药物性肾损害

1、药物性肾损害,药物性肾损害的发生率,近20年药物引起的急性肾衰逐渐增多 药物所致急性肾衰占所有急性肾衰的1/4,引起肾损害的药物,相关的药物在200以上 包括：ACEI，NAIDs，金，汞，青霉胺，抗生素（氨基糖甙类，头孢霉素类等），抗病毒药，抗癌药等,药物性肾损害的转归,一般认为：急性，停药好转 398病人中：259好转，93慢性，50死亡，死亡率达13 危险因素：老年，起病时ARF的严重程度，合并心、肝、肾疾病,药物损害肾脏的部位,肾小球，小管，间质，血管 部分药物引起多部位损害，如：NSAIDs，CyA,肾脏易发生药物性肾损害的原因,血流丰富：25的心搏出量，0.4体重 肾小球毛细血管内

2、皮的表面积很大 肾小管上皮细胞的面积很大 肾脏耗氧量大 肾髓质中对流浓缩系统的作用 肾衰时药物半衰期延长,药物性肾损害的发病机理,直接肾毒性 免疫炎性反应 梗阻性 作为加重因素,药物的直接肾毒性作用,药物通过各种机制作用于各个部位的肾脏细胞 细胞膜上的磷脂： 磷脂：膜通透性，Na+-K+ATP酶的 正常功能,药物的直接肾毒性作用,直接影响膜通透性 增加膜磷脂酶的活性，抑制膜的正常重建 磷脂分解产物、溶解的磷脂、自由脂肪酸均有膜裂解作用,药物的直接肾毒性作用,氨基糖甙类：置换膜结合Ca2+，影响膜通透性和酶特性 浆膜泵：Na+K+ATP酶，Ca2+ATP酶功能下降可损害细胞离子平衡,药物的直接肾

3、毒性作用,细胞内Ca2+：积聚，浆膜、线粒体、内质网和胞浆 线粒体：Ca2+积聚，内膜通透性改变，电化学梯度改变，氧化、磷酸化下降，酶和核酸减少，线粒体功能下降引起细胞活性减低,药物的直接肾毒性作用,内质网的氧化系统受损，产生反应代谢产物，如氧自由基，可形成过氧化铁，使磷脂过氧化 毒性物质直接作用，抑制线粒体呼吸， 溶酶体膜也参与药物的肾毒性：磷脂膜改变，溶媒体通透性改变，酶释放,药物肾损害的免疫机制,自身免疫：下调免疫系统，修饰淋巴细胞亚群识别系统 抗原：肾结构抗原，基底膜的成分或外源性 基因 细胞免疫,药物所致肾衰的类型,功能性 器质性,药物所至功能性肾衰,ACEI：脱水和低血容量时RAS

4、系统是维持肾小球滤过的重要因素 NSAIDs：抑制环氧化酶，抑制前列腺素的合成,药物所致器质性损害,肾小球病变 肾小管病变 间质性肾炎 肾血管炎 结石,药物所致肾小球病变,NSAIDs： 急性肾衰和肾病综合征 用要数月后发生，无肾外过敏的表现 病理：急性间质性肾炎和微小病变 妇女，老人易感 多数停药可好转,药物所致肾小管病变,氨基糖甙类抗生素： 发生率：4-10% 非少尿性急性肾衰 与每日用量和治疗时间有关（不超10-12过天）,药物所致间质性肾炎,发生率：4-8% 70余种药物（利福平） 表现：肉眼血尿，发热，皮疹，血和尿中嗜酸细胞增加 肾脏：增大，间质水肿，大量淋巴细胞，浆细胞，嗜酸细胞浸

5、润 10%不恢复,药物所致肾血管炎,青霉素，磺胺，安非他明 小血管炎 表现：蛋白尿，镜下血尿，血肌酐升高 肾外表现：皮疹，局部坏死，腹痛胰腺，关节，肺累及 病理：中小血管纤维素样坏死,药物所致结石病,磺胺 N-乙酰代谢产物难以溶解 促进结石产生,“中 草 药 肾 病”,1993年比利时学者首先报告 病人服用含广防己的减肥药胶囊后，导致急进性肾间质纤维化 其成分马兜铃酸可能是导致肾脏损害的原因,“中 草 药 肾 病”,这些病人起病有隐匿性、急性和急进性，起病方式和服用木通的剂量有关。服用汤药且木通含量大者多急性起病。 这组病人临床表现类似，尿检少见活动性尿沉渣，有轻度、以中小分子为主的蛋白尿，尿糖呈阳性。,“中 草 药 肾 病”,有贫血，且贫血程度和肾功能不平行。病人就诊时多有不同程度的肾功能损害。 病人肾活检病理为少细胞肾间质纤维化 激素对木通等中药引起的肾功能不全可能有一定疗效。,药物所致肾损害的预防,过敏体质