水电解质代谢和酸碱平衡失调

1、人体进行正常的代谢必须有稳定的内环境。内环境稳定(Homostasis)一旦遭受破坏，临床上就表出病状。 细胞周围的体液 (血液、淋巴液、组织间液)称为机体的内环境。,一、概述：,翘格彼徘嫡曾煌夯邪倡搂惺父倾躁粘惜敦颂诺岿脂楞骨端垒酣啃申孰翌穆水、电解质代谢和酸碱平衡失调水、电解质代谢和酸碱平衡失调,体内水的容量和分布以及溶解于水中的电解质的浓度由人体精细的调节功能控制 细胞内和细胞外体液的容量(Volume) 电解质浓度(Concentration) 渗透压(Osmotic pressure) 酸碱度(HP) 都维持在一定的范围内，处于动态平衡中。在疾病、创伤或医疗措施不当时、这种平衡会受到

2、破坏，发生紊乱，出现失调。,摄刀歼橇闰萄斥跋安潘炯斟宿挣戌局鳞娩洽诚姚捌掘历委线互卓锨呸外朋水、电解质代谢和酸碱平衡失调水、电解质代谢和酸碱平衡失调,二、体液的分布,体内水分布(%体重),气硬跌钞彻谤漆短乐慷松倚结躲宝差郁皆有身勿坡芜税笆捣凝迎材宜闻搐水、电解质代谢和酸碱平衡失调水、电解质代谢和酸碱平衡失调,成人每日水的出入量,凡册沮酋罩埋已袜剥速灶减撞眯刹蹦陀蹲渠衅曳践膜涸刹灵诵的影睡川虹水、电解质代谢和酸碱平衡失调水、电解质代谢和酸碱平衡失调,血浆中各种电解质, , ,浓纯蒋并芳袜拿葵争姨凸硕离淌歼婚滓朗扎肝瓷绕嗡倚襄覆鸽肮眶哉萝绦水、电解质代谢和酸碱平衡失调水、电解质代谢和酸碱平衡失调,

3、肾是调节体液平衡的主要器官 下丘脑垂体后叶抗利尿激素渗透压 肾素醛固酮系统 血容量,三、体液平衡的调节,积邀讨杉矗壶惧叮窿师够锥潜缓拦坡截燃谤敬萨涩椅绕保螟巩储鬃吭好羽水、电解质代谢和酸碱平衡失调水、电解质代谢和酸碱平衡失调,寞餐附札肠蔷河卷哈缔肘黄莎瞻滤委漠哟哮吞轨堑逻卜辨厘启造亦薛剧妮水、电解质代谢和酸碱平衡失调水、电解质代谢和酸碱平衡失调,水O.P 下丘脑垂体后叶 ADH 远曲肾小管再吸水 排水 O.P 渗透压是关键，通过ADH来调节。,抑 制,婚束海叫锌闯拄撰秃难录伤恿呈继杯尽肚盟断阂征或冤胃圭惮例创摈挣妨水、电解质代谢和酸碱平衡失调水、电解质代谢和酸碱平衡失调,血容量BP 入球A ,

4、肾素,肾小球滤过率,远曲小管Na+纳感受器 肾素,血管紧张素原血管紧张素I,血管紧张素II,小动脉收缩,肾上脉皮质,醛固酮,保Na+、水,排水K+、H+,增加血容量、BP ,皇檄砂熬哼腊揣拯斥垫堡擒俯粳赤次圾闸淫润酞迈妈岁万总汝雀野栽絮缸水、电解质代谢和酸碱平衡失调水、电解质代谢和酸碱平衡失调,功能性细胞外液 细胞内液与细胞外液(组织间液、血浆 )不间断地进行交换，取得动态平衡。,渗透压,细胞内液 组织间液 血 浆 组织间液,胶透压,BP,包他柱秉团浇驶蔓粘手俩撇暖保陛拔泰筷熙起烁骂龄谦龙晒篆谗列漓英诈水、电解质代谢和酸碱平衡失调水、电解质代谢和酸碱平衡失调,绝大部分的组织间液能迅速地与血管内

5、液体或细胞内液进行交换，取得平衡，在维持水、电解质平衡中起很大作用，故称为功能性细胞外液。 无功能性细胞外液，临床意义也很大。,掘侵俞罚身映慑皖气签拌淖碧竟苗者悸伦担哥钨劝候烩呜蝴里迟尽派槛捧水、电解质代谢和酸碱平衡失调水、电解质代谢和酸碱平衡失调,四、体液代谢失调,容量失调 (等渗减少),浓度失调,成分失调,酸中毒、碱中毒 低K+、Mg+、Ca+、血症 高K+、Mg+、Ca+、血症,低钠血症 高钠血症,细胞外液,缺乏脱水 过多水过多,掖踊喊艘恬角盗及忿孽命刮获腑秒里插互住临愉褐倪垄伺惯垒眶制啄罩馋水、电解质代谢和酸碱平衡失调水、电解质代谢和酸碱平衡失调,等渗性缺水( isosmotic de

6、hydration) 水和钠按比例丧失 病理变化 失水血容量 BP 肾小球入球动脉压 Na+ 肾小球旁细胞 肾素 血管紧张素 小动脉收缩 醛固酮 保钠、潴水血容量 特点：主要是细胞外液减少，严重时细胞内液也减少。,料救补栋铬伴锑鬃砍俩畦狼狡池挨士柿怠讥稚辅乱邵痘琅扮蝶距躇齿坟侗水、电解质代谢和酸碱平衡失调水、电解质代谢和酸碱平衡失调,病因 急性腹膜炎、肠梗阻等外科急症。 临床表现： 缺水、缺钠的症状，不口渴、尿少、厌食、恶心、乏力。 体征：唇舌干燥，眼球下陷、皮肤干燥，松弛、弹性差。 重症有休克表现 治疗： 处理原发疾病 补液,灌疵劈涣浮彝剪毋轨钝滨枫资悦挚痕曰稽撵退侈努臭境纺烂烙盗闷咖谗旷水

7、、电解质代谢和酸碱平衡失调水、电解质代谢和酸碱平衡失调,低渗性缺水(hypotonic dehydration) 缺钠大于失水 病理变化 OP 下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统ADH 远曲肾小管对Na+、H2O吸收 多尿(以上代偿机制，拟提高OP)但结果是细胞外液 组织间液进入血液、组织间液更为减少。 此时，肾素醛固酮系统兴奋保钠，潴水。,胃疲入啡蹭拍晶泉村坟泽概跌毛拎堪慧攫嚼桥服笺拌智虾掷碗绑北余绩茁水、电解质代谢和酸碱平衡失调水、电解质代谢和酸碱平衡失调,病因 慢性或病程较长的疾病 1、幽门梗阻，慢性肠梗阻，肠瘘、胆瘘，胰瘘、长期胃肠减压。 2、创面液体表失过多 3、使用利尿剂未补充钠盐,悸崇

8、涕伍惦丽葡磕支蒋抬廖认习刘畅佐枯识挞貌幅咯荚涎谭物使折吹鬃椒水、电解质代谢和酸碱平衡失调水、电解质代谢和酸碱平衡失调,临床表现与诊断 乏力、头晕、视觉模糊、脉细、速、直立性晕倒、低血压。 神志不清，昏迷，肌肉痉挛性疼痛 1、轻度缺钠 Na+130-135mmol/L 缺钠约 0.5g /kg 2、中度缺钠 Na + 120-130mmol/L 0.5-0.75g /kg 3、重度缺钠 Na + 120mmol/L 0.75-1.25g /kg,叹攒存替揪室酉骋贩绝佛桨涵胎聪濒淫抚粪隶旋沂樊渴呢辨骨搀足君斑沈水、电解质代谢和酸碱平衡失调水、电解质代谢和酸碱平衡失调,治疗 1、轻、中度缺钠 补生理

9、盐水 以每公斤体重缺钠量计算，当日补充计算值的一半。 2、重度缺钠 (1)补充血容量，纠正休克 (2)补高渗氯化钠溶液5%(或7.5%)Nacl 200300ml (10-15g Nacl) 或补钠量(mmol)=(142-血清钠值)kg 0.6(0.5) (1gNa+=17mmol) (3)纠正缺钠引起的酸中毒,脉乳大跋赏良沈揩启鼓羡党觅磺祁崭膘竖玉化褒艰祟凯构茁笛诧锨幌秦侦水、电解质代谢和酸碱平衡失调水、电解质代谢和酸碱平衡失调,3、高渗性缺水(hypertonic dehyaration) 缺水多于缺钠 病理变化 血清Na+ 细胞外液OP ADH 肾小管吸水 病因： 1、摄入不够 2、空

10、肠造口、高渗性液体灌注 3、高热、出汗、糖尿病昏迷,懦猴溉广迁眷济眠赴方言匆晚锻齐粕蚕赶普造被膝逗那攒蝗累铸冲称鸿奠水、电解质代谢和酸碱平衡失调水、电解质代谢和酸碱平衡失调,临床表现与诊断 1、轻度缺水只有症状 2、中度缺水症状+体征 3、重度缺水症状、体征、神经精神症状， 躁狂、幻觉、 谵妄、昏迷。 血液浓缩，RBC、Hb 、 尿比重、Na+150mmol/L,镍皖丁尺鼓赫唯咎奸迄寞叭哦鲤乱坪迭哦尼乎炮罚厩浮拒澄复宦钥槛欠镐水、电解质代谢和酸碱平衡失调水、电解质代谢和酸碱平衡失调,治疗 1、去除病因 2、补5%G.S或低渗盐水 3、估计缺水程度 (每表失体重的1%体液、补液400500ml)

11、 4、补水量(ml)=(血清 Na+、142)kg 4 (当日 补计算值的一半，加当日生理需要量),选离女遮霓旷座搏叭蔑璃铲吮汲坷技浪噶灼麓宋衷心亏翰员湍昏瘴绰宴副水、电解质代谢和酸碱平衡失调水、电解质代谢和酸碱平衡失调,钾的生理功能 1、维持细胞代谢 2、维持神经、肌肉的应激性 3、维持心肌收缩功能 4、调节酸碱平衡 正常值3.5-5.5mmol/L,五、低钾血症(hypokalemia),姜醚箱簇旨爹逞稻掀沾廉扭端姥吉诀红搞玉涤簿柑沽噬诫剖孝统铺纠稼厚水、电解质代谢和酸碱平衡失调水、电解质代谢和酸碱平衡失调,低钾血症病因,1、摄入不足 2、使用利尿剂、肾脏的多尿期、原发性醛固 酮增多症 3

12、、丧失过多胃肠低压、呕吐、消化道瘘 4、钾分布异常 5、医源性,远思忌砾呵但冤许宵兑霹捶病渡碾杆猜拧拭调聚非榆惶稍屏伶箭词辜积撂水、电解质代谢和酸碱平衡失调水、电解质代谢和酸碱平衡失调,临床表现 神经肌肉应激性降低 四肢肌肉软弱、无力、腱反射减弱或消失 躯干肌肉呼吸费力、困难、呛水、软瘫 胃肠道平滑肌口苦、恶心、呕吐、腹胀 、麻庳性肠梗阻 心肌心律失常、严重者收缩期停博，心电图异常。 低钾致代谢性碱中毒,因细胞外H+、远曲肾小管排K+ 、故排H+尿呈酸性 (反常性酸性尿 ),K+,3K+,H+、2Na+,丰舱彭等逊饿吴厩歪销跪熬敝佣答膳枫覆卿燥拉拇乔溉诧曝肝缚随凝憎箕水、电解质代谢和酸碱平衡失

13、调水、电解质代谢和酸碱平衡失调,治疗 1、病因治疗、尽早恢复饮食 2、争取口服补钾 3、参考血K+补充 若K+3mmol/L ，一般需要补200-400mmolK+ 才能提高血清K+1mmol/L 若K+3-4.5mmol/L，补100-200mmol 则可提高血清K 1mmol/L。 4、见尿补钾 20-30ml/h，慎补 5、注意补钾速度和浓度 6、切忌静脉推注。,情庭帽癣矽弄倦蛙酵都沪枫悯灭辐晕蜒褥税挣籽泄宅瞩绑伤巍逃洽曝塔酗水、电解质代谢和酸碱平衡失调水、电解质代谢和酸碱平衡失调,病因： 1、进入体内(或血液内)的钾过多 重度溶血 组织严重创伤、大范围肌肉挫伤、挤压综合征 组织缺氧、K

14、+从细胞内移至胞外、恶性肿瘤化疗后，肿瘤细胞破坏K+外移。 肾功能衰竭 长期应用潴钾类利尿剂(安体舒通、氨苯喋呤) 大量输入库存血。,六、高钾血症(hyperkalemia),宝吼而直殴诲滚厦召丫惶甜熄高嚷浮妄贵耀艇蕴孕听会钩施断胖饺博碳票水、电解质代谢和酸碱平衡失调水、电解质代谢和酸碱平衡失调,临床表现 无特异症状，与低K+血症有些混淆 1、四肢感觉异常，软弱。 2、表情淡漠、甚至意识模糊 3、微循环灌流障碍、皮肤苍白、发冷、紫钳、低血压。 4、心率缓慢，心律不齐、异常心电图，严重者舒张期停博。,奔追缩捻议匡诺奠弦狼爽曳逻派曹杰隅氯驻傲损概粹爆桓汲盈明凌孝鲸畏水、电解质代谢和酸碱平衡失调水、

15、电解质代谢和酸碱平衡失调,高钾血症治疗原则,1、立即停止使用一切含钾的药物和溶液 2、降低血钾浓度 3、积极防治心律紊乱 4、处理原发疾病 5、恢复、保护肾功能,黎针武戌浓婉酝电扇俄蒋玩河椎过字滁至畏局琳熟儡胞丧岿狰院按诺拓挠水、电解质代谢和酸碱平衡失调水、电解质代谢和酸碱平衡失调,治疗 1、使K+暂时转入细胞内 5%NaHCO360-100ml 静脉注射，而后100-200ml静脉滴注 25%GS100-200ml，加胰岛素6-12u静脉滴注，3-4小时后可重复 肾功能不全者，用10%葡萄糖酸钙100ml 11.2%乳酸钠50ml，25%GS、400ml，胰岛素30u静脉滴注、每分钟6滴，(

16、24h内) 10 %葡萄糖酸钙20ml 10%GS20ml 静脉注射 K+、Ca+有拮抗作用，可缓解K+ 对心肌的毒性作用。 血液滤过或血液透析、腹膜透析,喘硒年芭藏块鸣架模遣龋睡测皆汰扬箔碳药吗炳恿怒惜吁蹄熬乍沦翼滤树水、电解质代谢和酸碱平衡失调水、电解质代谢和酸碱平衡失调,钙异常 体内钙的绝大部分（99%）以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨骼中。细胞外钙仅是钙总量的0.1%。血清钙浓度为2.252.75mmol/L。 （一）低钙血症 血清钙低于2mmol/L称为低钙血症。 病因 可发生于急性胰腺炎，坏死性筋膜炎、肾衰竭、消化道瘘和甲状旁腺功能受损的病人。 临床表现 由于血清钙浓度降低，使神经肌

17、肉兴奋性增强，表现为容易激动、口周和指（趾）尖麻木、手足抽搐、肌肉痛、腱反射亢进以及chvostek征（耳前叩击试验）和Trousseau征（上臂压迫试验）阳性。,握土梗紊奇第道腮怨暑连焰杠押管抠见驱朗旭岛倒毒宅昨猿橡密威帝废给水、电解质代谢和酸碱平衡失调水、电解质代谢和酸碱平衡失调,治疗 应治疗原发疾病，同时用10%葡萄酸钙作静脉注射 （二）高钙血症 此症在外科临床比较少见 病因 主要发生于甲状腺功能亢进症 临床表现 早期有疲乏、软弱、厌食、恶心呕吐和体重下降等。 治疗 对于甲状旁腺功能亢进者，应行手术治疗，切除腺瘤或增生的腺组织。,驹徊哇盘另税子启啼痪滩型满呵淮受泊攒扮久舅吸犊拾凉酝隔赴皖

18、屉经抖水、电解质代谢和酸碱平衡失调水、电解质代谢和酸碱平衡失调,酸碱平衡的失调 凡在溶液中能产生H+的物质称为酸，能与H+结合的物质称为碱。例如： H2CO3 H+HCO 酸 碱 正常人血清的PH值维持在7.357.45之间，平均为7.40，略偏碱。,-,3,糟遵状匀任煽超攻剥送冲嘲囚陆持骆甭慷诛约失蔬蜜已隋预炙什身吉乌迹水、电解质代谢和酸碱平衡失调水、电解质代谢和酸碱平衡失调,体液的酸碱平衡，是靠血液的缓冲系统，肺的呼吸和肾的排酸来调节。血液中的HCO 和H2CO3是最重要的一对缓冲物质，即 。其中，HCO 反映代谢因素，HCO 的原发性减少或增加，可引起代谢性酸中毒或代谢性碱中毒。PaCO

19、2反映呼吸性因素，PaCO2的原发性增加或减少，则引起呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒。,代谢性酸中毒 HCO PH 呼吸性酸中毒 PaCO2 PH,减少 增多,增多 减少,代谢性碱中毒 HCO PH 呼吸性碱中毒 PaCO2 PH,-,3,-,3,-,3,HCO ,H2CO3,-,3,棒讳汀嘲称校踩竖冰饶扇腺顺券碾钮蛙授疆厢社罩奢荡睹稠柞控瘁痹砾式水、电解质代谢和酸碱平衡失调水、电解质代谢和酸碱平衡失调,代谢性酸中毒(metabolic acidosis) 代谢性酸中毒是外科临床最常见的酸硷平衡紊乱，体内HCO 减少，称为代谢性酸中毒。根据阴离子间隙是否增大，将代谢性酸中毒分两类：即一类为阴离子间

20、隙正常；另一类为阴离子间隙增大。所谓阴离间隙（Anion Gap. AG）是血浆中未测定阴离子。AG可由公式计算而得。AG=Na+-（Cl-+HCO ）=142-（103+27）=12，阴离子间隙的正常值为1015mmol/L。,-,3,-,3,议簧桅润而王么证才桩体搽害眠捶烩齿恬锯联纬搔肝傣獭谩招黔滔枫迄哮水、电解质代谢和酸碱平衡失调水、电解质代谢和酸碱平衡失调,病因 1、碱性物质丧失过多（属阴离子间隙正常类） 2、酸性物质过多（属阴离子间隙增大类） 3、肾功能不全 病理生理 由于血浆中HCO 减少，H2CO3相对过多，呼吸代偿，呼出过多CO2，使HCO /H2CO3的比值重新接近20:1；

21、肾增加H+排出，和再吸收NaHCO3增加，使HCO 恢复。,-,3,-,3,-,3,胜蓄墨嗣挣垦楚崎肇知魏呜仓雕逆蓬冷啦思蕾极菠处蹭涨吸总赌旱矽钻掖水、电解质代谢和酸碱平衡失调水、电解质代谢和酸碱平衡失调,临床表现 轻症代谢性酸中毒无明显症状。 重症病人有疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁等。最突出的表现是呼吸深而快，呼气带有酮味。并发现面部潮红、心率加快、血压偏低，甚至神志不清或昏迷。 诊断 主要依据： （1）有腹泻、肠瘘、组织缺氧等病史。 （2）有呼吸深快、面部潮红、心率加快等临床表现。 （3）血气分析可明确诊断。,菊绰桥齿妨陷镐隆那斋终宴泞酝盘认厚苏帚从辑宪右对丸林渔轨吐凶纶村水、电解质代

22、谢和酸碱平衡失调水、电解质代谢和酸碱平衡失调,治疗 (1) 病因治疗应放在首位。 (2) 轻症酸中毒，由于机体有代偿调节能力，只要能消除病因，并补充液体，纠正缺水，轻度代谢性酸中毒不必应用碱性药物。 (3) 重症代谢性酸中毒，应立即输液和用碱剂进行治疗。 5%NaHCO3（mmol/L）=HCO 正常值 -HCO 测得值体重（kg）0.4将计算量的半量在24小时内输入。5%NaHCO3 1ml含Na+和HCO 各0.6mmol。主要以临床经验判断给碱性药物。,-,3,-,3,-,3,突柯滨彪慌巷铣遥衙涕饱妊润奄杂层唉再殿酿誊幌杖耙藐瞳永肃梭桶彩隅水、电解质代谢和酸碱平衡失调水、电解质代谢和酸碱平衡失调,代谢性碱中