药师对用药安全的贡献.ppt

1、,药师对用药安全的贡献,北京世纪坛医院 袁锁中 2005.11.12,我的工作单位,现名：北京市世纪坛医院 原名：铁道部北京铁路总医院 原因：改革需要2004.6月整建制移交北京市,改成现名,针对医院药剂师业务与医疗的风险管理,肿瘤化疗,通过纵向和横向的医疗TEAM来保证医疗质量和发挥药剂师作用,营养,抗感染,镇痛,血液科,循环科,神经科,消化科,事故分析,对化疗患者的临床药学服务实践,注射抗肿瘤药物的调剂,药师在提高肿瘤化疗安全性中的作用,Role of Pharmaceutical Care,Pharmaceutical Care “the responsible provision of

2、 drug therapy for the purpose of achieving definite outcomes that improve a patients quality of life.” Medication History（药历） Pharmacotherapy Review（方案评估） Patient Counseling / Education（患者教育),临床药学服务的内容,适应症以外的使用 没有治疗的病症 超出指南的内容 药物动力学监测 治疗和反应的分离 不恰当的疗程 不恰当的给药途径 药物副作用 药物相互作用 药物过敏,给药禁忌 重复治疗 导致费用过高的治疗 必要

3、的患者教育 必要的咨询 理解药物治疗和参与 不恰当的自我药疗 超量使用 药物乱用,抗生素、等在日常诊疗中常用药物也可引起像剥脱性皮炎的严重副作用,药品副作用与其预测性,中毒反应 Toxic Reactions,副反应 Side Effects,变态反应 Allergic Reactions,AD R,过敏症 Hypersensitivity,可能预测,可能预测,预知困难,预知困难,digoxin中毒theophylline中毒 phenytoin中毒等,中毒性表皮坏死药物性肝功能障碍（变态反应性）等,曲格列酮引起的肝功能障碍等,由刺激药引起的振战 cibenzoline引起的低血糖等,处方,调

4、 剂,疑问查询,防止已知副作用 药师的贡献,患者面谈面谈准备巡诊商议配药准备病房巡回,副作用加重,药师参与预防可预知副作用发生,纠正有禁忌的处方 纠正有变态反应史的处方 纠正有副作用病史的处方 根据肝肾功能确定给药剂量 支援处方设计（含） 纠正有并用禁忌,注意等药物的处方 纠正重复给药,同效药物的处方,患者服务中可利用的信息源,面谈时患者的会话、表情 病历、护理记录、检查(验)报告 医师的询问和发言（协议等） 药历,信息来源患者面谈,护理记录 药学服务的时机调配处方前的审核 可防范的副作用 过敏症状皮肤变态反应,药学实践：停止有过敏史的处方 病 例20年龄段男性因尿道下裂住院,药学实践：停止有

5、过敏史的处方 病 例20年龄段男性因尿道下裂住院 药师初次面谈时、通过确认药历、听取了曾因服用cefaclor （CCL）而出皮疹的经历。 确认在护理记录中有因抗生素引起过皮疹的记载。药师 发现cefaclor 为泌尿科术后常用药 立即与主治医师联络、停用有过敏史的药物,并建议 改用其他药物。 医師 指示停用cefaclor、将处方改为ciprofloxacin。,临床药学服务的着眼点,年龄,肾功能,体重,体表面积,肝功能,药物代谢,既往史,现疾病,手术,处置,免疫功能,内分泌功能,副作用史,变态反应史,并用薬,体液成分组成,对药物治疗的危险因子 的药学服务,透析,对剂量调节因子 的药学服务,

6、累积使用量,依据药历管理的 药学服务,耐药性,妊娠,对处方的反馈,最适当的处方,调剂,正确的使用,疗效与副作用评价,正确的诊断,对患者的服药指导,保证正确使用药品时药师的作用,为了提高药物治疗的安全性进行的用药风险管理,药师的实践： 通过参加会诊,对药物治疗提供适当的支援,患者信息：60年龄段男性、扩张型心肌病、淤血性心功不全、 伴有AV块的室性心动过速 肝功能障碍（）、肾功能障碍（）、 副作用史（）、变态反应史（） 入院目的：植入起搏器以及开始用胺碘酮的治疗 处方信息：digoxin(錠末) 0.083mg/日、1/日(淤血性心不全治疗) 卡维地洛片5-10mg日、分12 （扩张型心肌病的治

7、疗） 匹莫本坦胶囊90mg/日、分 (扩张型心肌病治疗) 门冬氨酸钾片 2.7/日、分3(补钾) 华法令片 12.5mg/日、分1( 血栓预防),5/18为治疗伴有AV块的室性心动过速而实施植入起搏器手术 以及开始胺碘酮的治疗而住院。 5/26实施启搏器植入手术 6/25 digoxin血药浓度0.7ngmL 8/3 digoxin血药浓度0.4ngmL 8/4在讨论会上、医师提出因digoxin的血药浓度较低拟增量至 0.15mg日、因心律不齐给予胺碘酮片400mg/日。 病房药师在会上向医师报告由于胺碘酮和digoxin 的相互作用、可能引起digoxin血药浓度上升。 讨论的结果、不增加

8、的用量维持现状观察。8/10 digoxin血药浓度0.8ngmL（大致为目标值） 8/17 digoxin血药浓度0.9ngmL,副作用的防范：防止了因胺碘酮的并用引起的digoxin中毒,临床经过：,通过巡诊、参加会诊、提供医药品信 息、支援处方、 防止副作用、相互作用发生。 通过向患者提供药品的安全性信息、注意患者副作 用的初期症状。 通过在病房的治疗监测，早期发现患者副作用和药物的 相互作用。 有助于判定医师、护士、其他医疗服务人员发现的副作 用的被疑药品。 进行药剂管理指导、通过患者的叙述发现副作用。 ,药学角度的患者管理方法,对处方的反馈,最适的药物与剂型 恰当的用法与用量,调剂,

9、正确的使用,效果与副作用的评价,正确的诊断,对患者的服药指导,正确使用药品中药师的贡献,为提高药物治疗的安全性进行的药学风险管理,为患者的安全性提供信息 曲尼司特：肝损害、膀胱炎,极少数情况下、如出现下列症状,要暂停服药并立即报告医师、药师。 发热、发疹、逐渐加重的倦怠感和食欲不振。 排尿时的疼痛、排尿次数的增加并有残尿感。,患者信息: 60年龄段男性、高血压、直肠癌术后 肝肾功能障碍（）副作用史（）、过敏（） 入院目的：施行右小指肿瘤切除手术。 处方情报：硝苯的平缓释片 20mg/日、分2 依那普利片 10mg/日、分 以上为门诊处方继续使用 氯索洛芬片 180mg /日、 分 舍雷肽酶片

10、30mg /日、 分 曲尼司特胶囊 300mg/日、分 点滴用CMZ g /日、分 以上、术后开始,药师的实践： 对副作用早期发现的服药指导,临床经过： 6/30 患者入院。 病房药师初次面谈、听取药历。 术后服用的曲尼司特作用为防止术创的瘢痕疙瘩 严重副作用膀胱炎样症状的初期症状为频尿、尿痛 残尿感,当出现时应怀疑是副作用的表现、指导患者与 医师或药师联系。 7/11 右手进行小指肿瘤切除术。 开始服用氯索洛芬片,舍雷肽酶片,曲尼司特胶囊。 7/4 患者向护士申述有残尿感的表现、排尿困难。护士向 医师、病房药师联络。主治医指示停止服用曲尼司特。 7/6 病房药师经过确认,膀胱炎症状减轻。,药

11、师贡献: 药物性膀胱炎推迟,通过巡诊、参加会诊、提供医药品信息、支援处方、 防止副作用、相互作用的发生。 通过向患者提供药品的安全性情报、注意副作用的初期症状。 通过在病房的治疗监测，早期发现患者副作用和药物的 相互作用。 有助于判定医师、护士、其他医疗服务人员发现的副作 用的被疑药品。 进行药剂管理指导、通过患者的叙述发现副作用。 ,药学角度的患者管理方法,希罗达的作用机理,经过3个阶段的代谢变为5-FU。,手足症候群（Hand-foot syndrome),阶段 出现色素沉着但无机能障碍,阶段3 表现为伴有强烈疼痛的皮肤龟裂并步行困难,日本医院药剂师会专心从事情报共有化,向患者提供情报的情

12、报源,作为监测 副作用 的工具,对处方的 信息反馈,适当的药物与剂型 适当的用法与用量,调剂,正确的 使用,效果和副作用的 评价,正确的诊断,对患者的 用药指导,针对药品的正确使用 过程中药师的贡献,以提高药物治疗的安全性为目的 的药学角度的风险管理,适宜的 使用方法,药师的实践： 对自己注射胰岛素患者的监测,患者信息：70岁、女性、糖尿病 肝功能障碍（）、肾功能障碍(-) 副作用史（）、过敏史（） 处方信息： 人胰岛素() 15単位 日、分（早10、晚5）,临床经过： 病房药师 首次面谈,确认自己注射胰岛素的操作 情况。 1天用多少单位呢？ 患者一边确认记录、1天15单位、早10单位、晚5单

13、位。,临床经过： 病房药师询问患者关于自己注射胰岛素有无疑问。 患者对自己注射以及注射器都已经习惯、用得很好。 病房药师为预防万一、通过让其实际操作,尤其是单位的准 确情况进行确认。 患者晚间5单位的量、实际对准在6单位的刻度。 病房药师很吃惊、询问为什么会对准在6单位的刻度上。 患者注射器上的单位设定为个单位递增、一直 用6单位的刻度注射5单位。 病房药师确认患者在夜间是否有发汗、心悸、空腹感、 头痛等低血糖症状。 患者偶尔会出现,可能是低血糖的症状。 病房药剂师取胰岛素实物、向其说明虽然刻度的数字只有偶数，但是其中间的位置可以作为奇数来使用。并再次给予说明书。,防范副作用：避免低血糖的继续

14、发生,药学角度的患者管理方法,通过巡诊、参加会诊、提供药品信息、 支援处方、副作用、避免药物相互作用。 通过向患者提供药品安全性信息、注意患者副作 用的早期症状。 。,在与患者面谈时、把握对于患者来讲可能是与药剂 关联的问题点、来提出改善用药的方案。 在与患者面谈时、确认药品的使用状况。通过解除 误解和正确使用方法的指导来避免副作用的发生。,对处方的 信息反馈,适当的药物与剂型 适当的用法与用量,调剂,正确的 使用,效果和副作用的 评价,正确的诊断,对患者的 用药指导,针对药品的正确使用 过程中药师的贡献,以提高药物治疗的安全性为目的 的药学角度的风险管理,药师的实践：以防止副作用加重为目的

15、从药物代谢动力学角度的患者管理,20年龄段男性、身高156cm，体重66kg。 肝功能障碍（）、肾功能障碍（）、 副作用史（）、过敏史（） 2岁 因患脑炎导致神经发育迟缓、癫痫时常发作。 19岁 接受以苯妥英钠为主的药物治疗。可以独立行走， 并不需要护理独自进食。 27岁 无特别诱因，在上下楼梯时需要拖拽腿足。 28岁 无护理帮助时不能独立行走，也不能独立进食。 医生认为，苯妥英钠需维持30g/mL的高血药浓度。,住院目的： 11月日MRI 检查 诊断为C4/5 level的椎管狭窄。次年月22日到整形外科准备进行手术。 处方信息： 苯妥英钠散 300mg 卡马西平颗粒 200mg 丙戊酸钠

16、1200mg 氯硝安定颗粒 1mg 以上，日次，饭後 （其他部分省略）,药师的实践：防止副作用加重为目的 从药物代谢动力学角度的患者管理,临床经过： 1/22 入院时为以上的处方内容。无法与患者进行沟通和交流 排便和排尿不能自控。 病房药师 病房药师与分担TDM的药师达成共识:患者行动力低下的原因之一可能是由于苯妥英钠的副作用引起,向主治医提议临时停药。并且向医生说明,在苯妥英钠中毒時如果停止服药会引起共济失调现象。 提议维持以前的低水平苯妥英钠有效血药浓度（20g/mL）。 1/26 上午7点采血，苯妥英钠为 36.4g/mL,高值。 停用苯妥英钠,维持其他抗癫痫药的正常血药浓度。 1/27

17、 接受精神科检查。 1/28 上午7点苯妥英钠为36.0g/mL，停用58小时后的半衰期为。 1/29 上午7点苯妥英钠为30.1g/mL，中午左右可以扶床站起，在护理 下可以步行10米左右。,1/30 上午7点苯妥英钠为 27.2g/mL，活动能力更加提高， 副作用消失。 1/31 上午7点苯妥英钠为23.2g/mL，神经科的主治医和药师对恢复苯妥英钠达成共识。 中午恢复苯妥英钠颗粒 225mg日、分次服用。 苯妥英钠停止后的半衰期为117小时。 2/2 虽然再次恢复苯妥英钠,但血浓度保持在22.1g/mL的低 水平。 2/4 在护理下可行走约100米左右。 2/5 苯妥英钠18.3g/mL

18、。月日 神经科的主治医对患者父母说明 造成不能行走的原因是，由苯妥英钠中毒引起的。 全身的症状已得到改善，脊椎管狭窄症的症状也得到缓 解，停止手术。,避免副作用：避免了苯妥英钠中毒的加重,临床经过：,0,10,20,30,40,50,半衰期,半衰期117時間,26日,7時,28日,7時,29日,7時,30日,7時,31日,7時,2日,7時,Phenytoin Conc.(g/mL),5日,7時,苯妥英钠显示出的2相性的药时曲线,2月,1月,再次给药,有效血液浓度域,有副作用,无副作用,通过巡诊、参加会诊、提供医药品信息、 支援处方、副作用、回避药物相互作用。 通过向患者提供药品的安全性信息、注

19、意患者副作 用的初期症状。 通过在病房的治疗监测，早期发现患者副作用和 药物的互作用。 有助于判定医师、护士、其他医疗服务人员发现的副作 用的被疑药品 进行药剂管理指导、通过患者的口述发现副作用 ,药学角度的患者管理方法,药师的实践：副作用初期症状的监测,患者信息： 50年龄段男性、身高169cm、体重67kg 纵隔肿瘤（神经内分泌肿瘤）、大约10年前开始耳鸣 肝功能障碍（）、肾功能障碍（）、 副作用史（）、过敏史（） 住院目的：纵隔肿瘤的治疗 处方信息： 療法环磷酰胺 1,200 mg 静滴 10/29 阿霉素 80 mg 静滴10/29 长春新碱注 2 mg 静滴10/29 療法 顺铂 1

20、35 mg 静滴 11/18,12/13,1/26 依托泊苷170 mg静滴 11/1820,12/1315,1/2628,临床经过： 1029作为针对纵隔肿瘤的化疗方法、进行了上记的疗法 1118通过疗法，没有取得疗效，变更为疗法。 1213进行2个疗程的疗法治疗。开始放射线治疗。（到2/7计60Gy） 1222 药师通过病床访问确认患者的自觉症状和身体情况,以便进行用药 的指导和管理。患者自述10年来一直没有的耳背感、头晕等症状 也越来越强 。 在顺铂的说明书中记载、 听力困难作为其严重的副作用 出现率为1.4、向主治医提议。 1228接受耳鼻喉科的会诊。处方和 妙纳片。 甲钴胺片 内服1

21、,500 g 分次 妙纳片 内服 150 mg 分次,药师的实践：副作用初期症状的监测,1228接受耳鼻喉科的会诊。 耳鼻喉科医师诊断为4,000Hz听力低下、由噪音性听力困难 引起的耳鸣。 综合来看，也有可能是由抗肿瘤药物引起的副作用。 药师为了确认经过进行了病床访问。患者自述自己觉得 是不是由于注射药物引起的 对于原因，有可能是目前还不能确定的药物引起的。 药师在确认整个过程后与主治医师进行沟通，并向其 提出建议：当症状有任何变化时，随时沟通。 另外、从治疗角度来讲注射剂是必须的，要继续使用， 增加缓和耳鸣的口服药物，注意观察患者情况。 112再次接受耳鼻喉科的会诊，没有发现听下降难程度增

22、加。 126实施第3疗程的疗法。,药师的实践：副作用初期症状的监测,3 1 药师再次病床访问，患者自述 最近的耳鸣音更重，更难受了。 针对患者的耳鸣和肿瘤治疗问题同主治医师进行了沟通。 根据说明书，注射顺铂后会有1.7的患者因 内耳障碍而引起耳鸣、 有1.4会达到听力低下、 听力困难的程度。 所以怀疑是由于注射剂引起的听力低下和耳鸣。 信息交换后对今后的治疗方案进行了沟通。 探讨改为改用卡培他滨(regimen),解决问题：避免听力下降加重,药师的实践：副作用初期症状的监测,有可能会成为未知副作用的发现者,患者信息：70年龄段女性、高血圧 肝功能障碍（）、肾功能障碍（）、 不良反应史（）、过敏

23、史（） 门诊来院：用药咨询室 处方信息：坎地沙坦 8mg日、分 倍他洛尔 5mg日、分 其它略,临床经过： 318内科处方，开始服用坎地沙坦。 325服用坎地沙坦后，感觉头痛。 并从此时开始，失去了嗅觉。 48到最近的耳鼻喉科诊断结果，原因不明，解决不了,临床经过： 4/24患者自己判断，停止了该药物的服用。 5/2到脑外科就诊，对于该嗅觉异常仍不能判明原因。 医师推荐该患者到门诊药物咨询室进行咨询。 患 者从服用坎地沙坦开始，失去了嗅觉。 虽然不想继续服用该药品，但不知道如何是好 药师对药品的信息进行调查。虽然说明书上没有 相关的记载，但作为药品引起的感觉器官异常问题， 有报告称倍他洛尔能够

24、引起耳鸣， 坎地沙坦能够引 起味觉异常。 向内科、脑外科医生提供相关药品信息和 患者信息，并建议停止坎地沙坦，并变更处方。 医師变更坎地沙坦。 半年后门诊药物咨询室 患 者 停止服用坎地沙坦半年后、慢慢的恢复了嗅觉 幸亏在药物咨询室咨询了。,在已知副作用信息的基础上对患者的药学服务,评价药物治疗与有害现象的关系,时间经过药物使用 现象表现 药物中止 现象减轻, 与剂量的相关性,与已知的副作用信息一致 多数研究中的一贯性,表现机制,副作用报告的义务化（2003年7月30日、施行修改药事法）,专科药师在医疗团队中的作用,随着医生,护士等医疗团队模式的迅速发展,已进入专业药师的培养和实践阶段 癌化疗

25、.抗菌药.消毒药的正确使用 NST(营养治疗) 缓解疼痛 输液,注射液等 提供以患者为中心的医疗服务 药师的基本知识,职能 调剂,服药指导等主流工作 参与处方设计,TDM,药疗方案评估及提示 保证用药安全,有效中的贡献 药师作用的重要性和评价不断提高,在癌化疗中专业药师的作用(1),癌治疗的进步主要表现有诊断技术和化疗 约27.5%的患者实施化疗18万/50万,24万/90万(2015年) 医疗环境不断变化:化疗方案变化按月算,支撑技术进步(国际上恶心、呕吐规范每年变) 确保化疗安全,癌化疗专业团队的重要性受到关注 专业团队中药师的作用有: 向医生.患者提供最新情报 为最大限度取得安全和疗效进

26、行支持 为使副作用最小,给予支持 进行药物经济学分析并及时反馈 考虑患者的心理等支持,在癌化疗中专业药师的作用(2),癌领域的新情报层出不穷,变化周期短 为做好情报分析,情报共享,提高交流能力非常重要 近来支持的重要性不断提升,每年修改的规范围绕恶心、呕吐的处置,疼痛管理等, 专业药师的作用受到关注 今后患者的心理关怀已成为愿望,营养疗法中药师的作用(1),NST基本选择顺序:口服,经肠营养,静脉内营养 药师在无菌输液的配制中的作用首先被肯定 各营养制剂的正确评价 必须正确理解各营养制剂,如渗透压,蛋白质,氨基酸等要素;半消化,消化,成分营养状态,是否引起腹泻 关注制剂特点,添加剂 EN、TP

27、N、PPN 有关处方设计的问题向医生提出建议 营养疗法的风险管理 食物纤维素可能影响药物的吸收 华发令和维生素K相互拮抗 NST成分与其他药物相互作用审查 用药时输液系统的管理,防止导管引起的血液感染或配伍变化 和药事管理业务互相配合 TPN、PPN输液的无菌配制和注射处方审查,营养疗法中药师的作用(2),对处方设计向医生提出建议 营养疗法的风险管理无菌配制是药师的业务 1.营养和药物相互作用审查 2.与输液设计相关的安全使用忠告 3.患者经管给药时的给药方法 4.由于药物引起的味觉异常等副作用监护 5.防止导管引起的血液感染 6.营养输液用药时注射剂的配伍变化监控 药剂管理业务指导和联络,药

28、师在缓解服务中的作用(1),癌死亡占死亡的第一位(31%),60%的癌患者有癌痛,必须予以缓解 缓解疼痛应由专门的医疗团队,药师必须遵受以下各点 1.收集药品情报、提供以及患者信息的收集(包括用药指导) 2.从药物治疗角度建立患者情报的反馈机制(药物治疗支持) 3.处方和团队处方的风险管理审查 4.特殊制剂的应对 5.对成员进行正确使用药物的教育 6.家庭医疗的支持 7.其他,药师在缓解服务中的作用(2),团队医疗实践是培养专业药师的重要项目 1.明确问题:解决患者问题的处置内容是成员研究的重点 2.召开会议,研究问题(包括保险药房,处方医生,护士等的定期联络、协商) 3.团队工作和专业:普及

29、缓解服务意识,明确和统一缓解服务标准,强化各专业的特点,提高团队工作水平 培养缓解服务的专科药师:制定癌专科药师的认定制度,以癌化疗为主,缓解服务为其中一部分,感染性疾病中药师的作用,Infection Control Team(ICT)药师出现,药师利用正确使用抗生素的证据发挥较大作用 医生依据抗生素使用标准,根据药敏结果和MIC选用抗生素,但是肾功能的好坏影响血药浓度的变化,药物浓度受药物动力学控制,在使用抗生素时,药师熟悉和正确使用药物动力学是非常必要的 根据药动学,内酰胺类属时间依赖性药物,药物应在一定的治疗域内变化,应分次给药,可间隔6h或8h给药; 根据药物峰浓度和谷浓度决定给药的氨基糖苷类,分次给药比1次给药量小,峰浓度达治疗域,但谷浓度在安全域下的时间少,肾损害等的副作用易出现,注射剂调剂与防止医疗事故(1),日本死亡医疗事故1994年28件,1999年135件,2004年389件,10年增加10倍 多见与抗癌药,利多卡因,钾等的注射剂有关 药师应积极关注注射剂调配系统 双人核对,处方审查,无菌混合(200ml以上