消化内科XJM演讲

1、历经磨难，精心诊治1例原发性肝癌的诊治历程,许建明 任晓非 安徽医科大学第一附属医院消化内科 2016-09-25 合肥,病例分享,第一次住院病史,患者，M/59岁 系“突发腹痛半天伴晕厥2次”于2011.7.25上午10点入住消化内科 患者与入院前晚在用力搬重物后突发右上腹剧烈疼痛，外院予以输液治疗后，症状无缓解。于入院当天来我院途中出现晕厥，在门诊检查过程中再次出现剧烈腹痛并晕厥。腹痛发作后呕吐1次，无血性液体。 慢乙肝病史20余年。 门诊检查提示：肝硬化伴结节形成，肝尾状叶实性占位，胆囊壁水肿，肝前间隙见深约1.5cm液暗区，腹水。拟“腹痛待查”收住消化科。,病史简介,入院时检查,体格检

2、查 急性病容，神志模糊，T35.5 , P 132次/分，R 23次/分，BP 89/60mmHg 腹软，无肌紧张，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性。,急诊实验室检查 WBC 8.29109/L，N%81% ，RBC 2.5109/L，Hb 79g/L 肝脏生化：总蛋白 58.9g/L ，白蛋白35.9g/L，总胆红素18.75umol/L ALT 782u/L，AST 863u/L ，GGT 61u/L，ALP45u/L 肾功能、电解质：Cr 154umol/L,HCO316mmol/L. 心肌酶、淀粉酶、脂肪酶正常,病情分析与评估？,病情分析与评估,病情特点 急性剧烈腹痛伴有昏迷，既往乙肝

3、心率增快，血压偏低，提示生命体征不稳定 贫血，肝功能明显异常 超声提示肝硬化，肝脏占位，腹水 诊断性腹穿穿出不凝血,诊断 1.原发性肝癌结节破裂出血 2.乙肝后肝硬化,患者生命岌岌可危，如何救治？,肝癌结节破裂出血处理的多学科会诊意见,尽早采取适当的方法迅速止血，有效保护肝脏功能是治疗的关键。而保守治疗的再出血率和死亡率高，因此需要积极干预。 患者一般情况差，肝脏病灶大，肝功能差，外科手术治疗风险大，患者难以耐受外科手术。 介入治疗可有效控制肝癌破裂出血，手术创伤小，明显降低肝癌破裂出血的急诊手术率。,急诊处理经过,入院后立即予以补液、输血、止血对症处理 入院当天上午予以急诊DSA下行介入治疗

4、，见肝左叶巨大团块状瘤体染色，左肝动脉参与供血，采用混入抗癌剂的碘油加明胶海绵肝动脉栓塞术(LPTAE)，再次DSA示瘤体血管完全阻断。 术后患者神志转清，生命体征渐平稳。同时予以保肝和抗病毒治疗（HBVDNA 4.87106 ），后肝生化基本恢复正常，复查HBVDNA(-)，于2011年8月8日好转出院。,延续性随访和治疗（1）,TACE术,延续性随访和治疗（cant）,病程第3年检查MRI(2013.5.13),经过数次介入治疗后，AFP较前下降，癌结节破裂出血已治愈，但AFP一度下降后逐渐上升，介入治疗难以达到疗效，患者何去何从？,第二次多学科会诊意见采纳肝癌的放射治疗方案,在20世纪9

5、0年代以前，由于放疗的效果较差，且对肝脏损伤较大，因此对HCC患者较少进行放疗。90年代中期之后，现代精确放疗技术发展迅速，为采用放疗手段治疗肝癌提供了新的机会。 作为肝癌综合治疗的重要手段，放疗联合肝动脉介入治疗，可以显著提高有效率和生存率。,放疗后AFP的变化及其延续性治疗,13.5.23精准放疗,TACE术,放疗治疗效果显著，AFP基本正常持续1年余,病程第5年（2015.7.15住院）,因“呕血2小时”入院，入院前2小时出现上腹部不适，恶心，随后呕血4次，为鲜红色，共约500ml。 查体：贫血貌， T36.5 , P 96次/分，BP 96/61mmhg，腹软，全腹无压痛以及反跳痛，脾

6、肋下2指，移动性浊音阴性。,实验室检查 WBC 9.85109/L，N%72.21% ，RBC 3.54109/L，Hb 99g/L 肝脏生化：总蛋白 62.4g/L ，白蛋白28.3g/L，总胆红素22.33umol/L，ALT60u/L，AST 56u/L ，GGT76u/L，ALP138u/L 肾功能、电解质：Cr 64.4umol/L,BUN 9.26mmol/L，HCO316mmol/L. PT17.4s，PTA 62% AFP 157.9ng/ml,再入院诊治经过,立即予以补液抗休克、降门脉压力药物治疗，抑酸、输血等对症处理。 但是 仍频繁呕血，解暗红色血便多次，总量约1000ml

7、以上，BP下降至84/40mmHg，HR120bpm。,考虑肝癌并发食管胃底静脉曲张破裂出血，现出现上消化道大出血，失血性休克，病情凶险，如何进一步处理？,下一步如何处理？,食管胃底静脉曲张破裂出血早期死亡率可高达30%，尽早止血对挽救患者生命，维护肝脏功能至关重要,TIPS术（经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术）： 适用于内镜或药物治疗失败者 治疗费用高 该患者存有TIPS术的相对禁忌症合并肝癌,外科手术：患者病情危重，且合并肝癌，一般情况极差，不能耐受手术治疗,内镜治疗 内镜治疗（皮圈套扎、硬化剂治疗和组织胶注射治疗）为治疗食管胃底静脉曲张出血的一线疗法。 并发症较少、根除率较高、再出血率较

8、低。 内镜治疗的目的是控制急性食管静脉曲张出血，并尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血。,食管胃底静脉曲张出血治疗共识意见,急诊行内镜下硬化剂治疗控制出血,硬化剂治疗后患者血压上升维持在90-100/50-60mmhg，心率下降维持在80-90次/分,病情观察与演变,当晚8点再度上腹部不适、恶心伴心慌出汗，随后呕血约300ml，轻度烦躁，心率110次/分，血压80/63mmhg,再次急诊内镜治疗,病情观察与演变,内镜治疗后消化道出血停止2周，复查胃镜，对残留食道静脉曲张予以硬化剂巩固治疗,患者于2015年8月8日康复出院,随访诊治,TACE术,结语与感悟,该患者系原发性肝癌并发肝破裂和食管静脉曲张破裂出血，复杂难治，历经磨难，数次处在生死边缘，采用介入、放疗和内镜综合治疗，一次次将患者从生死线中拉回来，挽救和延长了患者生命达5年多。,充分认识、掌握危急重症疾病诊断和治疗，学习遵循共识，规范化治疗，提高临床诊疗水平 全程动态观察随访、评估病情，及时调整治疗方案，个体化 团队合作、多学科协作（消化，介入、放疗、肿瘤、感染等）诊治顽疾,谢谢！,希望在安徽省肝病分会领导下积极开展非感染性肝病学组工作,学组成员即