康复评定之心肺功能评定#专业知识

1、心肺功能评定,1,专业培训,学习目标,掌握心肺运动试验的概念、相关术语、基本测试流程。 熟悉心肺运动试验的设备、方案、心功能分级。 了解评定指标及意义。 掌握6分钟步行试验的评定方法。 自学肺功能评定的方法。,2,专业培训,收缩和舒张,分泌神经递质与激素,特殊传导系统（兴奋性、自律性、传导性及不应性）,维持全身血液循环,3,专业培训,内外环境的气体交换，为全身组织细胞供应氧气并清除二氧化碳，以维持最佳内环境。,4,专业培训,5,专业培训,6,专业培训,7,专业培训,1990年2012年中国城乡居民心血管病死亡率变化,中国心血管病报告（2013）,8,专业培训,2012年中国城市居民主要疾病死因

2、构成比（%）,中国心血管病报告（2013）,9,专业培训,2012年中国农村居民主要疾病死因构成比（%）,中国心血管病报告（2013）,10,专业培训,11,专业培训,12,专业培训,13,专业培训,对于冠状动脉疾病心脏康复的改善效果,48个前瞻性研究结果的总结报告（患者人数总计8940人），对于冠状动脉疾病患者相比通常的治疗，进行心脏康复可以使总死亡率减少20%，心脏疾病死亡率减少26%，非致死性心梗的发病率减少21%。（Am J Med 2004; 116: 682-92）,14,专业培训,对于稳定型心绞痛 康复治疗和PCI手术治疗效果的比较,101名稳定型心绞痛患者分为运动康复治疗组和经

3、皮腔内冠状动脉介入（PCI）手术组，观察12个月。结果显示：缺血性心脏危险事件（心死亡、脑卒中、心肺停止、冠状动脉搭桥手术CABG、PCI手术、不稳定型心绞痛住院）发生率，运动组比PCI组明显减少（88%vs70%, P=0.023），治疗费用节省近50%（3429美元vs6956美元, P0.0001）。 （Circulation 2004； 109:1371-78）,15,专业培训,PCI手术后运动康复治疗的效果,PCI术后患者分为运动治疗组和非运动治疗组，运动治疗组实施6个月的运动疗法。结果显示：6个月后的冠状动脉狭窄再次发生率2组间无明显差别，但是运动组的运动能力（VO2max）及QO

4、L有明显改善，33个月后运动组的心脏危险事件（心死亡、急性心梗、CABG、PCI手术、再住院率）发生率相比非运动组明显减少。 （J Am Coll Cardiol 2001； 37:1891-1900）,16,专业培训,对于心衰运动康复治疗的长期效果,总结了9篇关于心衰、左心室功能低下实施运动康复治疗效果的报道，共801名患者（平均年龄61岁，NYHA2.6度， LVEF28%， peak VO215.4mL/kg/min）分为运动组（395人）和对照组（406人）。结果显示：在运动组观察到了更低的生存率和危险事故发生率。 （BMJ 2004；328:189-192）,17,专业培训,案 例,

5、罗阿姨 57岁，退休家庭主妇，身高1.60米，体重68kg。有心脏病家族史。近期（将近1个月）感觉憋气，走得快些或上楼时会有心慌、气短的感觉。去社区医院做安静的心电图、超声心动图，均未发现异常。 问题：请先分析病例的情况，可能存在什么问题？ 有哪些信息我们还没有得到？如何获取？ 应建议罗阿姨下一步应该怎么做？ 怎么帮她找出身体问题？,18,专业培训,问询 （方式？ 内容？）,问卷，病史、家族病史、生活习惯（饮食、爱好 体力活动、吸烟否）、目前症状、治疗情况、服 药情况、受教育情况、精神情况,体格检查（内容？）,心率、血压、腰围、臀围、体脂成分、安静肺功能 特殊病例：24h动态心动图、负荷超声心

6、动图、 心肌灌注显像、冠状动脉造影 血液生化指标：血常规 血糖（空腹、口服糖耐量试验）、 血脂四项（TG、TC、LDL-C、HDL-C） 高敏C反应蛋白（hs-CRP） 脂蛋白、肝肾功能指标 尿常规,SF-36健康调查简单量表,PHQ-9，GAD-7量表,BMI超重、体脂%30%、中心肥胖、血脂超标、hs-CRP高、服药未见好转,19,专业培训,案 例,罗阿姨 57岁，退休家庭主妇，身高1.60米，体重68kg。有心脏病家族史。近期（将近1个月）感觉憋气，走得快些或上楼时会有心慌、气短的感觉。去社区医院做安静的心电图、超声心动图，均未发现异常。 我们已经完成了什么？获得的信息有什么用？ 接下来

7、需要做什么？,运动试验,20,专业培训,21,专业培训,心肺运动试验（cardiopulmonary exercise testing,CPET） 通过测量气道内气体交换、血压、心率、心电图、临床症状与体征等对同一运动应激的各种反应，来判断其心、肺、骨骼肌等的储备功能（实际负荷能力）和机体对运动的耐受能力。,22,专业培训,外周循环,肺循环,外周肌肉的氧利用存在影响,心脏氧转运功能低下,氧交换能力下降,CPET原理：内外呼吸偶联的气体运输机制,QCO2 QO2 ,运动时,每搏量 心率,气体交换 呼吸频率,外周肌肉的氧利用存在影响,心脏氧转运功能低下,氧交换能力下降,外周肌肉的氧利用存在影响,心

8、脏氧转运功能低下,23,专业培训,CPET的可以用于以下情况： 1、鉴别诊断 当呼吸困难和运动受限的原因不确定时，可 用于确定限制气体运输的具体器官系统。 2、残障评估 可提供运动能力的客 观指标和运动能力的受损程度。 3、康复治疗 指导医师制定物理康 复治疗的运动方案。 4、外科手术前风险评估 5、心衰严重程度分级 6、评定治疗的效果 7、其他。,24,专业培训,相关术语,评定运动强度的3个主要指标 心率 最大心率=220-年龄/195-年龄 摄氧量ml/Kgm-1 梅脱 每公斤体重，从事1分钟活动，消 耗3.5 ml的氧，其运动强度为1MET。 1MET=3.5mlO2/Kgm-1 ,25

9、,专业培训,常见的体力活动对应的MET值分类表,*表示在硬地面进行的活动 MET值存在较大的个体差异 引自Physical Activity and Public Health Updated Recommendation for Adults From the American College of Sports Medicine and the American Heart Association,26,专业培训,27,专业培训,28,专业培训,评定心脏功能和制定运动处方的三个专用指标： 功能能力（Function Capacity F.C.） 机体在尽力活动时，所能达到的最大MET值。

10、健康人，F.C.相当于与最大吸氧量相应的MET 值。计算方法： F.C.=VO2max(ml/Kgm-1)/3.5(ml/Kgm-1) 年老、体弱、有病的人， F.C.只相当于在没有出现，或刚出现异常时，所能达到的吸氧量水平的相应MET值。,29,专业培训,运动能力（Exercise Capacity,E.C.） 即进行心脏进行锻炼时，应达到并保持的运动强度。通常以F.C.%来计算，单位为MET。 靶心率（Target Heart Rate,THR） 通过心脏功能能力评定之后，确定的心脏锻炼时，所应达到和保持的心率。,30,专业培训,31,专业培训,运动试验常用的设备,32,专业培训,两种记功

11、器的比较,33,专业培训,试验方案,递增负荷运动试验 二次台阶试验,34,专业培训,递增负荷运动试验（Graded Exercise Testing,GXT）： 在试验过程中，逐渐增加负荷强度，同时测定某些生理指标，直到受试者达到一定强大的一种运动耐量实验。,35,专业培训,递增负荷运动试验的分类,按终止试验的标准分类： 最大强度运动试验 次大强度运动试验（亚极量运动试验） 症状限制最大强度运动试验* 受试者在心率、血压、心电、呼吸、主观感觉、 客观表现任一方面出现异常，终止试验。 低水平运动试验* 心率130-140b/min 血压最高达160mmHg，用于 心肌梗死或术后早期康复。,36,

12、专业培训,按试验目的分类 诊断性递增负荷运动试验（危险性大） 运动医学递增负荷运动试验 预防、监督及康复性递增负荷运动试验 按试验方案分类 单级运动试验 多级运动试验,37,专业培训,禁 忌 症,38,专业培训,阶梯式递增方案（左）斜坡式递增方案（右）,常用,39,专业培训,跑台试验方案（平板运动试验）,BRUCE方案,健康人用,40,专业培训,改良Bruce方案,注：坡度1度=1.75%。（据：汤亚明等 心脏负荷试验 2005）,年老体弱者用,该方案每3分钟负荷就有大幅度的增加，是生理反应的变化倾向与与增加的负荷不一致，估算的运动能力会偏高，难以精确描述缺血性EGC或心绞痛的阈值。,41,专

13、业培训,Naughton跑台试验,42,专业培训,Balke方案,43,专业培训,心肌梗死后运动试验方案（低水平运动方案）,44,专业培训,个性化方案 总测试时间控制在8-12min内 如老人、缺乏锻炼、心血管/肺部疾病患者功率自行车每分钟增加10-15瓦，平板测试，每分钟坡度增加1%-3%，速度保持在2.4-4.0km/h,45,专业培训,案 例,罗阿姨 57岁，退休家庭主妇，身高1.60米，体重68kg。有心脏病家族史。近期（将近1个月）感觉憋气，走得快些或上楼时会有心慌、气短的感觉。去社区医院做安静的心电图、超声心动图，均未发现异常。 我们已经知道了什么？ 选择什么方案？ 可以开始测试了

14、吗？ 接下来还需要做什么？,46,专业培训,测试前说明,知情同意书 内容：（1）试验目的及说明；（2）可能出现的风险及不适；（3）受试者的责任；（4）预期获得的益处；（5）要求；（6）医学记录的用途；（7）自愿参加；（8）受试者、保证人内科医生或授权代表签名。 应包括急救的过程和所需的设备，项目必须确保救护人员受过相应培训并得到试用相关急救设备的授权。 最好有医院的风险机构、伦理委员会、法律顾问来决定参与者可接受的知情同意书内容是否合适。,47,专业培训,受试者说明书 在测试3小时之内禁食、不饮酒、不喝咖啡。 测试当天要注意休息，避免当天参与明显费力的体力活动或运动。 受试者着装。（宽松衣服、

15、运动鞋） 如果是门诊患者，测试可能会疲劳，可带陪伴者。 如测试出于诊断目的，病人最好停止服用心血管处方药，但须经内科医生许可。如受体阻滞药、钙拮抗药停3d。 如测试出于评价功能或制定运动处方的目的，病人可继续按日常需要服药。 受试者提供自己所服药物名称、剂量、次数，尤其是测试前最后一次的实际服药量。受试者可随身带药。 在测试前24小时要喝充足的水。,48,专业培训,测试工作准备,49,专业培训,案 例,罗阿姨 57岁，退休家庭主妇，身高1.60米，体重68kg。有心脏病家族史。近期（将近1个月）感觉憋气，走得快些或上楼时会有心慌、气短的感觉。去社区医院做安静的心电图、超声心动图，均未发现异常。

16、 开始运动试验评定,50,专业培训,递增负荷运动试验的基本方法及流程,筛查,临床诊断排除禁忌症者； 体格检查、家族史、病史、药物 使用调查； 对体检结果进行分析评定及建议。,负荷前,测试安静心率、血压和心电图。 （测试体位与试验体位一致）,51,专业培训,自行车,试验准备,工作人员的准备（设备安装、 准备主观用力感觉等级表（RPE）、填表） 受试者准备（衣着、心理）,调节坐高,与股骨大转子齐平，受试者上车。,绑好血压计袖带 计时器调“0” 调好节拍器,52,专业培训,运动心电监护电极固定,53,专业培训,呼吸面罩和动态血压的佩戴,54,专业培训,开始试验,开启功率自行车、调节阻力设定 起始负荷

17、 受试者开始按节拍器的节律蹬车,试验中指标测定,HR 每分钟最后10s 1次 血压 每级最后一分钟 1次 心电图 每分钟最后10s记录1次 注意心电示波的变化 吸氧量 每分记录 1次 受试者主观感觉（RPE）,55,专业培训,56,专业培训,分析有没有终止指征,终止试验 受试者尽快卧床 测恢复期前5min每min 末心率、心电及 1、3、5min 血压,Y,N,加负荷,再分析,Y,每隔5min测一次上述指标,接近安静水平 结束试验,评定F.C.、计算E.C.及THR 记录试验结束原因,57,专业培训,选择固定跑台GXT的补充说明： （1）正式试验前，受试者练习跑台上行走，动作自然后，调速度、坡

18、度，开始计时。 （2）如运动中无法测血压，应在试验停止后，测定即刻血压，定为最后一级血压。 （3）试验停止后，速度降至第一级，坡度将为“0”，在慢走中测恢复期指标。,58,专业培训,终止试验的标准 1.摄氧量 在最大强度运动试验时已达到最大摄氧量。 2.心 率 15岁以上受试者，进行最大强度运动试验时，心 率达到100最大心率，即220-年龄。进行次大强度 运动试验时，心率达到85最大心率，或195-年龄。 虽未达到上述吸氧量或心率，如出现以下症状， 也必须立即终止试验。,59,专业培训,直测定法VO2max的判定标准： 继续运动后，摄氧量的差小于5或150mLmin-1或2mLkg-1min

19、-1（出现平台）。 呼吸商成人大于1.10，少儿大于1.00，心率大于180次min-1 (马拉松运动员相对低一些)，血乳酸大于7mmolL-1-8 mmolL-1。 体力达到力竭状态，受试者不能保持原有的运动速度。 继续运动时摄氧量出现下降。,60,专业培训,3.症 状 气急、呼吸困难、紫绀、头晕、耳鸣、恶心、 胸闷、绞痛、极度疲劳、下肢痉挛、严重跛行、身体 摇晃、步态不稳、意识不清、面部有痛苦表情、面色 苍白、出冷汗等。 4.心 率 运动负荷不变或增加时，心率下降超过10次分、 心跳节律显著改变,61,专业培训,5、血 压 运动强度增加 收缩压下降，超过10mmHg， 收缩压上升，超过22

20、0-250mmHg ； 舒张压上升，超过110120mmHg； 或舒张压上升超过安静时。,62,专业培训,6心电图改变常见的有 (1)S-T段改变 S-T下降或上升超过0.2mv。 判断时应注意基线的校正。 (2)心律失常 包括各种异位心动过速；频发 (30)、多源或成对出现的早搏、R落在T上现 象；房颤、房扑、室扑、室颤等。 (3)传导阻滞 以上房室传导阻滞或窦房阻 滞，完全性束枝传导阻滞等； 7受试者要求停止 8仪器设备失灵,63,专业培训,自行车GXT记录表,姓名：罗- 性别：女 年龄：57 检查日期： 检查者： 安静心率：63b/min 安静血压：126/84mmHg 身高：160 c

21、m 体重：68kg 要求作试验的原因: 近期（将近1个月）感觉憋气，走得快些或上楼时会有心慌、气短的感觉。 与原心电图对比结果：无明显异常 服用药物：试验前数日内停药 是否做过试验前体检：已做 未做过体检原因,64,专业培训,65,专业培训,恢复期心率：1120 2102 392 1576 恢复期血压：1188/78 3138/74 15106/78 恢复期症状：房颤 胸闷 恢复时间：10分钟 停止试验原因：ST段下降大0.2mv，房颤， 胸闷，气喘等 最大心率：115bpm 靶心率（70-85%）80-100bpm 运动强度：60-80W,66,专业培训,运动测试（运动心电图）,了解运动中的

22、各项指标 有无心肌缺血 有无严重的心律失常 血压是否过高或降低 有无心绞痛发作 运动能力 心率恢复时间,运动负荷试验,67,专业培训,VO2max/峰值VO2,CPET获得的参数中，峰值摄氧量最为重要，是评价功能能力的金标准，并且已经被确定为心血管疾病患者最强的预后指标，峰值摄氧量也是确定理想运动强度的重要指标。引自Prakash M,Myers J,Ghayoumi A,Kokkinos P,Satoru Kodama等文献,68,专业培训,运动耐量是预后最强预测因子,N=6213，因临床原因进行过运动平板试验者，其中3679例心血管病患者，平均随访6.2年，评估运动耐量对患者预后的影响，将运动耐量5分位中最大的亚组作为参照，相对死亡风险为1，其余各亚组与其进行对比计算相对死亡风险,Myers J, et al. N Engl J Med. 2002;346(11):7