静脉输液维护#行业专业

1、静 脉 输 液 维 护,干部6楼 朱院群,医疗处置重要步骤,最常用 最直接 有效的,临床治 疗手段,静脉 输液,静脉 治疗,90%-95%住院病人 技术：影响现病人的安全 影响医疗护理质量,今天的静脉治疗,静脉治疗的多元化 输液管理 营养支持 疼痛管理 抗生素治疗 家庭护理,今天的静脉输液现状,导管维护不规范,今天的静脉输液现状,接头使用不规范,今天的静脉输液现状,穿刺部位选择不规范,静脉输液现存问题,试图用外周穿刺来解决所有问题 重复的植入外周留置针 优先考虑末端血管 耗尽所有的可用的血管 在耗尽所有血管后，不得以选择中心静脉通路（PICC、PORT、CVC）,静脉输液常见并发症,肿胀,水泡

2、,外渗,出血,条索状静脉炎,溃烂,静脉输液并发症的相关因素,病人 -不可变因素 静脉状况 皮肤状况 疾病状况 免疫状况 已往输液史,并发症 - 可变因素 穿刺失败 静脉炎 渗出/组织坏死 堵塞,医护人员 -可变因素 知识 评估技巧 穿刺技术 产品应用,静脉输液护理的目标,成功穿刺,血管保护,安全留置,导管的种类,外周静脉导管 1头皮钢针 2套针管 3中等长度导管 中心静脉导管 1非隧道式中心静脉导管（CVC） 2外周穿刺中心静脉导管（PICC） 3隧道式中心静脉导管 4植入港（Port）,以导管尖端是否达到腔静脉为标准,导管的留置时间,PICC PORT,导管选择的原则,满足输液治疗的需要 穿

3、刺次数最少 留置时间最长 对病人损伤最小 管径最细的 长度最小 风险最小,INS标准： 在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、 输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要。,外周静脉输液导管-头皮针,采血 单剂量，小量一次或IVP静脉肾盂造影 建议留置时间仅2-4小时 非刺激药物或溶液 溶液处于等渗或接近等渗状态 溶液处于或接近正常PH范围 合作的病人,头皮针优缺点,可因活动刺破血管，造成液体外渗 易损伤血管内膜，造成静脉炎 活动受限，舒适度改变 重复穿刺率高，工作效率低 易发生针刺伤，造成职业伤害,廉价，易穿刺,临床护士都会使用,穿刺前与输液器连

4、接,静脉选择区域广泛,缺点,优点,套管针,间歇性、连续性或每日静脉输液的治疗 血液动力学监护 留置时间72-96小时 溶液处于或接近正常等渗状态 溶液处于或接近正常PH范围 刺激性药物：仅为间歇性推注 穿刺部位的考虑,普通套管针,安全型套管针,套针管的优缺点,1优点 经济 容易穿刺 可留置，不影响活动 许多产品规格可用 相对容易学习的穿刺技术 2缺点 留置时间相对短 对PH、渗透压、刺激性药物的限制 相对深静脉导管更容易脱出和渗漏 静脉炎发生率高 病人最终可能没有可以穿刺的血管,中等长度导管,间断，连续或每天的静脉注射途径 2-4周留置 等渗或近似等渗的液体小于600mOsm/L 在接近正常P

5、H值范围的液体大于5或小于9 需要特殊的培训,非隧道式中心静脉导管-CVC,定义：将导管经皮穿刺进入中心静脉， 主要经颈内、锁骨下、股静脉 将导管插入到腔静脉并保留。 长期、连续或者间歇的静脉输液给药 抗肿瘤药物、胃肠外营养 持续腐蚀性药物或已知刺激性药物 许多PH值小于5或者大于9的液体或药物 渗透压超过600mOsm/L的液体或药物 监测中心静脉压 留置时间14-30天 介入治疗通路 由专门的医生完成置管,CVC优缺点,气胸、血胸发生率高 出血部位压迫困难 皮肤穿刺点距静脉距离长,导管容易固定,颈部活动不受限感觉舒适,导管相关感染发生率低,大血管，流速高,缺点,优点,经外周穿刺的中心静脉导

6、管-PICC,间歇性、持续性或每日静脉输液治疗 留置时间长达1年 刺激性药物/溶液：持续或间歇滴注 需用极限的渗透性和酸碱度药物治疗 大于10%的葡萄糖溶液 静脉途径受限或不受限，要求限制前臂静脉穿刺,末端开放式（BD）,经外周穿刺的中心静脉导管-PICC,三向瓣膜式（巴德）,负压时，阀门向内打开，可抽血,正压时，阀门向外打开，可输液,平衡时，阀门关闭，避免了空气栓塞、血液反流或凝固的风险,PICC优缺点,优点 1可床边置管 2插管损伤较小 3延长留置时间 4可由注册护士置管 缺点 1价格较高 2外露导管体破损的可能性 3病人难以自己护理,PICC与CVC,PICC CVC 1 外周穿刺 1

7、颈内、锁骨下穿刺盲穿穿刺并发症危险 穿刺危险小 2 躯干部位留置 穿刺成功率高 感染率高（26%） 2 外周留置 短期留置 感染率低（2%） 3 危重症、大手术 留置时间长（数月至一年） 3 稳定状态静脉输液,PICC的发展,放置产品：第二代 增强型ClearVue 固定方式：胶带 思乐扣 置管技术：盲穿 超声导引+塞丁格技术 穿刺部位：肘窝下 上臂深静脉,植入式输液港（port）,Port 是一种人工血管，可完全植入体内，特别为需要长期及重复注输药物的病患设计，借助专用注射隔膜和导管，不仅可以做药物注射或连续性药物注输，甚至血液制品、营养物或其他液体亦可注入，也可做抽取血样。,PORT优缺点

8、,优点 感染率低 保留时间长 无外露部分破裂 身体外表完整 不限制活动 缺点 最昂贵的途径 需手术置管、需缝针 有胸部插管危险 有可能脱出逢针口,风险性,外周导管：针刺伤 中心静脉导管：导管相关性感染 中等长度导管:滑脱,穿刺部位的选择,穿刺部位的选择应包括以下方面的评估: 患者身体状况、年龄、诊断和并发症 置管部位血管的条件 穿刺部位周围的情况 静脉穿刺和置管史 输液治疗的类型、持续时间 患者的意愿,穿刺部位的选择 外周导管,应通常从上肢远端的血管开始（V）,应避开肢体关节、触诊疼痛区域（V）,成年人下肢静脉不应作为选择穿刺血管的常规部位（I,A/P）,应通常从非惯用手臂开始（V）,对于婴儿

9、避开手部或者手指；或者被用来允吸的拇指/手指（V）,应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢（V）,1,2,3,4,5,6,穿刺部位的选择-中心静脉导管,CVC置入首选锁骨下静脉，而不是颈静脉或股静脉 PICC置入的穿刺部位选择：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉 对于新生儿和儿童患者，其他可选择的部位还包括：颞静脉、头部的耳后静脉、下肢大隐静脉,应用A-C-L导管维护最佳实践标准 是减少输液相关并发症的解决方案,A-C-L导管维护最佳实践标准,A- Assess导管功能评估（抽回血） 导管穿刺期间 导管留置期间 C Clear 冲管 L Loc

10、k 封管,A- Assess导管功能评估,为什么抽回血？,什么时候抽回血？,抽回血时注意点？,判断导管功能是否健全 确认导管的通畅性 有无静脉炎等并发症发生,给予药物和输液之前,血液不回抽至肝素帽,推10ml生理盐水轻松， 回抽3ml血轻松。OK,A-C-L导管维护最佳实践标准,A- Assess导管功能评估 C- Clear 冲管：将导管内残留的药液和血液冲入血管 L Lock 封管,C- Clear 冲管,为什么冲管： 保持导管通畅 避免药物间反应 避免药物沉淀在导管内 何时冲管： 每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗导管； 每一次输液后，应该冲洗导管，以便将输入的药物从导

11、管腔内清除，防止不相容药物之间的接触。 每次输入血、血制品、TPN、脂肪乳、蛋白等高粘滞性药物后 采血后 治疗间歇期，每3-7天冲洗一次导管 在连续输液情况下，应每12h冲洗一次,C- Clear 冲管,冲 管 方 法,采用推一下停一下的冲洗方法，使等渗盐水在导管内形成小 旋涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留药液冲洗干净。,不间断的冲洗方法,脉冲式的冲洗方法,怎样冲管：,C- Clear 冲管,严禁使用10ML以下注射器小于10ml的注射器可产生较大的压力。如 遇导管阻塞可至导管破裂。 重力输注生理盐水或其他任何方式都不能代替冲管 如果经由导管抽血 、输血、输注其他粘滞性液体,必须先用上述方

12、式 冲洗导管后再接其他输液 在给予药物和溶液之前，如果遇到阻力和/或者不能抽出回血，不能 暴力冲洗导管 不能将PICC通路用于高压注射泵推注造影剂（CT、MRI),冲管注意事项,正确冲管冲管液与方法,冲洗液：生理盐水,套管针：成人 生理盐水510ml 儿童/限水盐：生理盐水35ml PICC： 生理盐水1520ml,冲封管方法：SASH 正压脉冲式,冲管：S-生理盐水 A-药物 方法：冲-停-冲-停 压力持续,A-C-L导管维护最佳实践标准,A- Assess导管功能评估 C- Clear 冲管 L- Lock 封管：输液完毕或在两次间断的输液之间，需用封管液封管，维持导管通畅。,A-C-L导

13、管维护最佳实践标准,封管方法 1. 推封管液至剩余0.5ml 2. 夹输液夹：一手持小夹 子一手快速将延长管（拿捏输液接头一端）推至输液夹底部 3. 保证管内正压,导管使用封管细节,A-C-L导管维护最佳实践标准,封管液的选择,外周导管：生理盐水 PICC，CVC：0-10u/ml肝素盐水，生理盐水 Port：100u/ml肝素盐水 当药物与生理盐水不相容时，应该先使用5%葡萄糖注射液冲管，然后再用生理盐水/肝素盐水封管。 对于术后患者使用肝素盐水封管液应谨慎，建议从第4天到第14天，每2-3天监测一次血小板计数及凝血酶原，监测肝素导致的血小板减少症的发生及出血倾向。,正确封管封管液的配置,5

14、0u/ml： 12500u肝素/支 2ml + 250ml生理盐水 100u/ml：12500u肝素/支 2支 + 250ml生理盐水 12500u肝素/支 0.8ml+ 100ml生理盐水 10u/ml： 100u/ml肝素液 抽取0.5ml+500ml生理盐水,A-C-L导管维护最佳实践标准,A-C-L时冲封管的金标准,评估：判断导管功能是否健全 冲洗：避免药物间的相互作用 保持导管功能健全 封管：正确的封管手法+适当的封 管溶液+ 最后的Lock=正 压、有效、安全的封管,接头消毒,常用消毒液 酒精 复合碘/酒精 擦拭时间 15秒 消毒技术 多方位用力摩擦,接头消毒,分隔膜无针输液接头降

15、低导管相关性感染风险 为患者提供安全的治疗,光滑的曲面设计，可快速彻底地清洗消毒,通透的可视性冲管更完全,接头消毒,在以下情况下，护士应更换无针接头 无针接头由于任何原因从原输液装 置上移除时 移除接头推注 从导管里抽取血液培养样本之前 无针接头中有血液或残留物 无针输液接头被污染的时候 更换血管通路装置时,？,接头消毒,缝隙无法消毒 干净，活塞周边 缝隙的细菌定植 然后致输液通路 污染,导管使用日常维护,无张力粘贴敷贴 穿刺点应正对敷料中央 敷料与接头与皮肤充分黏合 擦去胶布痕迹,除去旧敷贴,观察,消毒,粘贴敷料,PIV,红、肿、热、痛、外渗,直径8cm、待干,由上往下撕,导管使用日常维护,

16、导管U放置 末端高于针尖 胶布固定末端 注意： 更换敷料后注明 时间和操作者姓名,PIV,除去旧敷贴,观察,消毒,固定、粘贴敷料,CVC,红、肿、热、痛、外渗 外露导管的长度 注意导管有无滑出或回缩,去除胶布痕迹 直径20cm 、待干,由下往上撕,更换输液接头冲管,导管使用日常维护,导管U或C形放置 无张力粘贴敷贴 穿刺点应正对敷料中央 敷料与接头与皮肤充分黏合,导管s或C形放置 无张力粘贴敷贴 穿刺点应正对敷料中央 敷料与接头与皮肤充分黏合,除去旧敷贴,观察,消毒,固定、粘贴敷料,PICC,红、肿、热、痛、外渗 外露导管的长度 注意:导管有无滑出或回缩,去除胶布痕迹 直径20cm 、待干 避免损伤导管,由下往上撕 垫治疗巾,更换输液接头 冲管,消毒,消毒,导管使用日常维护,PICC,导管放置呈“C”状 第一根脱敏胶带固定导管末端 透明帖膜无张力粘贴 贴膜与皮肤和接头充分黏 第二根胶带交叉固定 第三根胶带加强固定 封管后无菌纱布包裹末端 日期注明：红笔置管日期 蓝笔更换日期，并签名 注意：切勿直接将胶带固定于导管上避 免撕除胶带时损伤导管,导管使用日常