盆底功能障碍性疾病的康复#专业医疗

1、盆底功能障碍性疾病的康复,宜昌市第一人民医院康复医学科 郭林,1,荟萃医学,概述,盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）又称盆底缺陷或盆底支持组织松弛，是由于各种病因如退化、妊娠、分娩、手术、创伤等因素，导致盆底支持变薄，进而引发盆腔器官的位置和功能异常。,2,荟萃医学,主要表现为盆腔器官脱垂(pelvic organ prolaps，POP)或膨出、压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)、生殖道瘘（genital tract fistula）、以及性功能障碍（sexual disfunction ，SD）等。,3

2、,荟萃医学,骨盆结构,4,荟萃医学,髂骨,坐骨,耻骨,骨骨盆：前面观,髂骨,坐骨,耻骨,5,荟萃医学,耻骨上支,耻骨体,耻骨下支,骨骨盆：前面观,髂骨,坐骨,耻骨,6,荟萃医学,耻骨上支,耻骨下支,耻骨体,骨骨盆：截石位观,截石位观,髂骨,坐骨,耻骨,7,荟萃医学,坐骨棘,坐骨结节,坐骨支,骨骨盆：前面观,髂骨,坐骨,耻骨,8,荟萃医学,坐骨支,坐骨结节,坐骨棘,坐骨耻骨支,闭孔,骨骨盆：截石位观,截石位观,髂骨,坐骨,耻骨,9,荟萃医学,男女性盆腔的形态差异,10,荟萃医学,前内侧角,后外侧角,11,荟萃医学,闭膜管,闭孔膜,12,荟萃医学,闭孔静脉、动脉和神经,13,荟萃医学,坐骨直肠窝前

3、隐窝,14,荟萃医学,骶结节韧带,骶棘韧带,15,荟萃医学,尾骨肌,16,荟萃医学,髂内动脉,髂总动脉,闭孔动脉,臀上动脉,臀下动脉,17,荟萃医学,阴部内血管 2, 生物反馈治疗; 3,电刺激这三大主要内容。,136,荟萃医学,盆底肌肉训练主动运动 做缩紧肛门阴道的动作；每次收紧不少于3秒后放松；连续做15-30分钟。每日进行2-3次，或每日做150-200次。6-8周为1个疗程；4-6周患者有改善；3个月明显效果。,137,荟萃医学,做缩紧肛门阴道的动作 每次收紧不少于3秒后放松 连续做15-30分钟 每日进行2-3次，或每日做150-200次 6-8周为1个疗程 4-6周患者有改善 3个

4、月明显效果 使尿道闭合压升高，伴随患者症状改善 轻度尿失禁患者，68%明显改善 重度尿失禁患者，13%明显改善,138,荟萃医学,目的：加强盆底肌肉 改善尿道、肛门括约肌的功能 适应症：轻-中度尿失禁 轻度子宫、膀胱、直肠脱垂 术前术后的辅助治疗 改善性生活质量 产后盆底康复,139,荟萃医学,KEGEL训练法由于不易准确定位，尚有一定局限性。目前欧、美更普遍使用辅助具-盆底康复器进行患者自我康复锻炼。,140,荟萃医学,阴道哑铃,放入阴道内，利用阴道哑铃的本身重量的下坠作用，迫使阴道肌肉收缩，达到会阴肌肉锻炼的目的。 直立 蹲位 脚略抬起位,141,荟萃医学,142,荟萃医学,电刺激被动运动

5、,143,荟萃医学,电刺激疗法是一种被动的盆底康复方法，属物理疗法，对无法正确、有效进行行为治疗的患者，电刺激可以准确的指导其锻炼 作用： 唤醒本体感受器 肌肉被动锻炼 抑制膀胱逼尿肌收缩 镇痛 促进局部血液循环,144,荟萃医学,电刺激对周围神经系统的可能作用,电刺激,唤醒休眠的神经细胞,恢复相关肌肉的功能 恢复各种反射,增加轴突再生的数量及速度,提高相关肌肉的功能 恢复各种反射,兴奋交感 抑制副交感,恢复各种反射,145,荟萃医学,盆底肌肉电刺激 I类和类肌纤维电刺激：正负回路的低频(02000Hz)长方形双相波； 膀胱平滑肌电刺激：低频长方形双相波。,146,荟萃医学,生物反馈让盆底肌肉

6、的收缩看得见,147,荟萃医学,生物反馈是在盆底肌肉训练基础上的主动性盆底康复方法，用以指导患者正确的收缩骨盆底肌肉以及自主性的抑制膀胱逼尿肌的不正常收缩； 采用模拟的声音或视觉信号 反馈提示正常及异常的盆底肌肉活动状态 患者或医生了解盆底锻炼的正确性 获得正确的、更有效的盆底训练方法 有效率60-70%,148,荟萃医学,肌力增强达4级以上、疲劳度达0% 肌纤维数量增加 A3反射 场景反射 性快感反射 性高潮反射,149,荟萃医学,150,荟萃医学,151,荟萃医学,一、定义 生物反馈（biofeedback）理论起源于学习理论（learning theory）。学习理论强调环境对人的重要性

7、，通过环境的影响（强化、惩罚），可以学习到某种行为，而且能够维持。,152,荟萃医学,生物反馈是运用仪器（通常用电子仪器）通过视觉或听觉信号，揭示人体内部正常或异常活动的方法。其目的在于，通过操纵那些在其它情况下意识不到或感觉不到的生理活动，以达到控制机体内部活动的目的。,153,荟萃医学,体内的生理活动，比如心脏跳动的快慢，一般是人们意识不到的，也难以随意使之加快或减慢。如果我们把心脏跳动以一定的声高来表示，就可以通过使信号变大或变小，来达到使心率加快或减慢的目的。通过这种方法，可以对心动过速或心动过缓进行治疗。这就是人们通常所说的生物反馈。,154,荟萃医学,打字、打球、弹钢琴等技能学习，

8、成功的关键在于获得反馈信息，从反馈信息中了解前一动作的准确与错误，离目标的远与近，不断修正以后的动作，最终使动作达到正确熟练。,155,荟萃医学,一个初学投篮的人，如果被蒙住了眼睛，那么不管他练习多少次，由于得不到视觉性反馈信息，不知道投出的球偏离目标多远，不知道投篮的姿势和力量该做怎样的修正才能接近目标，他就不可能学会投篮。技能学习中需要反馈，但这种反馈不是生物反馈。生物反馈专指对人体难以察觉的生理活动的了解，对脑电活动和植物神经控制的、内脏器官活动的了解。这些生理活动的信号，没有高保真电子放大器的放大，是不可能被准确觉察的。,156,荟萃医学,生物反馈像打字、打球一样，是一种学习过程。利用

9、生物反馈技术控制某一生理活动的过程是一个学习过程。病人必须了解生物反馈的原理、仪器的使用方法、视觉形式或听觉形式反馈信号的意义，必须坚持练习，探索学习成功的经验、失败的原因。用生物反馈技术治病过程中，病人(而不是医生)是治病的主体，病人自己对疾病治疗的快慢、疗效负责；医生起教师的作用，帮助的作用，强化病人动机的作用。,157,荟萃医学,例如，高血压患者从医生讲解示范知道：血压反馈仪发出的声音信号强，表示血压高；渐弱，表示在下降；消失，表示已达到预定的阈值。那么就可用放松、想象等方法探索降低血压的可能性，通过多次尝试学习，找到一种最适合自己的控制血压的方法。,158,荟萃医学,生物反馈疗法,15

10、9,荟萃医学,在实施生物反馈疗法前，必须向病人解释清楚治疗的目的和治疗方法，以消除对电子仪器的顾虑，即使求治者明白， 该治疗无任何危险。并说明此疗法主要依靠自我训练来控制体内机能，且主要靠按时练习，仪器监测与反馈只是初步帮助自我训练的手段，而不是治疗的全过程。要每天练习并持之以恒，才会有良好效果。,160,荟萃医学,二、作用原理,正常情况下，机体为了适应环境变化的要求，在大脑与各器官之间存在着一套反馈调节系统，这一系统保证了机体功能的正常。 生物反馈是基于控制论的自身调节系统理论。该理论指出系统的控制需要有一个反馈环的运作，这个反馈环所行使的重要功能就是不断的将系统的输出作为修正系统的输入信息

11、反馈给该系统，从而稳定系统的行为。,161,荟萃医学,生物反馈是基于控制论的自身调节系统理论。该理论指出系统的控制需要有一个反馈环的运作，这个反馈环所行使的重要功能就是不断的将系统的输出作为修正系统的输入信息反馈给该系统，从而稳定系统的行为。,162,荟萃医学,生物反馈环建立的两个必要条件： 1、要有将生物信息转换为声、光、图像等信号的电子仪器； 2、要有人的意识（意念）的参与。 两者构成完整的反馈环，学者认为正是因为有了人的意识的参与故此称为生物反馈。 同条件反射区别：强调需要发挥人的主观意识的作用，需要根据治疗要求而有意识的改变声、光等信号的强度。,163,荟萃医学,三、临床应用,（一）生

12、物反馈的种类 、肌电生物反馈（EMGBF） 目前临床应用最多，发展最早、最为成熟，应用最广泛的一种生物反馈疗法，肌电信息经放大、滤波、双向整流、积分，驱动声、光、电、数码显示器，积分电压与肌紧张成正比关系，观察肌紧张和松弛,164,荟萃医学,165,荟萃医学,肌电反馈仪骨骼肌的活动是由中枢神经系统复杂的冲动引起的。这种冲动从脑、脊髓通过运动神经通路最终达到肌肉纤维，出现相继的肌肉收缩，当神经冲动减少后便出现肌肉松弛。伴随肌肉活动产生的电活动称为肌电。肌电常常可以通过贴附在该部皮肤表面的电极测得。肌肉的紧张程度是与肌电的高低呈比例的，因此，肌电是肌肉收缩或松弛的一个直接的生理指标。,166,荟萃

13、医学,分类 A、正反馈的用于增强肌肉力量的治疗； B、负反馈的用于肌肉放松的治疗，这类在康复治疗中应用最为广泛。,167,荟萃医学,168,荟萃医学,应用 A、增力训练的肌电生物反馈 步态训练 周围神经损伤的训练 B、中枢性及痉挛的放松训练 C、一般性放松训练,169,荟萃医学,170,荟萃医学,171,荟萃医学,观察组 同时加用盆底生物反馈(电刺激、触发电刺激)及盆底 肌功能训练。盆底生物反馈：采用MyoTrac生物刺 激反馈仪，用特殊的专用电极插入患者直肠(男性)或 阴道(女性)内，抗干扰电极放置于髂前上棘，根据患者 盆底肌肉功能的评估，根据其有无收缩功能采用电刺 激及促发电刺激。盆底肌电

14、刺激，患者仰卧位，采用 1550Hz方波电流进行电刺激，电流强度以出现盆底 肌明显收缩且患者能够耐受为度(1080mA)， 15min，每日1次,172,荟萃医学,；盆底肌促发电刺激，嘱患者用力夹紧电极，记录其盆底肌肌电值设定阈值，治疗频率与盆 底肌电刺激一致，15min，每日1次。盆底肌功能训 练：患者仰卧位，嘱其吸气时收缩肛门，此时盆底肌向 上提起；在肛门收缩时，大腿部、腹部等盆底肌以外的 肌肉保持放松；保持收缩状态35s，放松间隔5 10s，每日2次，1015min。,173,荟萃医学,评定标准根据功能独立性量表(functionalin dependent measure，F1M)中直

15、肠控制评分评定直肠功能：7分，可完全自主排便；6分，排便时需要便盘、手指刺激或通便剂等药物；5分，需要监护、提示，可偶尔发生大便失禁(75的排便过程，可偶尔发生大便失禁(1次周)；,174,荟萃医学,3分，需要中等度接触性帮助，患者可处理5074的排便过程，可偶尔发生大便失禁(1次d)； 2分，尽管给予最大接触性帮助，但患者仍频繁发生大便失禁，患者可处理2549的排便过程； 1分，尽管给予最大接触性帮助，但患者仍频繁发生大便失禁，患者可处理25的排便过程。,175,荟萃医学,大便的控制主要通过3方面完成：肛门内括约 肌维持静息张力；肛门外括约肌对腹压突然增加的 反射性收缩；肛门外括约肌和盆底肌

16、的主动收缩。 SCI后，骶髓的副交感神经排便中枢与高级中枢的联 系中断，排便活动失去大脑皮质控制n。缺乏胃结肠 反射，结肠动力下降，以及躯体大范围肌力的衰减等相 互影响，使对排便的管理成为直接影响到患者生活质 量的难题，也是SCI患者重新调整进入家庭与社会的 主要困难,176,荟萃医学,。盆底生物反馈采用电刺激及促发电刺激训练可以帮助提高直肠敏感性，指导盆底肌正确收缩(而非腹肌和臀肌)，通过收缩训练，提高盆底肌收缩力量，提高盆底肌肌张力及耐疲劳性，盆底的肌肉筋膜和韧带是连接提肛肌至肛门的主要组织，对肛门发挥收缩作用，进行盆底肌肉锻炼可刺激提肛肌增强收缩力，有效控制排便。本文结果显示观察组给予盆底生物反馈及盆底肌功能训练1个月后，其肠道功能评分明显高于同期对照组，提示盆底生物反馈结合盆底肌功能训练可以改善神经源性肠道功能障碍，从而