后管理 无微不至，任重道远 手术评价 不徐不疾，胸中有数,首选：年青（55岁）,无器质性心脏病，无手术禁忌症,症状明 显的阵发房颤患者，经射频消融后，治愈率高，预后好。 推荐筛选标准： 年龄75岁，无栓塞病史，阵发持续性房颤 TEE示心耳无血栓，左房直径55 导管射频消融治疗房颤适应症： 症状明显的阵发房颤（一线治疗） 病史短、药物无效的症状性持续性房颤（一线治疗） 房颤合并心衰（一线治疗） 病史较长、不伴明显器质性心脏

2、病的持久性房颤（维持窦率、预防复发的治疗方案之一）,好的开端,成功的一半病人筛选,条理清楚，重点突出术前准备,全面检查 抗凝治疗 抗心律失常治疗 手术前最后准备,全面检查 详细询问病史 实验室检查 血尿便常规、肝肾功能、电解质、乙肝表面抗原、Anti-HIV 凝血指标：INR、 PT、APTT、 TT、Fib 甲状腺功能 影像学检查 经胸壁超声检查 胸片：了解脊柱是否畸形？肺气肿？ 24小时内经食道超声检查 16排以上多排螺旋增强CT或1.5T以上MRI，术前DICOM 3 连续层面刻盘 心电图 ECG Holter,术前准备,抗凝治疗 阵发房颤： CHADS2=0，阿斯匹林75-325mg/

3、d，消融前四天低分子肝素6000u皮下注射，术前12小时停用。 CHADS2=1,华法林（INR 1.62.5）至少3周，术前停用4天，静脉普通肝素或皮下注射低分子肝素6000u代替,术前12小时停用。 持续性房颤/慢性房颤： 院外口服华法令（INR控制在1.62.5）34周。入院后继续服用华法令。术前四天起停用华法令，开始皮下注射低分子肝素，q12h，术前12小时停用。,术前准备,CHADS2,非瓣膜性房颤脑卒中危险因素CHADS2评分,抗心律失常治疗： 胺碘酮可继续使用； 其它抗心律失常药物停5个T1/2以上； 其它药物：ACEI/ARB等 继续使用。,术前准备,术前一天： 术前24小时内

4、TEE，确保左房无血栓 向家属详细交待手术成功率（PAF85%，95%；CAF70%，85%）、风险、预后及费用，签署知情同意书（谈两次手术可能性） 术前68小时禁食水 术前30分钟留置导尿（可选） 术前去除患者随身携带的一切金属物品,术前准备,心脏定位 生命体征监测 麻醉镇静 首次抗凝及持续抗凝 导管途径及照影 左房标测及导管消融,一个中心，两个基本点 术中操作,心脏定位,术中操作,2. 生命体征监测： ECG 心律、心率 血压 氧饱和度 心电图等,术中操作,3. 麻醉镇静 咪唑安定联合芬太尼（推荐） 吗啡,术中操作,推荐镇静镇痛方案,术中操作,4. 抗凝 首次抗凝-穿间隔完成后一次性给予普

5、通肝素5000U或按照80100U/kg的标准给予普通肝素。 首剂后每小时追加1000U普通肝素。 灌注导管使用的灌注盐水按（盐水：肝素）1:1比例配置。 肝素盐水持续冲鞘，换鞘时注意回抽。 准备2000ml肝素化盐水/1例手术（盐水：肝素） 1 ml : 1 u。,术中操作,5. 导管途径 左股静脉、左锁骨下静脉穿刺（6F），置鞘，置冠状窦电极 右股静脉穿刺（7F&8F），置两根Preface 8F MS鞘管，或Swartz8.5F SL1和R0鞘管各一根于左心房，以放置Nav start Thermecool导航星标测消融导管和Lasso环状标测电极 肺静脉造影 选择性肺静脉造影（50ml

6、照影剂） 非选择性肺静脉造影（50-100ml照影剂）,术中操作,6 . 左房标测及导管消融,术中操作,消融结束后在透视下拔出导管和鞘管 监护生命体征 术后复查心脏超声排查心包填塞 术后卧床6-12h，压迫止血4h后鼓励床上活动,无微不至，任重道远 术后管理,可常规使用抗生素点滴三天 可静脉PPI三天，口服PPI一月 嘱患者进温半流食一月，避免坚硬及热的食物 ACEI/ARB改善左房重构,术后管理,观察并发症 急性心脏压塞：突发呼吸困难、烦躁 意识模糊或丧失血压 HR 症状+低血压+X征可初步诊断 术后3-5天出现心包炎，伴轻度胸痛，自发性低热，阿斯匹林即可。 脑栓塞：脑部CT。 术后6-10

7、天出现延迟发热，应排除心房-食道瘘，增强CT确诊。,术后管理,术后服用胺碘酮者 复查甲状腺功能。 阵发性AF者术后无需AAD。 持续性AF者术后服用胺碘酮或普罗帕酮3月，有利于逆性的房室型和窦律维持。,术后管理,术后抗凝 术后早期为血栓形成高危期，术后4-6h恢复使用LMWH及华法林，INR1.6 后停LMWH，华法林继续用3月。 3月后是否继续使用视具体情况，一般CHADS2评分2者应继续使用并使INR在1.62.5 ，6月后如无AF复发可考虑停用；停用华法林后可以用阿斯匹林75-325mg/d；CHADS2 1者服阿斯匹林。,术后管理,出院前建立随访卡，设立专门的随访医生、随访电话和随访门

8、诊 术后1、3、6月Holter随访 3月后评估疗效 注意可能的手术并发症 肺静脉狭窄：肺静脉CT,术后管理,不徐不疾，胸中有数手术评价成功 复发判断标准,手术即刻成功 术后成功 术后复发,消融径线完整（肺静脉电隔离，消融线双向阻滞） 消融径线完整的基础上，电刺激和/或药物不能诱发房颤 CAPV术后，电压标测，消融线以内的电压30ms，激动图上表现为消融线两侧的颜色突然变化,手术即刻成功,术后成功标准,成功：术后3月，不使用AAD而无AF/AFL/AT 如术后使用AAD，3月后停用AAD 5个半衰期后/胺碘酮3月后无AF/AFL/AT 有效：术后3月使用术前无效的AAD而无AF/ATL/AT,早期复发： 3月内发生AF/AFL/AT，持续时间 30ms 远期复发： 3月后发生AF/AFL/AT，持续时间30ms,复发标准,导管消融房颤手术流程回顾,病人筛选 术前准备 术中 CARTO准备、多导仪准备 心腔定位（贴背部参考电极） 生命特征监测 静脉穿刺（股静脉穿刺、锁骨下静脉穿刺）上鞘管、放置电极 房间隔穿刺 第一次左房抗凝、放置LASSO电极 肺静脉照影 导航星冷盐水导管准备、CA